《中医方剂学》学习笔记：寒下之大承气汤

《中医方剂学》学习笔记：寒下之大承气汤寒下主要适用于里热积滞实证，这是适用病证。

大承气汤大承气汤用芒硝，枳实大黄浓朴饶。

救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。

组成：大黄四两（酒洗），芒硝三合，浓朴八两，枳实五枚。

大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治无形血药；浓朴治大满，枳实治痞，二味治有形气药。

热毒传入阳明胃府，痞、满、燥、实、坚全见，杂证、三焦实热，并须以此下之。

胃为水谷之海，土为万物之母。

四旁有病，皆能传入胃府，则不复传他经矣。

陶节庵曰∶伤寒热邪传里，须看热气浅深用药，大承气最紧，小承气次之。

这是这类治法的一个重点，一类方。

大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。

它主治证候的病机分析，历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。

具体来说，热实互结在胃肠是阳明腑实证。

从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。

因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。

虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。

胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。

经常我们用的胃有广义、狭义等三种类型，用法。

有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。

有的时候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。

有的时候这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。

有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。

一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。

《内经》说：“有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。

这个胃气是指的生机活力，包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。

那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。

所以我们像《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。

有时候一词多义了。

胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。

所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。

它作为病机分析，证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。

所谓的痞是自觉症，满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。

所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”。

“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。

病人主诉讲出来。

满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。

比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。

由于初次读到方剂，学到方剂的同学有的时候一会痞一会满，弄不清了。

这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。

有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。

反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。

燥指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。

黄燥、焦黑都是指津伤的程度。

热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。

痞满燥实的实，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有力是佐证。

佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。

所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。

这个是热实互结于胃肠这个主治。

热结旁流证，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。

当然这是指的它没有伤津耗气，没有到邪实正虚这种程度了。

热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的，太阳到阳明。

如果胃肠没有燥屎，那是以阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。

那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄，随着燥屎形成，那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。

这个时候，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。

所以说热结旁流证是很重的，到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。

至于下利清水，这个是表面现象。

用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。

热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。

所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。

以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。

热厥证，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。

因为我们说脾胃升降，是人体升降的中枢。

脾主四肢，清阳实四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。

治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。

第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。

痉病，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。

发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展过程中常见的。

大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。

过去是遇到肠梗阻就要动手术，现在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。

像热厥痉病发狂这一类，热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。

看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。

中医学有它的一个优势，在这个方面。

所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。

这个方从功用来看，它是属于泻下热结中间的峻下方。

峻下也就是说，泻下力量较强。

从方解来说，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症，刚好一个药对一症。

简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。

正好这四个药针对这方面。

当然它是协同了。

简单进行理解就这样了。

大黄苦寒通降的，实热互结主要靠它荡涤泻下。

芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。

厚朴，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。

枳实，也是行气药，行气消痞。

它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。

用法方面，这个方很讲究。

大黄后下的，芒硝溶服，厚朴、枳实是先熬的。

因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下，像《伤寒来苏集》总结：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。

”气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个？是芒硝。

因为它煮都不煮，仅跟着是大黄，最后还是厚朴、枳实。

这种服法，它还是跟兵法上的一样，打仗一样。

主要是要攻下实热互结，还有燥屎。

所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结，把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。

那推荡下来以后，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样的。

这虽然是四个药，不多，发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。

这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。

先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。

在运用里边，辨证要点作为大承气汤，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。

用它，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。

用这个方中病即止，通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。

你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下，或者缓下一类的，而且要照顾正气。

泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。

这是这个方的一个运用。

从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。

小承气汤也是《伤寒论》的方。

小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强。

益以羌活名三化（汤，）中风闭实可消详。

组成：大黄四两，浓朴二两（姜炒），枳实三枚（麸炒）。

热在上焦则满，在中焦则硬，胃有燥粪则谵语，不用芒硝者，恐伤下焦真阴也。

用承气治二便，加羌活治风，中风体实者可偶用。

然涉虚者多，不可轻投。

它（的）主治证候，我们根据大承气汤主证来对比。

大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。

小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机这是有的，痞满这是有的，当然也不是很重。

所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。

如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。

痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的，作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。

热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。

所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。

这里也就是异病同治在主治方面的体现。

小承气汤和大承气汤比较，大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。

后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方，经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。

调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方调胃承气硝黄草，甘缓微和将胃保。

不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。

组成：大黄（酒浸）、芒硝各一两，甘草（炙）五钱。

用甘草甘以缓之，微和胃气，勿令大泄下。

不用浓朴、枳实，恐伤上焦氤氲之气也。