扩张型心肌病—全心衰护理
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内科片区业务查房 扩张型心肌病—全心衰护理
心内科
Biblioteka Baidu
目录
一、病史汇报 二、辅助检查 三、医疗诊断 四、护理诊断 五、护理措施
六、动态病情评估 七、增加护理诊断及措施 八、目前情况 九、现存护理诊断
病史汇报
何绍西，男，68岁，住院号：710958。 因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天” 于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房 。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉 出现体温升高，最高达38℃。对“磺胺、青霉 素”过敏。
病史汇报
T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、 SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛 、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以 下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜 及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力 评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（ 体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量 约200-500ml。
5、健康宣教：
护理措施
（1）讲解疾病基本知识。
（2）介绍目前主要治疗及用药。
（3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作 用，并注意用药后的反应。
（4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。
护理措施
6、心理护理： 耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病 人树立战胜疾病的信心。
动态病情评估
11月18日 T37.8℃,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg
增加护理诊断及措施
1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。 护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物， 必要时静脉输入。
2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。 护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙 刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞 。观察大小便 的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。
目前病情主要情况
CK-MB 142u/L LDH 1453u/
主要医疗诊断
1、扩张型心肌病 全心衰 心功能3-4级 2、肺部感染 3、慢性肾功能不全 4、右肾囊肿
护理诊断
1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。 2、体液过多：与体循环淤血有关。 3、活动无耐力：与心排血量下降有关。 4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。 5、 舒适的改变：头痛与疾病有关。
肝功：ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L
辅助检查
日期 2011-11-17
检查项目 心电图
检查结果 1、窦性心动过速 2、左房负荷过重 3、完全性左束支传导阻滞 4、电轴显著左偏
2011-11-17 腹部B超 2011-11-18 心肌酶结果
（０１：３５）
右肾囊肿
AST 1211u/L CK 9665u/L
护理诊断
6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关； 7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识； 8、生活自理缺陷：与活动后不适有关； 9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。
护理措施
1、一般护理： （1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便； （2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护； （3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。
辅助检查
日期 检查项目
检查结果
2011-11-17 血常规 白细胞13.96×109/L、L0.87
2011-11-17 胸 片
心脏增大
2011-11-17
生化
肾功能：尿素16.52mmol/L,肌肝 :119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶 ： AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB：113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L
主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。 舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，24h 尿量2000ml。遵医嘱予以罗通定 30mg口服后症状 缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L 、CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/L。
动态病情评估
11月21日
T36.7℃，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。 主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸 痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h尿 量2000ml。
主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv治疗。 半小时后症状好转。12小时尿量2400ml。心肌酶结果回 示：AST1090u/L CK7309u/L 、CK-MB 115u/L、LDH 1478u/L 、 HBDH473u/l 凝血功能结果回示：凝血酶原 时间18.5秒。
动态病情评估
11月20日 T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg.
（4）服药到口。
护理措施
2、病情监测： （1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意
有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。 （2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。 （3）观察咳嗽咳痰情况。 （4）观察药物作用及副作用。
护理措施
3、基础护理： (1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。 (2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱
生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下 肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。 舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消 失，心功能级2-3级，24小时尿量900-1200ml。 夜间可入睡4-6h, 对疾病的基本知识已掌握如 （要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅 等）。但仍然担心疾病恢复。
动态病情评估
11月22日
T36.2℃,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg 。 主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、 心悸。辅查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l 。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；总蛋白：54g/L 白蛋白
32.4g/L; 肾功能: 尿酸：480u/L。
口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗 头、修剪指甲、剃胡须等。 (3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位 休息。
护理措施
4、饮食及排泄护理：
（1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、 高维生素、易消化的食物，少量多餐。
（2）保持大便通畅，勿用力排便。 （3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。
心内科
Biblioteka Baidu
目录
一、病史汇报 二、辅助检查 三、医疗诊断 四、护理诊断 五、护理措施
六、动态病情评估 七、增加护理诊断及措施 八、目前情况 九、现存护理诊断
病史汇报
何绍西，男，68岁，住院号：710958。 因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天” 于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房 。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉 出现体温升高，最高达38℃。对“磺胺、青霉 素”过敏。
病史汇报
T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、 SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛 、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以 下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜 及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力 评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（ 体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量 约200-500ml。
5、健康宣教：
护理措施
（1）讲解疾病基本知识。
（2）介绍目前主要治疗及用药。
（3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作 用，并注意用药后的反应。
（4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。
护理措施
6、心理护理： 耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病 人树立战胜疾病的信心。
动态病情评估
11月18日 T37.8℃,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg
增加护理诊断及措施
1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。 护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物， 必要时静脉输入。
2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。 护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙 刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞 。观察大小便 的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。
目前病情主要情况
CK-MB 142u/L LDH 1453u/
主要医疗诊断
1、扩张型心肌病 全心衰 心功能3-4级 2、肺部感染 3、慢性肾功能不全 4、右肾囊肿
护理诊断
1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。 2、体液过多：与体循环淤血有关。 3、活动无耐力：与心排血量下降有关。 4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。 5、 舒适的改变：头痛与疾病有关。
肝功：ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L
辅助检查
日期 2011-11-17
检查项目 心电图
检查结果 1、窦性心动过速 2、左房负荷过重 3、完全性左束支传导阻滞 4、电轴显著左偏
2011-11-17 腹部B超 2011-11-18 心肌酶结果
（０１：３５）
右肾囊肿
AST 1211u/L CK 9665u/L
护理诊断
6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关； 7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识； 8、生活自理缺陷：与活动后不适有关； 9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。
护理措施
1、一般护理： （1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便； （2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护； （3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。
辅助检查
日期 检查项目
检查结果
2011-11-17 血常规 白细胞13.96×109/L、L0.87
2011-11-17 胸 片
心脏增大
2011-11-17
生化
肾功能：尿素16.52mmol/L,肌肝 :119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶 ： AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB：113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L
主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。 舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，24h 尿量2000ml。遵医嘱予以罗通定 30mg口服后症状 缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L 、CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/L。
动态病情评估
11月21日
T36.7℃，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。 主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸 痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h尿 量2000ml。
主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv治疗。 半小时后症状好转。12小时尿量2400ml。心肌酶结果回 示：AST1090u/L CK7309u/L 、CK-MB 115u/L、LDH 1478u/L 、 HBDH473u/l 凝血功能结果回示：凝血酶原 时间18.5秒。
动态病情评估
11月20日 T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg.
（4）服药到口。
护理措施
2、病情监测： （1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意
有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。 （2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。 （3）观察咳嗽咳痰情况。 （4）观察药物作用及副作用。
护理措施
3、基础护理： (1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。 (2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱
生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下 肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。 舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消 失，心功能级2-3级，24小时尿量900-1200ml。 夜间可入睡4-6h, 对疾病的基本知识已掌握如 （要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅 等）。但仍然担心疾病恢复。
动态病情评估
11月22日
T36.2℃,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg 。 主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、 心悸。辅查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l 。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；总蛋白：54g/L 白蛋白
32.4g/L; 肾功能: 尿酸：480u/L。
口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗 头、修剪指甲、剃胡须等。 (3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位 休息。
护理措施
4、饮食及排泄护理：
（1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、 高维生素、易消化的食物，少量多餐。
（2）保持大便通畅，勿用力排便。 （3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。