医疗机构注销申请表
医疗机构注销申请书
人 员
意 见
签字： 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日
局 长
核 批
签字： 年 月 日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人：，
销毁日期: 年 月 日
备 注
批准文号：（）卫医销字（）第（）号
医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记
注 册 书
医疗机构名称： （章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人 签字：
（主要负责人）签字：
申请日期： 年 月 日
（一）主要事项登记
名 称
地 址
所有制形式
登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构送交许可证副本
公章情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发（2002）第117 号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”2”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科” 并于备注栏注明“颈椎病专科” 。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数” 应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数” 和“行政后勤人员数” 之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准）不按所学的专业划分。
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构执业许可证注销申请书
医疗机构执业许可证注销申请书尊敬的相关部门：嗨，您好呀！我来跟您唠唠关于我们医疗机构执业许可证注销这事儿。
您知道的，我们这个医疗机构在过去的日子里，就像一个小小的健康守护者一样，为周边的居民们努力地提供着医疗服务呢。
那时候啊，每天都充满了各种各样的故事。
医生们和护士们忙忙碌碌，就盼着能让每一个来看病的患者都能健健康康地离开。
可是呢，随着时间的推移，我们遇到了一些难以克服的情况。
比如说，资金方面的压力越来越大。
您想啊，医疗设备要更新，药品也要保证质量，这每一笔开销都像一座座小山一样压在我们身上。
而且啊，医护人员的招聘和留存也成了大问题，优秀的医护人员总是很抢手，我们有时候真的是心有余而力不足，很难提供更有吸引力的条件把他们留住。
还有哦，周围的医疗环境也发生了很大的变化。
新的大医院不断建立，他们有着更先进的设备和更庞大的医疗团队。
相比之下，我们的小医疗机构在竞争中就有点力不从心啦。
就像在一场长跑比赛中，我们发现自己越来越跟不上大部队的脚步了。
基于这些原因呢，我们不得不做出这个艰难的决定——注销医疗机构执业许可证。
这就像是和一位相伴多年的老友告别一样，心里真的是五味杂陈。
但是呢，我们也知道这是目前最理智的选择。
我们在注销之前呢，已经尽我们所能地处理好了一些相关的事情。
我们通知了现有的患者，把他们的病历资料都整理得妥妥当当的，方便他们之后如果有需要还能查询或者转院的时候使用。
而且我们也结清了医护人员的工资和相关的费用，不想给任何人留下麻烦。
我们也希望在注销的过程中，能得到您的理解和支持呢。
这个过程可能会有很多手续要办，我们会积极配合的。
就像我们当初努力开办这个医疗机构一样，现在我们也会认真对待注销这件事。
我们知道这可能会给一些习惯来我们这儿看病的居民带来不便，我们心里也很愧疚。
但是我们相信，在这个医疗资源越来越丰富的环境下，他们能找到更合适的地方去看病的。
最后啊，我们再次诚恳地希望您能批准我们的医疗机构执业许可证注销申请。
卫生室注销申请报告
尊敬的卫生健康行政部门：我单位名称为【卫生室名称】，统一社会信用代码为【统一社会信用代码】，法定代表人为【法定代表人姓名】，现因【具体原因】，特向贵部门提出注销申请。
现将有关情况报告如下：一、卫生室基本情况1. 卫生室名称：【卫生室名称】2. 统一社会信用代码：【统一社会信用代码】3. 法定代表人：【法定代表人姓名】4. 注册地址：【注册地址】5. 经营范围：【经营范围】6. 成立日期：【成立日期】7. 许可证号：【许可证号】二、注销原因【具体原因】，我单位决定注销卫生室。
现将具体原因说明如下：1. 经营不善：由于市场竞争激烈，医疗资源分配不均，我单位在经营过程中遇到了诸多困难，导致经济效益不佳。
2. 人员流失：近年来，我单位部分医护人员离职，导致医疗团队实力减弱，无法满足患者的需求。
3. 设备老化：我单位部分医疗设备已达到使用年限，维修成本较高，且新设备更新换代速度较快，继续经营面临较大压力。
4. 政策调整：随着国家对医疗行业的规范和调整，我单位在经营过程中需要承担更多的社会责任和合规成本，经营压力加大。
5. 个人原因：法定代表人【法定代表人姓名】因个人原因，无法继续经营卫生室。
三、注销程序1. 我单位已按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，对卫生室进行全面清算，包括但不限于财务、债权债务、人员安置等。
2. 我单位已将注销申请及相关材料报送至所在地卫生健康行政部门。
3. 我单位已通知相关患者及合作单位，妥善处理患者病历、药品、器械等物资。
4. 我单位已按照规定，将注销信息公示于卫生室所在地，接受社会监督。
四、承诺事项1. 我单位保证所提交的注销申请及相关材料真实、完整、有效。
2. 我单位将积极配合卫生健康行政部门进行注销工作，确保注销过程的顺利进行。
3. 我单位将妥善处理患者病历、药品、器械等物资，避免对患者造成不必要的损失。
4. 我单位将严格按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，履行注销手续。
医疗机构注销登记申请书
批
签字：
年 月曰
归档和公告情况
7证料况、资情件、档 文件归
日 月 年
-Байду номын сангаас
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S管 安g当
疗告况医公1销构 登注机刊
M毁况公销情
年日
月
注
备
年月日
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年月日（童）
提交文件、证件及送交公章
办Sm注钳
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*
医疗记
号？ ？
即可证
印模：
送件人签字：
收件人签字：
年 月曰
备注
受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
签字：年 月曰
审查
人员
意见
签字：年 月曰
主审人
意见
签字：年 月曰
主管领
导意见
签字：
年 月曰
附表11
医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称 （章）
登记号
（医疗机构代码）
法走代表人： （章）
（主要负责人）
年月日
山东省卫生健康委员会制
主要登记事项
医疗机构名称
地址市县号
所有制形式
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐号
医疗机构申请 注销登记理由
法定代表人（负责人）签字：
医疗机构注销申请书
医疗机构申请注销登记
注 册书
医疗机构名称：（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人签字：
（主要负责人）签字：
申请日期:
（一）主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号（原医疗机□构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
受
人
年
月
日
审
查
人
员
意
见
签字：
年
月
日
主审人
意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人：，
销毁日期：年月日
备注
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的 好评与关注）
医疗机构 申请注销 登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管
部门意见
年月日
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构 送交许可 证副本
公章情况
登记琶□□□□□□□□□□□□□□□□□□[
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
医疗机构注销申请书
年月日
上级主管
部门意见
年月日（二）提交文件、证件及级主管部门意见办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构 送交许可 证副本
公章情况
登记琶□□□□□□□□□□□□□□□□□□[
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受
人
意
理
员
见
签字：
年
月
日
审
查
人
员
意
见
签字：
年
月
日
主审人
意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人：，
销毁日期：年月日
备注
批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号
医疗机构申请注销登记
医疗机构名称： （章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人 签字：
（主要负责人）签字：
申请日期： 年 月 日
（一）主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号（原医疗机/□□码□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构 申请注销 登记理由
医疗机构注销申请表
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书 □
2、医疗机构申请注销登记申请书 □
3、医疗机构执业许可证
正本原件 □
备 注
医疗机构注销申请表
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称
地 址
所有制形式
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日4、疗机构执业许可证副本原件 □5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □
6、医疗机构公章 □
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构注销申请书
名称
地址
所有制形式
登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管
部门意见
年月日
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构送交许可证副本
公章情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
备注
WelcomLeabharlann ToDownload !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
上级主管部门意见二提交文件证件及上级主管部门意见办理注销登记提交文件证件医疗机构送交许可证副本公章情况登记号印模
批准文号：（）卫医销字（）第（）号
医疗机构申请注销登记
注册书
医疗机构名称：（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人签字：
（主要负责人）签字：
申请日期：年月日
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
签字：年月日
审查
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人：，
销毁日期:年月日
医疗机构注销申请书
医疗机构名称（章）
登 记 号匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期年 月日
批准文号字（）第 号
中华人民共和国卫生部制
办 提 理 交 注 文 销 件 登 证 记 件
证许 畐可
登记号：□口口 口□□□□□□□□□□□□□□
提交文件、证件及送交公章
受
理
受理通知书编号：
人
员
意
见
签字：
年
月
日
审
人
意
查
员
见
签字：
年
月
日
主审
人
■、、八 意
见
签字：
年
月
日
主管
领
导意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章销毁情况销毁 Nhomakorabea行人：、
销毁日期：年 月日
备注
本
公
印模：
送件人签字：
收件人签字：
年月
日
备注
主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登 记 号
登□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
开户银行
开户银行帐号
医疗机构 申请注销 登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月日
上级主管
部门签署
医院销户申请书
您好！
我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXX。
在此，我因个人原因，特向贵院提出销户申请，恳请予以审批。
首先，我要感谢贵院在我生病期间给予的精心治疗和关怀。
在我患病期间，贵院医护人员严谨的工作态度、高超的医疗技术和温馨的服务让我深感温暖。
然而，由于个人原因，我决定不再继续在贵院进行治疗，现将相关情况说明如下：
一、销户原因
1. 家庭原因：近期，我家庭发生了一些变故，导致我无法继续在贵院进行治疗。
2. 经济原因：由于病情较重，治疗费用较高，我目前的经济状况无法承担。
3. 就医地点调整：考虑到个人病情及治疗效果，我决定转至其他医院进行治疗。
二、销户手续
1. 我已将贵院的治疗费用结清，并签订了《出院结算确认书》。
2. 我将贵院的病历资料、检查报告等相关文件整理齐全，以便转至其他医院。
3. 我已向贵院医护人员表达了销户意愿，并得到了他们的理解和尊重。
三、请求事项
1. 请贵院财务科核实我的销户申请，并办理相关手续。
2. 请贵院将我的病历资料、检查报告等相关文件予以妥善保管，以便我在需要时查阅。
3. 请贵院在办理销户手续过程中，给予我充分的关心和帮助。
在此，我再次感谢贵院在我生病期间给予的关心和治疗。
希望贵院能够理解我的处境，并尽快办理销户手续。
如有需要，我将积极配合贵院的工作。
敬请审批！
申请人：XXX
身份证号码：XXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXX
申请时间：XXXX年XX月XX日。
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登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称
地 址
所有制形式
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、医疗机构执业许可证副本原件□
5、医疗机构诊疗科目核定表原件□
6、医疗机构公章□
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理、审查、核准注销登记
理 员 见
受 人 意
受理通知书编号：
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书□
2、医疗机构申请注销登记申请书□
3、医疗机构执业许可证
正本原件□
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日
备注