广东省病历书写规范
广东省病历书写与管理规范摘录
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
广东省病历书写规范
目录第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历书写内容及要求 (3)第三章住院病历 (5)第一节住院病历书写的内容和要求 (5)第二节各专科入院记录书写的要点 (13)1. 呼吸内科 (13)2. 消化内科 (14)3. 神经内科 (15)4. 心血管内科 (15)5. 血液内科 (16)6. 肾病科 (17)7. 代谢与内分泌科 (18)8. 急性中毒 (18)9. 感染性疾病科 (19)10. 外科 (20)11. 普通外科 (21)12. 神经外科 (22)13. 骨科 (23)14. 泌尿外科 (27)15. 心胸外科 (28)16. 乳腺外科 (29)17. 烧伤科 (30)18. 整形外科 (32)19. 血管外科 (33)20. 妇科 (34)21. 产科 (35)22. 儿科 (36)23. 新生儿科 (37)24. 耳鼻咽喉科 (38)25. 眼科 (40)26. 颌面外科 (41)27. 皮肤科 (44)28. 精神科 (45)29. 肿瘤科 (47)第三节病程记录及其它记录 (49)第四节医嘱和医嘱单 (56)第四章住院病案首页填写说明 (60)第二篇病案管理规范第一章病案管理组织基本要求 (66)第一节病案管理组织架构和职责 (66)第二节病案科(室)的设置 (68)第三节病案科(室)的技术和质量要求 (69)第二章病案管理细则 (70)第一节门诊病历的管理 (70)第二节住院病历的管理 (71)第三篇电子病历的基本内容和要求第一章总则 (78)第二章实施电子病历基本条件 (78)第三章电子病历系统建设要求 (79)第四章电子病历系统的基本功能 (80)第五章电子病历系统运行与维护 (82)第六章电子病历质量管理 (82)第七章电子病历管理 (83)第八章电子病历系统的接口要求 (84)第九章附则 (85)附录一表格式病历 (86)附录二另立页的病程记录 (141)附录三体温表 (147)附录四精神病委托治疗同意书 (148)附录五住院病历评分标准 (150)附录六门（急）诊病历质量评定标准 (153)。
病历书写规范(新版)
九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成； 2、出院情况应记录清楚，如出院症状、 体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流 或固定石膏等： 3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要 写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间 及注意事项如饮食、休息等要交待清楚； 4、要有主治医师或以上人员审核签名。
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辅助检查报告
• ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入 检查等） • ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） • ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等， 按日期顺排） • ⑷常规化验报告单（按日期顺排）
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医嘱书写要求
一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐； 一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂 量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数 条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行 写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一 及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连 接：
4、书写过程出现错字，应当用书写时 的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
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病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、 及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、 门（急）诊病历和需要复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药 4 名不能中英文混写。
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6、出现在病历上的各级医师职称要以医院 正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改 下级医务人员书写病历的责任。修改时一律 用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署 全名，并保持原记录清楚。可辨。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
最新-广东省病历书写规范1 精品
广东省病历书写规范篇一：《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
篇二：广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
广东省病历书写规范
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。
广东省病历书写与管理规范摘录
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
广东省病例书写规范
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查， 记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如 CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
B
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诊断
按规范书写诊加“？”符号，尽量避免用“待
查”、“待诊”
B
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医疗核心制度速记法
两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术 两 诊：首诊负责制度、会诊制度； 两 查：三级医师查房制度、查对制度； 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度； 一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书 写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、 手术分级管理制度。
9.留观转折出院带药一般不B 超过3天，病假证明一般不超过7天。
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急诊留观病历
急诊留观病历（参考）
一般资料（个人信息资料、护送者情况和联系电话等） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史：（包括起病时间、发生发展、重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程） 既往史： （以往健康状况、曾患过的重大疾病，与本次疾病有关的病史） 体格检查：（T. P. R. BP。按系统顺序，突出重点的记录阳性体征及有鉴别意义的 重要阴性体征。） 辅助检查结果： （实验室及其他辅助检查的重要阳性结果及有关的阴性结果。）
1.一般项目
2.病史采集
3.体格检查
4.辅助检查
5.诊断
6.处理
B
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一般项目
门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物 过敏史一栏，且注明时间并签名。
B
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病史采集
主诉 现病史 既往史
B
13
主诉
广东省病历书写规范
殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。
(六)专科情况： 应根据专科需要记录专科特殊情况。
(七)辅助检查： 是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。
二、住 院 病 历
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科 室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日 期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名 等。
(八)诊断： 如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对 待查病例应列出可能性最大的诊断。
(九)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师
二、住 院 病 历
再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后 再书写本次入院的现病史。 3、其它记录要求同入院记录。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
为了规范广东省的病历书写，提高病历的质量和可读性，本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。
规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息：•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写，以便医务人员快速了解患者的基本情况。
2. 病史采集在病史采集部分，应该包括以下内容：•现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征等。
•既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
•个人史：患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。
•家族史：患者家族中与当前病情有关的疾病史。
病史采集应该详尽、准确，对于有重要影响的细节应该着重记录。
3. 体格检查在体格检查部分，应该按照系统全面检查的原则进行记录。
具体记录的内容包括：•生命体征：记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。
•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查：记录相关的异常或正常情况。
•特殊检查：如神经系统检查、深部反射检查等，如有必要应做相应的记录。
体格检查的记录应该详细、准确，对于异常或重要的检查结果特别要注明。
4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案，包括：•初步诊断：在明确患者病情后，应提供初步的诊断结果。
•辅助检查和化验结果：应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。
•治疗方案：需明确治疗措施、药物、剂量等信息。
诊断和治疗部分的记录应该规范、完整，使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。
5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。
每一次的就诊都应该做相应的病程记录，包括：•主诉和病史回顾：记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。
•体格检查：记录当次就诊时的体格检查结果。
•医学诊断和治疗：记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。
广东省病历书写规范
交、接班记录 交班前完成和接班后24小时内完成（扣2分/次） 转出、转入记录 转出前完成和接班后24小时内完成 （无转出、转入记录为乙级病历） 阶 段 小 结 住院时间超过一个月及时记录（无为乙级病历） 死亡讨论记录 患者死亡一周内（无为乙级病历） 疑难、危重病人病情讨论记录 及时记录（未记录或及时记录扣3分）
三、主诉 要求：A、简洁明了，一般不超过20字。 B、完整：症状加部位加时间。 C、能导致第一诊断。 扣分：1.主诉有重要遗漏造成诊断错误 或影响治疗、抢救。（乙级病历） 2.主诉与现病史不符（扣3分） 3.描述有缺陷（扣1分） 4.以诊断代替主诉（扣1分）
四、现病史
要求： 其主要内容包括：起病诱因；发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般 情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾 病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、 概念明确。
未按规定时间书写病程记录每次扣2分
首次病程记录 应在8小时内完成（扣5分） 上级医师首次查房记录 应在患者入院48小时内完成（扣3分） 上级医师查房记录 病危患者每天、病重患者2天内、病情稳定 患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难 危重病人必须有主任或副主任医师以上人员 的查房记录。（规定时间内无上级医师查房 记录每次扣2分）。 抢救记录 及时完成，特殊情况6小时内补记（无为乙级病历）
交接班记录
内容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、交班注意事项或交班诊疗计划、医 师签名。（无交接班记录每次扣2分）
转科记录
内容包括入院日期、转出或转入日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、转科目的及注意事项或或转入诊疗 计划、医师签名。应有主治医师或以上 人员审核签名。 （无转科记录为乙级病历）
广东省病历书写规范简化版
XX省病历书写规X(简化版)第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。
药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
度量衡单位一律采用中华人民XX国法定计量单位，例如m(米)、、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。
广东省病例书写规范文档【共37张PPT】
未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 按主要诊断、次要诊断排列 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 病历中隐私泄露要付出法律代价
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病 理检查）、结果、有无报告单等。
参考格式
1、年、月、日、时、分 2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）
3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，
治疗效果。
4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。 5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。
医师签名：XXX
16项医疗核心制度
• 首诊负责制度 • 会诊制度 • 三级医师查房制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 危重病人抢救制度
首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝
“踢皮球”现象 适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
签名
全名；
字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
广东省标准病历书写格式
附件：广东省病历书写规范(2003年修订)目录第一章病历书写的基本要求 (38) 第二章门(急)诊病历 (39) 第三章住院志 (40) 第一节住院志书写的内容和要求 (40) 第二节各专科住院志书写的重点 (44) 呼吸内科 (44) 消化内科 (44) 神经内科 (45) 心血管内科 (45) 血液病科 (45) 肾内科 (46) 代谢与内分泌科 (46) 急性中毒 (46) 传染科 (47) 基本外科 (47) 腹部外科 (48) 神经外科 (48) 骨科 (49) 泌尿外科 (51) 心胸外科 (51) 妇科 (52) 产科 (52) 儿科 (53) 新生儿科 (53) 耳鼻咽喉科 (54) 眼科 (55) 口腔科 (56) 皮肤科 (57) 精神科 (58) 第四章病程记录及其它记录 (59) 第五章医嘱和医嘱单 (62) 第六章护理文书 (62) 第七章住院病案首页填写说明 (62)第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。
药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
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广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章病程记录及其它记录 (33)第五章医嘱和医嘱单 (38)第六章护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第三节人院患者评估单的内容与书写要求 (45)第七章住院病案首页填写说明 (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一表格式病历 (60)附录二护理的有关表格 (112)附录三住院病历评分标准 (117)附录四门诊病历评分标准 (121)附录五精神病委托治疗同意书 (122)附录六电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。
药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。
(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。
九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。
诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。
对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断’’或‘‘最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。
十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。
十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。
十六、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。
病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。
十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。
高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。
十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。
十九、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:30。
二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。
实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。
病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。
二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等。
第二章门(急)诊病历一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。
主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。
四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
急诊观察室的患者，应当书写病程记录。
五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。
2、内容：(1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。
(2)就诊科别：(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。
(5)体检：①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
③辅助检查结果。
(6)诊断：诊断或初步诊断。
(7)处理意见：①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
(8)签名：经治医师签全名。
(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。
(二)复诊病历记录内容及要求：1、日期：年、月、日。
急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
(三)急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求。
2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
(四)观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。
2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。
3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。
4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。
第三章住院志第一节住院志书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院病案首页书写要求及内容(见第七章)三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(一)入院记录的要求及内容：姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻状况：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J 顷序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。