慢性病的社区管理_图文
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《社区慢性病管理》课件
《社区慢性病管理》ppt课件
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
社区护理---慢性病护理课件
•社区护理概述•慢性病概述•社区慢性病护理的原则与方法•社区慢性病护理的实践案例目•社区慢性病护理的挑战与对策•总结与展望录社区护理的定义与特点010*******预防疾病社区护理不仅关注已患疾病的治疗和康复，更重视疾病的预防和控制。
通过开展健康教育、健康检查等活动，降低疾病发生的风险。
提高居民健康水平通过开展社区护理，可以及时发现和解决社区居民的健康问题，提高居民的健康水平。
促进家庭和睦社区护理以家庭为单位进行服务，通过关心和帮助家庭成员解决健康问题，增强家庭凝聚力和和睦关系。
社区护理的重要性起源发展社区护理的历史与发展类型症状慢性病患者需要面对许多挑战，包括长期治疗、管理病情、保持健康生活方式等。
同时，慢性病也可能导致经济压力和心理负担。
挑战影响预防为主，注重健康生活方式的养成01020304提倡健康饮食积极运动戒烟限酒保持良好的作息建立多学科团队定期评估调整护理计划促进团队协作综合施策，注重多学科团队的协同合作制定个性化的护理计划提供心理支持增强自我管理能力及时调整护理策略个性化施治，注重患者需求的满足及心理疏导详细描述加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低慢性并发症的发生风险。
总结词：全面、个体化、连续性、预防为重的护理服务提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测血糖等。
010203040506案例一：糖尿病患者的社区护理实践案例二：高血压患者的社区护理实践案例三通过多种方式提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测病情等。
加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低现状挑战对策030201人员配备不足及专业素质有待提高现状挑战对策社区卫生服务体系尚不完善，缺乏有效协调和衔接现状缺乏对慢性病的预防和控制意识，可能导致疾病的进一步恶化。
挑战对策社会对慢性病的认知和重视程度仍需加强总结：社区慢性病护理的重要性和必要性满足老年人口的需求01提高医疗资源的利用效率02促进家庭医生制度建设03展望：未来社区慢性病护理的发展趋势和前景智能化医疗技术的应用跨学科合作的加强。
社区护理---慢性病护理_ppt课件
定义
慢性病是指病程较长、病情迁延 不愈、病因复杂、需长期治疗和 管理的疾病。
分类
常见的慢性病包括高血压、糖尿 病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 、恶性肿瘤等。
慢性病的影响与危害
影响
慢性病对患者的生理、心理和社会功 能产生不良影响，降低生活质量。
危害
慢性病可能导致器官损害、残疾、死 亡等严重后果，给家庭和社会带来巨 大的经济和心理负担。
慢性病的预防与控制
预防
通过健康生活方式、合理饮食、适量运动、戒烟限酒等措施，降低慢性病的发 生风险。
控制
对于已经患上慢性病的患者，通过规范的治疗和管理，控制病情进展，减少并 发症的发生，提高生活质量。
பைடு நூலகம்
03
社区慢性病护理策略
建立健康档案与定期随访
建立健康档案
为社区慢性病患者建立健康档案，记录患者的病史、诊断、治疗、用药、生活习 惯等信息。
患者信息
患者为老年女性，患有糖 尿病多年，通过胰岛素治 疗和饮食控制，血糖控制 良好。
护理措施
定期监测血糖，指导患者 合理饮食，提供运动建议 ，预防并发症。
效果评估
经过一段时间的社区护理 ，患者血糖稳定，生活质 量提高。
案例三：老年痴呆症患者的社区护理实践
患者信息
患者为老年女性，患有老年痴呆 症，认知能力下降，生活自理能
智能化决策支持
02
通过人工智能技术，为医护人员提供智能化决策支持，提高护
理质量和效率。
智能化健康管理
03
借助移动应用、可穿戴设备等，为慢性病患者提供智能化健康
管理服务，实现自我管理和健康促进。
个性化护理方案制定与实施展望
个性化评估
针对慢性病患者的具体情况， 进行全面的个性化评估，包括 病情、生活习惯、心理状况等
社区慢性病管理
刘力生，高血压社区防治手册2006
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
社区慢性病患者的护理与管理PPT课件
慢性病死亡的50%为心血管疾病。 所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
社区慢性病病人的管理与护理
数字惊心
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
慢性病防治管理 ppt课件
慢性病往往呈现的共同特点：
病程长 预后差 死亡率高 致残率高
慢病的分类
根据国际疾病系统分类法（ICD－10）标准分类 • －精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 • －呼吸系统：慢支炎、肺气肿 • －循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 • －消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 • －内分泌• －恶性肿瘤：肺癌、肝癌等
预防慢性病，一项至关重要的投资
慢病流行状况
• 只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家
• 80%的慢性病死亡发生在低收入或中等收
入国家。
糖尿病发病率最高的前5个国家 2025－143.6million
10% 15%
9% 中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚 印度
40% 26%
Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9 1998
恶性肿瘤增加60％
精神分裂症增加29％
疾病风险与可持续发展
• 传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国 遭遇了“未富先病”的严重威胁 • 疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风 险的直接诱因 • 中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的 边缘 • 中国的贫困人口中，有1/4至1/3与疾病直接相 关 • 慢性病是致贫返贫的直接原因
• 高血压成为我国居民健康头号杀手
• 如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康 带来重要威协
高血压－我国居民健康的头号手
慢病已成为中国重要公共卫生问题
1996～2005，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加14.3％
糖尿病增加305％
高血压增加176％ 脑血管病增加106％ 损伤中毒增加77％ 冠心病增加63％
2002年中国居民营养与健康调查结果
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
社区慢性病PPT课件
第八章 社区慢性病患者的护 理与管理
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
社区慢性病综合管理PPT课件
成功案例三：冠心病管理
总结词
冠心病管理在社区的实施显著降低了患者的 心血管事件发生率，提高了患者的生活质量 。
详细描述
该社区针对冠心病患者建立了完善的健康档 案，实施了综合管理措施，包括药物治疗、 运动康复、心理支持等。通过定期监测和评 估，及时发现并处理患者的病情变化，有效 降低了患者的心血管事件发生率，提高了患 者的生存质量。同时，还开展了健康教育活
监督执行情况
提供个性化指导
根据患者的具体情况，提供个性化的 饮食、运动、药物等方面的指导。
监督患者执行管理计划的情况，及时 发现并解决存在的问题。
评估慢性病管理效果
设定评估指标
设定合理的评估指标，如血压、 血糖、血脂等生理指标，以及患 者的生活质量、自我管理能力等。
定期评估
定期对患者进行评估，了解管理效 果，及时调整管理计划。
为早期干预提供依据。
总结词
监测慢性病病情进展
详细描述
对已确诊的慢性病患者进行定期随访和监 测，了解病情进展情况，为制定个体化治 疗方案提供依据。
总结词
评估治疗效果与预后
详细描述
通过定期检查与筛查，评估治疗效果和预 后情况，及时调整治疗方案，提高治疗效 果。
危险因素干预与管理
总结词
控制慢性病危险因素
分析评估结果
对评估结果进行分析，总结经验教 训，不断完善慢性病管理工作。
03
社区慢性病预防与控制
健康教育与宣传
总结词
提高居民慢性病防控意识
01
总结词
促进健康行为养成
03
总结词
加强心理支持与辅导
05
02
详细描述
通过开展健康教育活动，向社区居民普及慢 性病防治知识，提高居民对慢性病的认识和 防控意识。
第十一章 社区常见慢性病健康管理技能
≥180 和/或 ≥140 和
舒张压/mmHg ＜80 80～89 ≥90 90～99
100～109 ≥110 ＜90
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
2.高血压患者的心血管风险分层 从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者做心血管风险评估并分层。 按血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患，将高血压患者分为低危、中危、 高危和很高危四个层次。 3.排除继发性高血压
五、原发性高血压患者健康管理技能
（三）高血压患者运动健康管理
实施运动干预应把握以下原则： 4.注意事项 ①运动的适宜时间，高血压患者清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最 好选择下午或傍晚进行锻炼； ②高血压患者应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏息一蹴而就的无氧运动，如短跑等； ③安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动； ④运动中注意防止发生运动外伤； ⑤有任何不适要停止活动并及时就医。
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
血压水平定义和分级（中国高血压防治指南，2010）
级别 正常血压 正常高值血压 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压/mmHg ＜120 和
120～139 和/或 ≥140 和/或
140～159 和/或 160～179 和/或
（四）高血压患者心理健康管理
小结
第二节
慢性阻塞性肺疾病健康管理技能
一、慢性阻塞性肺疾病的流行现状
据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，平均每年约有270万人死于 COPD。 2002—2004年我国慢阻肺患病率调查显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。 以此估计我国有4 300万慢阻肺患者，每年因为慢阻肺死亡人数超过100万，导致残疾人数超过500万。 我国慢阻肺的年住院费用高达24.5亿元人民币，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。 2015年中国居民营养与慢性疾病状况报告，中国40岁以上人群慢阻肺患病率高达9.9%。 世界卫生组织（WHO）预计，2020年中国防治慢阻肺需要的经济支出将成为国家疾病经济负担的第一位， 慢阻肺将成为全球死亡原因的第三位。
舒张压/mmHg ＜80 80～89 ≥90 90～99
100～109 ≥110 ＜90
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
2.高血压患者的心血管风险分层 从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者做心血管风险评估并分层。 按血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患，将高血压患者分为低危、中危、 高危和很高危四个层次。 3.排除继发性高血压
五、原发性高血压患者健康管理技能
（三）高血压患者运动健康管理
实施运动干预应把握以下原则： 4.注意事项 ①运动的适宜时间，高血压患者清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最 好选择下午或傍晚进行锻炼； ②高血压患者应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏息一蹴而就的无氧运动，如短跑等； ③安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动； ④运动中注意防止发生运动外伤； ⑤有任何不适要停止活动并及时就医。
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
血压水平定义和分级（中国高血压防治指南，2010）
级别 正常血压 正常高值血压 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压/mmHg ＜120 和
120～139 和/或 ≥140 和/或
140～159 和/或 160～179 和/或
（四）高血压患者心理健康管理
小结
第二节
慢性阻塞性肺疾病健康管理技能
一、慢性阻塞性肺疾病的流行现状
据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，平均每年约有270万人死于 COPD。 2002—2004年我国慢阻肺患病率调查显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。 以此估计我国有4 300万慢阻肺患者，每年因为慢阻肺死亡人数超过100万，导致残疾人数超过500万。 我国慢阻肺的年住院费用高达24.5亿元人民币，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。 2015年中国居民营养与慢性疾病状况报告，中国40岁以上人群慢阻肺患病率高达9.9%。 世界卫生组织（WHO）预计，2020年中国防治慢阻肺需要的经济支出将成为国家疾病经济负担的第一位， 慢阻肺将成为全球死亡原因的第三位。
社区慢性病病人的管理和医疗护理培训课件ppt
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
案例四：社区资源整合在慢性病管理中的应用
要点一
总结词
要点二
详细描述
社区资源整合
整合社区内各类资源，包括医疗资源、社会资源和家庭资 源等，为慢性病病人提供全方位的管理和服务，提高社区 整体健康水平。
案例五
总结词
跨学科协作与沟通
详细描述
组建跨学科团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询 师等，加强团队之间的协作与沟通，为慢性病病人提供 全面、专业的医疗服务。
慢性病是指病程较长、病情迁延 不愈、病因复杂且难以治愈的疾 病。
慢性病特点
病程长、病情复杂、需要长期治 疗和管理、易复发和并发症多。
社区慢性病病人管理的重要性
01
02
03
提高病人生活质量
通过有效的管理和护理， 减轻慢性病病人的症状和 痛苦，提高生活质量。
控制病情进展
及时发现和控制慢性病的 发展，降低并发症的发生 率。
未来展望
通过大数据、人工智能等技术的应 用，实现慢性病管理的精准化和个 性化，进一步提高社区慢性病病人 管理的效果和水平。
02
社区慢性病病人管理核心概念
慢性病预防与控制
总结词
预防和控制慢性病是社区管理的核心任务，通过健康教育和健康促进，提高居 民健康素养和自我保健能力。
详细描述
预防慢性病的发生，降低慢性病发病率，通过开展健康教育、健康促进和生活 方式干预，提高居民对慢性病防治的认识和自我保健能力，减少慢性病危险因 素。
果。
04
社区慢性病医疗护理培训
培训需求分析
社区慢性病现状
了解社区慢性病发病率、 患者分布及医疗需求，分 析现有医疗护理服务的不 足。
培训目标
案例四：社区资源整合在慢性病管理中的应用
要点一
总结词
要点二
详细描述
社区资源整合
整合社区内各类资源，包括医疗资源、社会资源和家庭资 源等，为慢性病病人提供全方位的管理和服务，提高社区 整体健康水平。
案例五
总结词
跨学科协作与沟通
详细描述
组建跨学科团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询 师等，加强团队之间的协作与沟通，为慢性病病人提供 全面、专业的医疗服务。
慢性病是指病程较长、病情迁延 不愈、病因复杂且难以治愈的疾 病。
慢性病特点
病程长、病情复杂、需要长期治 疗和管理、易复发和并发症多。
社区慢性病病人管理的重要性
01
02
03
提高病人生活质量
通过有效的管理和护理， 减轻慢性病病人的症状和 痛苦，提高生活质量。
控制病情进展
及时发现和控制慢性病的 发展，降低并发症的发生 率。
未来展望
通过大数据、人工智能等技术的应 用，实现慢性病管理的精准化和个 性化，进一步提高社区慢性病病人 管理的效果和水平。
02
社区慢性病病人管理核心概念
慢性病预防与控制
总结词
预防和控制慢性病是社区管理的核心任务，通过健康教育和健康促进，提高居 民健康素养和自我保健能力。
详细描述
预防慢性病的发生，降低慢性病发病率，通过开展健康教育、健康促进和生活 方式干预，提高居民对慢性病防治的认识和自我保健能力，减少慢性病危险因 素。
果。
04
社区慢性病医疗护理培训
培训需求分析
社区慢性病现状
了解社区慢性病发病率、 患者分布及医疗需求，分 析现有医疗护理服务的不 足。
培训目标
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从医院到PHC
慢性病社区综合管理---患者管理
非药物治疗
- 对象：病人、高危人群
- 原则 ：是治疗的基础，应终身进行
个体化、具体化
多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟
饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划
慢性话 、集体
- 内容 ：解患者病情，评估治疗情况
非药物治疗
药物治疗
相关指标的检查和监测
健康教育和患者自我管理指导
- 分类管理：DM-常规管理和强化管理
-
高血压-一级、二级、三级管理
慢性病社区综合管理—患者管理
患者的转诊 - 原则：安全、有效、降低医疗费用 - 转诊条件：从PHC到医院
社区卫生服务的定位与任务
定位
预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育
任务
常见病、多发病 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
公平性 可及性：价格、地理 可接受性：服务方式等 连续性 注重预防 多方参与
慢性病社区综合管理
慢性病社区综合管理
三个工作层面 患者--CASE管理
了解求询者背景
▲个人 ▲家庭 ▲社会
了解健康需求
▲就诊原因 ▲期望
健康问题分类
▲是否是健康问题 ▲是否是疾病 ▲是否是急症
提出保健方案建议
▲健康维护计划 ▲推荐控制危险因素适 宜方法 ▲提供支持和帮助
营养计划 运动计划
戒烟限酒计 划
健康生活方式行为指导工作流程
疾病管理---形成
传统保健模式特点 医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病
提供满意的服务； 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制； 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗； 医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改
变和自我管理的能力； 相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，
药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - PHC：规范治疗、随访
慢性病社区综合管理---患者管理
患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效 - 支持：建立支持系统：PHC、医院、社区、家庭、病友
激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络
生活质量低；
疾病管理---定义
疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法 为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健 服务，如糖尿病。
是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并 发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体 化的保健服务。 发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局
定义 是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理 的过程。
目的 调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源
来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康
状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早
诊疗和早治疗。
健康管理---技术特点
1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理 为手段；
发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持 高危人群--管理与指导
发现、干预、随访 社区人群--健康促进
健康教育、健康促进
高血压、糖尿病社区综合管理的特点
技术指南—高血压糖尿病上去综合防治方案 多学科保健团队参与—PHC、医院、CDC；临
床多学科 随访：分级、分类 医生和护士培训 患者、高危人群自我管理支持 信息系统—建档、随访、提醒、反馈
慢病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动， 降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡 率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规 范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症 生命质的发生，提高生命质量。
健康
科学基础
健康管理
疾病
疾病管理
健康管理---定义及目的
慢性病的特点
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。
WHO的慢性病防治策略
健康促进 以人群为基础的一、二、三级预防相结合 社区综合防治
收集--评估—计划---修正危险因素
收集信 息： 病史
生活方 式
体格测 量
实验室 检查
建数据库 、信息分 析：
危险因素 种类 时间 暴露强度
危险度评 估：
患主要 NCD危 险性大小 （定性 或定量）
制定、实 施健康维 护计划：
健康状况 清单
危险性评 估报告
健康维护 计划
实施效果监测与 评估
危险因素评价和健康维护计划工作流程图
慢性病的社区管理_图文.ppt
主要内容
慢病社区综合防治的目标 健康管理 疾病管理 慢性病的社区综合管理
全国四次高血压调查患病率比较
：为调查当 年全国估计患病率。
: 为年龄标 化患病率。
与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。
高血压知晓率、治疗率及控制率的变化
2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降 低两方面；
3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提 供了平台；
4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地 利用有限的资源。
健康管理---组成及基本过程
1、通过健康检查 → 2、进行健康危险因素综合评价→ 3、发现健康危险因素、亚健康者和患者 → 4、制定健康维护计划→ 5、进行健康生活方式行为指导 →健康状况改 善
现代疾病管理---定义
现代的疾病管理是以人群为基础的； 为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果
和卫生服务利用负责； 不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病
严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的 干预措施。 每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医 生教育，以及对保健计划的依从为重点。
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的发现和登记: - 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 - 筛查方法：费用、方便、效性；空腹血糖检查、OGTT
诊断和分型、分级 - DM：4种类型； - 高血压：
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的随访管理
- 原则：个体化、综合 、参与 、及时 、连续
慢性病社区综合管理---患者管理
非药物治疗
- 对象：病人、高危人群
- 原则 ：是治疗的基础，应终身进行
个体化、具体化
多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟
饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划
慢性话 、集体
- 内容 ：解患者病情，评估治疗情况
非药物治疗
药物治疗
相关指标的检查和监测
健康教育和患者自我管理指导
- 分类管理：DM-常规管理和强化管理
-
高血压-一级、二级、三级管理
慢性病社区综合管理—患者管理
患者的转诊 - 原则：安全、有效、降低医疗费用 - 转诊条件：从PHC到医院
社区卫生服务的定位与任务
定位
预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育
任务
常见病、多发病 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
公平性 可及性：价格、地理 可接受性：服务方式等 连续性 注重预防 多方参与
慢性病社区综合管理
慢性病社区综合管理
三个工作层面 患者--CASE管理
了解求询者背景
▲个人 ▲家庭 ▲社会
了解健康需求
▲就诊原因 ▲期望
健康问题分类
▲是否是健康问题 ▲是否是疾病 ▲是否是急症
提出保健方案建议
▲健康维护计划 ▲推荐控制危险因素适 宜方法 ▲提供支持和帮助
营养计划 运动计划
戒烟限酒计 划
健康生活方式行为指导工作流程
疾病管理---形成
传统保健模式特点 医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病
提供满意的服务； 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制； 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗； 医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改
变和自我管理的能力； 相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，
药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - PHC：规范治疗、随访
慢性病社区综合管理---患者管理
患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效 - 支持：建立支持系统：PHC、医院、社区、家庭、病友
激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络
生活质量低；
疾病管理---定义
疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法 为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健 服务，如糖尿病。
是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并 发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体 化的保健服务。 发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局
定义 是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理 的过程。
目的 调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源
来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康
状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早
诊疗和早治疗。
健康管理---技术特点
1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理 为手段；
发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持 高危人群--管理与指导
发现、干预、随访 社区人群--健康促进
健康教育、健康促进
高血压、糖尿病社区综合管理的特点
技术指南—高血压糖尿病上去综合防治方案 多学科保健团队参与—PHC、医院、CDC；临
床多学科 随访：分级、分类 医生和护士培训 患者、高危人群自我管理支持 信息系统—建档、随访、提醒、反馈
慢病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动， 降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡 率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规 范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症 生命质的发生，提高生命质量。
健康
科学基础
健康管理
疾病
疾病管理
健康管理---定义及目的
慢性病的特点
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。
WHO的慢性病防治策略
健康促进 以人群为基础的一、二、三级预防相结合 社区综合防治
收集--评估—计划---修正危险因素
收集信 息： 病史
生活方 式
体格测 量
实验室 检查
建数据库 、信息分 析：
危险因素 种类 时间 暴露强度
危险度评 估：
患主要 NCD危 险性大小 （定性 或定量）
制定、实 施健康维 护计划：
健康状况 清单
危险性评 估报告
健康维护 计划
实施效果监测与 评估
危险因素评价和健康维护计划工作流程图
慢性病的社区管理_图文.ppt
主要内容
慢病社区综合防治的目标 健康管理 疾病管理 慢性病的社区综合管理
全国四次高血压调查患病率比较
：为调查当 年全国估计患病率。
: 为年龄标 化患病率。
与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。
高血压知晓率、治疗率及控制率的变化
2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降 低两方面；
3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提 供了平台；
4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地 利用有限的资源。
健康管理---组成及基本过程
1、通过健康检查 → 2、进行健康危险因素综合评价→ 3、发现健康危险因素、亚健康者和患者 → 4、制定健康维护计划→ 5、进行健康生活方式行为指导 →健康状况改 善
现代疾病管理---定义
现代的疾病管理是以人群为基础的； 为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果
和卫生服务利用负责； 不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病
严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的 干预措施。 每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医 生教育，以及对保健计划的依从为重点。
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的发现和登记: - 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 - 筛查方法：费用、方便、效性；空腹血糖检查、OGTT
诊断和分型、分级 - DM：4种类型； - 高血压：
慢性病社区综合管理---患者管理
患者的随访管理
- 原则：个体化、综合 、参与 、及时 、连续