慢性病的社区管理_图文

社区卫生服务的定位与任务
定位
预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育
任务
常见病、多发病 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
公平性 可及性：价格、地理 可接受性：服务方式等 连续性 注重预防 多方参与
慢性病社区综合管理
慢性病社区综合管理
三个工作层面 患者--CASE管理
慢性病的特点
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。
WHO的慢性病防治策略
健康促进 以人群为基础的一、二、三级预防相结合 社区综合防治
提供满意的服务； 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制； 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗； 医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改
变和自我管理的能力； 相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，
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主要内容
慢病社区综合防治的目标 健康管理 疾病管理 慢性病的社区综合管理
全国四次高血压调查患病率比较
：为调查当 年全国估计患病率。
: 为年龄标 化患病率。
与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。
高血压知晓率、治疗率及控制率的变化
- 方式：门诊 、家庭 、电话 、集体
- 内容 ：解患者病情，评估治疗情况
非药物治疗
药物治疗
相关指标的检查和监测
健康教育和患者自我管理指导
- 分类管理：DM-常规管理和强化管理
-
高血压-一级、二级、三级管理
慢性病社区综合管理—患者管理
患者的转诊 - 原则：安全、有效、降低医疗费用 - 转诊条件：从PHC到医院
现代疾病管理---定义
现代的疾病管理是以人群为基础的； 为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果
和卫生服务利用负责； 不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病
严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的 干预措施。 每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医 生教育，以及对保健计划的依从为重点。
从医院到PHC
慢性病社区综合管理---患者管理
非药物治疗
- 对象：病人、高危人群
- 原则 ：是治疗的基础，应终身进行
个体化、具体化
多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟
饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划
慢性病社区综合管理---患者管理
药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - PHC：规范治疗、随访
慢性病社区综合管理---患者管理
患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效 - 支持：建立支持系统：PHC、医院、社区、家庭、病友
激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络
了解求询者背景
▲个人 ▲家庭 ▲社会
了解健康需求
▲就诊原因 ▲期望
健康问题分类
▲是否是健康问题 ▲是否是疾病 ▲是否是急症
提出保健方案建议
▲健康维护计划 ▲推荐控制危险因素适 宜方法 ▲提供支持和帮助
营养计划 运动计划
戒烟限酒计 划
健康生活方式行为指导工作流程
疾病管理---形成
传统保健模式特点 医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病
慢病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动， 降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡 率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规 范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症 生命质的发生，提高生命质量。
健康
科学基础
健康管理
疾病
疾病管理
健康管理---定义及目的
发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持 高危人群--管理与指导
发现、干预、随访 社区人群--健康促进
健康教育、健康促进
高血压、糖尿病社区综合管理的特点
技术指南—高wk.baidu.com压糖尿病上去综合防治方案 多学科保健团队参与—PHC、医院、CDC；临
床多学科 随访：分级、分类 医生和护士培训 患者、高危人群自我管理支持 信息系统—建档、随访、提醒、反馈
2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降 低两方面；
3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提 供了平台；
4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地 利用有限的资源。
健康管理---组成及基本过程
1、通过健康检查 → 2、进行健康危险因素综合评价→ 3、发现健康危险因素、亚健康者和患者 → 4、制定健康维护计划→ 5、进行健康生活方式行为指导 →健康状况改 善
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的发现和登记: - 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 - 筛查方法：费用、方便、效性；空腹血糖检查、OGTT
诊断和分型、分级 - DM：4种类型； - 高血压：
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的随访管理
- 原则：个体化、综合 、参与 、及时 、连续
定义 是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理 的过程。
目的 调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源
来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康
状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早
诊疗和早治疗。
健康管理---技术特点
1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理 为手段；
生活质量低；
疾病管理---定义
疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法 为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健 服务，如糖尿病。
是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并 发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体 化的保健服务。 发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局
收集--评估—计划---修正危险因素
收集信 息： 病史
生活方 式
体格测 量
实验室 检查
建数据库 、信息分 析：
危险因素 种类 时间 暴露强度
危险度评 估：
患主要 NCD危 险性大小 （定性 或定量）
制定、实 施健康维 护计划：
健康状况 清单
危险性评 估报告
健康维护 计划
实施效果监测与 评估
危险因素评价和健康维护计划工作流程图