传染病病人个案调查表(1)
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
疟疾个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
疟疾个案调查表
（市CDC地防所提供）
编号：
一、一般情况
姓名性别年龄职业
联系电话户籍所在地省县现住详细地址
二、发病、诊断情况
发病日期：年月日发病地点：
初诊日期：月日初诊医疗单位：（包括私人诊所和村卫生室）就诊经过（就诊的时间、医疗单位、给予的处理）：
确诊前花费的医疗费用（元）采血镜检疟原虫日期：年月日确诊单位：
诊断结果：①间日疟原虫②恶性疟原虫③混合感染
诊断方法：①采血镜检疟原虫②快速诊断法③其他
病例诊断类型：①临床诊断病例
②确诊病例（血片镜检疟原虫阳性或快速诊断法疟疾抗XX性）
本次发病：①初发②复发
既往疟疾病史：①无②有（年月日，在何处发病）当时的治疗情况：①无②有（年月日，在何处给药）
三、感染途径调查
1．发病前10-30天内外出史：①无②有（月日到，住天）住地防蚊措施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
2．来（回）甬日期：年月日
3．病家防蚊设施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
4．病家成员一个月内发热史：①无②有
5．患者15日内输血史：①无②有
6．本次发病的感染分类：①当地原发②输入继发③外地输入④外出感染四、本次治疗情况
抗疟药试治：①无②有试治方法
住院治疗：①无②有；正规治疗：①无②有方法
五、疫点处置情况
1、杀虫剂名称：滞留喷洒范围：m2
2、周围人群预防服药人预防服药者姓名：
六、病例随访情况
随访日期：年月日，随访方式：①入户②患者上门③电话
随访结果：（症状、复查及处理情况）
七、调查处理小结：（传染途径、病例类型分析）
调查者：调查日期：年月日。
不明原因发热传染病性疾病个案调查表
不明原因发热传染病性疾病个案调查表编号：一、基本情况姓名：性别：1.男 2.女年龄：岁月户主姓名：职业：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业g.商业服务h.医务人员i.工人j.民工k.农民l.牧民m.渔(船)民n.干部职员o.离退人员p.家务待业q.其他r.不详如是医务人员，类别：1)医生2)护士3)护工4)其他科室：家庭地址：工作单位：联系电话：户口所在地：发病地点：发病时间：年月日初诊时间：年月日首诊医院名称：首诊医生：初步诊断：三、流行病学调查1.发病前2个月内健康情况：A.正常 B.患病 C.异常表现：2.发病前两周内有无外出史：有□无□如有，到何处：外出或返回时间：年月日至年月日乘座交通工具：飞机：航班座号火车：车次车箱座号汽车：运输公司车牌号座号3.发病前两周内有无与类似病人接触：有□无□如有：(1)接触地点：a.家 b.工作单位 c.医院 d.其他：(2)最早接触时间：年月日(3)发病前2周以来病例的接触者登记表备注：*（与本患者接触情况）方式：a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：*（与本患者接触情况）地点：a.家b.工作单位c.医院d.(4)接触频率：a.经常 b.有时 c.偶而(5)接触类似病例时：a.有戴口罩 B.未戴口罩；接触病例后：c.有洗手d无洗手(6)其他（如为医护人员，请记录接触时具体情况）：（7）去院方式：步行坐车车辆类型：公汽的士麻木农用车车辆颜色：车牌号：司机姓名：倍行人员：人。
4、病后接触者情况：根据“发病后接触者登记表”详细登记5.其他生活习惯：嗜好：a.烟 b.酒 c.茶 d.其它：饭前便后洗手习惯：a.无 b.有6、患者环境卫生状况1)住宅情况类型：a.居民楼b.合住院落c.独立房屋d.集体宿舍家庭人均居住面积：平方米发病前2周内开窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开发病前2周内如使用空调，小时/天2)住宅周围卫生基本印象：a.好 b.一般 c.差农贸镇场：a.无 b.有如果有，则距离为米。
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女□年龄(岁)：□□职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话工作单位：户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村发病时间：年月日□□□□□□□□发病地点：省市县(区)初诊时间：年月日□□□□□□□□初诊单位：初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□入院时间：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)咳嗽⑴有⑵无□上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□胸闷⑴有⑵无□呼吸困难⑴有⑵无□腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm3胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
白喉个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
白喉个案调查表（市CDC免疫所提供）一、一般情况：1、编号□□□□□□□姓名2、性别（1）男（2）女□3、出生日期年月日□□□□/□□/□□年龄岁月龄□□/□□户口地址现住址工作单位或就读幼儿园、学校电话家长姓名（儿童和学生病例填写）家庭电话二、就诊及报告情况（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后）1、第1次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断2、报告时间年月日□□□□/□□/□□3、本次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断4、报告时间年月日□□□□/□□/□□5、是否住院：（1）是（2）否□医院名称住院科室病例号住院日期年月日出院日期年月日6、病例转归（1）治愈（2）死亡（死亡日期年月日）□7、接到疫情报告时间年月日□□□□/□□/□□8、调查时间年月日□□□□/□□/□□调查人三、临床表现：1、主诉：2、现病史：3、阳性体征：4、实验室检查（1）血白细胞数量及分类采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（2）咽拭子涂片镜检采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（3）咽拭子菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（4）白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（5）其它采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果5、临床诊断：6、主要治疗方法：7、出院小结：8、主管医生四、疾病预防控制机构实验室检查1、白喉IgG抗体：急性期血采样时间年月日结果恢复期血采样时间年月日结果2、咽拭子白喉杆菌培养：采样时间年月日结果。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
传染病病人个案调查表
2.发病地点：家中（） 单位（）其他（）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（） 否（）不知道（）
3.1若自行服药，则服药种类：
4.请填写以下就诊情况：
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
第3次
四、病例的临床表现
1. 首发症状（描述）:
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位（具体到科室）：
1.1联系方式：（1）电话：
1.2发现时间：年月日时分
2.首次报告单位：报告人：
2.1接到报告单位：
2.2报告方式：电话（）网络直报（） 其它（）
2.3报告时间：年月日时分
2.4报告疾病名称：
3.首次报告时，是否进行网络直报：是（）否（）
五、密切接触者情况
姓名
性别
与患者关系
联系电话
六、实验室检查
1.血常规：
检查结果：WBC:X109/L;N%;L%
2.X线检查：
检查结果：
3.病原学和血清学检查
标本类型
采集时间
检测结果
七、转归与最终诊断情况
是否转诊
是（）ห้องสมุดไป่ตู้（）如是继续填写以下内容
1.转诊日期：
月日
2.转诊单位
转诊医生及联系电话
转诊单位用药情况：
稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访
接诊单位
接诊科室
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（）排除（）
水痘病例个案调查表
附表1：水痘病例个案调查表江苏省（市、区）乡（镇、街道）_______村（居委会）传染病报告编码：______________第一部分病例基本情况1.1您的姓名：与孩子的关系: ☑父母□其他：家长联系方式：1.2您孩子的姓名：孩子的性别：☑男□女您孩子的民族：☑汉□其他,请具体描述孩子的生日：年月日，现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道1.3病例分类：□疑似病例☑临床诊断病例□实验室诊断病例1.4 病例就诊医院：□省级□市级☑县级□乡级□村级□未就诊1.5 病例职业：□幼托儿童□散居儿童☑小学生□中学生□教师□医生□其他1.6 病例报告单位：病例报告日期：年月日第二部分发病情况2.1发病日期：年月日2.2 初诊医疗机构：初诊日期： 2018 年月 10 日2.3 诊断医疗机构：诊断日期：2018 年月 10 日2.4病例转归：□痊愈☑好转□未好转□恶化□死亡，如果死亡，死亡日期：年月日第三部分既往疫苗接种情况3.1 水痘疫苗免疫史：□无□有□不详3.2 免疫史来源：□接种证□接种卡□信息系统□家长回忆3.3如接种过a.水痘疫苗接种剂次: □1剂□≥2剂□不详b.首剂次接种时间： _________年______月_______日，c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日第四部分流行病学史4.1 报告日期：2018 年月 10 日4.2 调查日期：2018 年月 11 日4.3 既往发病史：麻疹：年月日□无风疹：年月日□无其他非麻疹、风疹疾病：，年月日4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：☑是□否□不详如是，所在集体单位具体名称：4.5发病前21天内是否去过医院: □是☑否□不详若是，医院名称，间隔_________天4.6 接触者有无相同症状：□有□无4.7 发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触☑有□无如有接触，接触方式□同住□陪护□同校☑同班级□其他4.8家庭内有无同样的病人□有☑无□不详4.9如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况他：4.11隔离开始时间2018 年 05月 11日；隔离结束时间：年月日；4.12与患者密切接触者的人数：人，根据密切接触者的情况，填写下表与患者关系接触方式接触时间医学观察结果姓名性别年龄过水痘水痘疫苗母子日常日常父子日常日常祖孙日常日常兄妹日常日常第五部分临床资料5.1 是否发热：□是，℃☑否5.2 出疹日期 __2018_年___05___月____9__日5.3 临床表现1.出疹程度：□轻度（＜50个散在皮疹）☑中度（50-500个皮疹）□重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）2.疱疹☑有□无□不清楚3头痛□有☑无□不清楚4咽痛☑有□无□不清楚5瘙痒☑有□无□不清楚6恶心□有☑无□不清楚7呕吐□有☑无□不清楚8腹痛□有☑无□不清楚9肺炎□有☑无□不清楚10脑炎□有☑无□不清楚11其他并发症：______________________________________5.4. 您的孩子出疹部位有哪些？☑脸部☑头部☑☑下肢☑胸腹部☑背☑口腔内□手掌□足底☑颈部□其他：5.5 结痂日期：年月日第六部分标本采集情况6.1是否采集标本：□是☑否6.2标本名称：□皮肤病变刮片□疱疹液□血清6.3采集时间：__________年______月______日第七部分实验室检测7.1 血常规：白细胞计数____3.5 _淋巴细胞_____45_％__7.2水痘特异性IgM/IgG抗体检测结果：□阳性□阴性□待定水痘特异性IgG抗体4倍增高：□是□否病人病原学本采集：□是，采集日期：年月日□否7.3 病毒分离：□阳性□阴性□待定7.4 病毒核酸检测：□阳性□阴性□待定调查者单位：调查者：调查时间：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
酒店感染现患率个案调查表
酒店感染现患率个案调查表
一、调查目的
此调查表旨在了解酒店感染现患率的个案情况，并提供必要的数据支持以便于采取相应的预防和管理措施。
二、调查方法
采用问卷调查的方式，对酒店现有客人和员工进行调查，获取相关的感染现患率信息。
三、调查内容
1. 酒店基本信息
- 酒店名称：
- 酒店地址：
- 酒店类型（星级酒店、经济型酒店等）：
- 酒店开业时间：
2. 调查对象
- 客人（住宿时长、居住地、出行方式等）：
- 员工（部门、工作岗位等）：
3. 感染现患情况
- 当前感染现患数量：
- 累计感染现患数量：
- 感染现患类型（如流感、肠道疾病等）：
- 最近一次感染现患发生的日期：
四、调查结果分析
通过对调查结果的分析，总结出酒店感染现患率的个案情况，揭示感染现患发生的原因和规律。
五、预防和管理措施建议
在分析的基础上，提出针对酒店感染现患率的个案情况的预防和管理措施建议，以降低感染风险。
六、结论
总结调查结果和建议，为酒店管理者提供参考，并帮助酒店更好地管理和预防感染现患情况。
七、备注
在进行调查时，应注意保护被调查者的隐私权，确保调查过程的准确性和公正性。
麻疹风疹个案调查表
麻疹/风疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1。
1 传染病报告卡卡片编号：1.2 患者姓名*：（患儿家长姓名：）1。
3 身份证号：1.4 性别＊：1。
5 出生日期*：年月日a.如出生日期不详,实足年龄＊：年龄单位：1。
6 患者工作单位：联系电话：1.7 病人现住址属于*外籍1。
8 家庭现住址(详填)*：省地（市) 县（区）乡(镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.9 患者职业*：民(船）民1.10 病例分类＊：1.11 发病日期＊：20 年月日1.12 诊断日期*：20 年月日时1。
13 死亡日期：20 年月日1。
14 疾病名称：法定传染病：1.15 填卡医生：1.16 报告单位：1。
171。
18 备注：二、流行病学调查信息2。
1 报告日期＊：20 年月日2.2 调查日期*:20 年月日2.3籍户籍地址选择：省地（市）县（区）乡(镇、街道）2。
47天—21天天—3月月2。
5是否在集体单位(如学校、幼儿园、工厂等如是，所在集体单位具体名称:2.6 发热＊：如是，发热日期*：20 年月日2。
7 出疹＊：如是，出疹日期*:20 年月日2.8 其他临床症状*：咳嗽卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等结膜炎麻疹粘膜斑(柯氏斑）淋巴节肿大关节疼痛/关节炎2。
9 含麻疹成分疫苗接种剂次＊剂剂2剂如接种过,a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.10含风疹成分疫苗接种剂次*：剂剂2剂如接种过,a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b。
最后一剂接种时间：_________年______月_______日2。
11发病前7—21天是否去过医院＊若是，医院名称2.12发病前7—21天是否接触其他发热出疹性病人*：2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系＊若是，实验室诊断病例为______2。
肠道传染病流行病学个案调查表
肠道传染病流行病学个案调查表
一、基本情况：
患者姓名家长姓名性别
出生日期职业(工作单位)
住址
发病时间发病地点
就诊时间就诊医院
初诊确诊
报告时间报告单位病人转归
二、接触史：
发病前天与同样病人接触过，病人姓名，与患者关系该病人发病地点发病前饮食情况：品名，来自何地进食时间月日时，进食数量，有
人同吃，同样病人数，此次发病日期月日时。
三、即往史：
以前有、无患此病，最后一次患病日期月日时
四、主要症状：
发热天，食欲不振、失眠、畏寒、头痛、腹胀、便秘、表情淡漠、神志迟钝、耳鸣、昏睡、谵妄、玫瑰疹，腹泻有、无，每天次腹痛有、无，腹痛部位：腹泻有、无，最多次，粪便性状：粘液脓血便、暗红色果酱样、含粘液及血液，量多、少，里急后重有、
无，腐败腥臭味有、无。
脾有、无肿大，肝有、无肿大；
体温：正常、37.2-38℃、38.1-39℃、39.1-40℃、40℃以上五、实验室检查：
血象：WBC 中性单核
粪便检查：采样时间结果
肥达氏反应：第一病周：“O”抗体“H”抗体
第二病周：“O”抗体“H”抗体
第三病周：“O”抗体“H”抗体
第四病周：“O”抗体“H”抗体
六、诊断依据：
实验室诊断：(1)粪便 (2)血清 (3)粪便+血清
临床诊断：(1)典型体征
(2)症状
调查单位调查人调查时间。
丙类传染病流行病学个案调查(严选优质)
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7如果接种过，最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：口4.10病人隔离（1）是（2）否口4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果 5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
医院感染病例个案调查表模版
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。
病例ID：。
性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊断及部位：。
病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。
可能的感染原因：。
原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。
日常护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械：。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查常规：。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。
清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-------- 月日。
调查者签名：。
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄（岁）患病:是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?（吃过者在下列的食品中打“√”，未吃过者，打“×”)食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3。
在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4。
在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√"来表示)一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人,女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人，女人7。
2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7。
4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多?哪些单位少或没有?)7。
5 周围临近地区(或单位）有无类似疫情8.该地区(或单位）过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1. 一般情况1。
1暴发地点1。
2 宴请者(或户主）姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1.5设宴地点：露天、室内（餐馆） 1。
6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市(县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1。
8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数,临床确诊人数，死亡人数1。
9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2。
食谱调查2。
1第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2。
2第二天：就餐人数,桌数，早餐食谱,中餐食谱，晚餐食谱2.3第三天:就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱3。
丙肝个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
丙肝个案调查表（根据2004年XX省CDC出版《流行病学调查表备览》）国标码□□□□□□ 病例编码□□□□1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女□1.5患者年龄（岁）：□□1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他□1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他□1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上□1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶□结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚□1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级□1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无□1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做□1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测□1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无□2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□2.1.2手术（1）有（2）无□2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.3受血史（1）有（2）无□2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.4献血史（1）有（2）无□2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□2.1.5静脉输液（1）有（2）无□医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.6针灸治疗（1）有（2）无□2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无□2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.8预防接种（1）有（2）无□2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.9拔牙（1）有（2）无□2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚□与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他□2.2.2共用牙刷（l）有（2）无□2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无□2.2.4共用剃刀（1）有（2）无□2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无□2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无□2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无□2.3.2文眉（1）有（2）无□2. 3.3文身（1）有（2）无□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
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四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 Байду номын сангаас气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、密切接触者情况
姓名
性别
与患者关系
联系电话
三、 病例的发病与就诊经过
1.发病日期：年月日
2.发病地点：家中（ ）单位（ ）其他（ ）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（ ）否（ ）不知道（ ）
3.1若自行服药，则服药种类:
4.请填写以下就诊情况:
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转 归
第1次
第2次
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间:年月日时分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.患者姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别：男（ ）女（ ）
3.出生日期：年月日(如出生日期不详，则实足年龄：)
4.住址：乡(街道)村(栋)组(单元)号
5.学习或工作单位：
6.联系电话:
7.职业：
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话:
1.2发现时间:年月日时分
2.首次报告单位:报告人：
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: 电话（ ）网络直报（ ）其它（ ）
2.3报告时间:年月日时分
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报:是（ ）否（ ）
调查单位：调查人：
六、实验室检查
1.血常规：
检查结果:WBC: ×109/L；N %；L %
2.Ｘ线检查：
检查结果:
3.病原学和血清学检查:
标本类型
采集时间
采集时间
检测结果
七、 转归与最终诊断情况
是否转诊 是（ ） 否（ ） 如是继续填写以下内容
1.转诊日期：月日
2.转诊单位转诊医生及联系电话
转诊单位用药情况：
接诊单位接诊科室
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（ ）疑似病例（ ）临床诊断病例（ ）排除（ ）
4.诊断单位:
5.转归:好转（ ）、痊愈（ ）、加重（ ）、死亡（ ）
5.1若死亡，死亡日期:月日死亡原因:
八、病人随访
随访日期
病例情况记录
随访
方式
调查人签名
治疗方式
病情进展
注1、随访次数：一个最长潜伏期内每日访问一次2、治疗方式：隔离治疗、居家观察3、病情进展：稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访