左主干病变心电图分析
医学专题实用急诊心电图的识别与处置
严重心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)的急诊处理
--恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)，非缺血性心肌病 （扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等
➢ 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心 室扑动或/和心室颤动，等
➢ 病因治疗 ➢ 缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因 ➢ 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
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第三十二页，共四十九页。
严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --长QT综合征和尖端扭转型室速
临床特征：
–心电图QT间期延长(yáncháng)（QTc>0.45） –多型性室性心动过速 –心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS
第十一页，共四十九页。
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药 以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到 持续性或永久性房颤心室率控制的目标：
➢ 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/ 分；
➢ 动态(dòngtài)心电图：平均心室率≤90次/分；
--窄QRS心动过速
➢ 尽量明确诊断
--12导心电图
--临床资料
--刺激迷走操作
➢ 可能的类型(lèixíng) --异位性房速
--多源性房速
--室上速
➢ 按室上性心律失常治疗
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
类似左主干损伤心电图表现的急性胸痛患者的临床特征分析
类似左主干损伤心电图表现的急性胸痛患者的临床特征分析田克钧;钟玉婷;钟一鸣;王小萍;周爱琴【摘要】目的总结和探讨类似左主干损伤心电图表现的急性胸痛患者的临床特点、鉴别诊断.方法总结我科近3年诊治的98例急性胸痛入院患者的临床资料,该类患者均具有典型左主干损伤心电图表现,并均经主、肺动脉、冠状动脉CTA或冠脉、主、肺动脉造影检查确诊,研究不同疾病胸痛的临床特征及鉴别诊断方法.结果急性主动脉综合征患者平均发病年龄56岁,胸痛更加严重、常伴有背痛,既往无类似胸痛发作病史,缺乏典型缺血性胸痛心电图及心肌损伤坏死标志物的动态改变,急性冠脉综合征患者具有更多的心血管急性危险因素(≥2),发病年龄平均74岁,既往多有类似发作病史,具有典型缺血性胸痛心电图及心肌损伤坏死标志物水平的动态改变,急性肺动脉栓塞患者以低血压及呼吸困难为主要表现,具有更多肺动脉栓塞危险因素,心电图及心肌损伤坏死标志物缺乏典型动态改变.结论急性胸痛患者如出现类似左主干损伤的心电图表现时,需要考虑到急性主动脉综合征、急性肺动脉栓塞及急性冠脉综合征等高危胸痛可能.患者心血管疾病危险因素、劳力性缺血性胸痛病史、心电图及心肌酶的动态改变有助于尽快明确诊断及尽早采取正确的治疗策略.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2017(052)010【总页数】4页(P958-960,965)【关键词】胸痛;急性主动脉综合征;急性冠脉综合征;肺动脉栓塞;心电图【作者】田克钧;钟玉婷;钟一鸣;王小萍;周爱琴【作者单位】赣南医学院第一附属医院,心内一科,赣州341000;赣南医学院第一附属医院,麻醉科,赣州341000;赣南医学院第一附属医院,心内一科,赣州341000;赣南医学院第一附属医院,心内一科,赣州341000;赣南医学院第一附属医院,心内一科,赣州341000【正文语种】中文【中图分类】R541.4急性胸痛是常见的临床症状，涉及多个器官和系统，病情严重轻重不一，我国胸痛规范化评估与诊断中国专家共识（2014）指出[1]，急性胸痛患者中，急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS)、急性主动脉综合征 (acute aortic syndrome，AAS)、急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism，PE)是极高危胸痛，时刻危及患者生命。
左主干病变心电图再认识
88% 23%
98% 92%
*Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead. J Am Coll Cardiol 2001;38:1348. **Kurisu S,Inane I,Kawagoe T，et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion．Heart,2004,90:1059-1060． **M.J.Daly,J.A.Adgey and M.T.Harbinson.Improved detection of acut myocardial infarction in patients with chest pain and significant left main stem coronary stenosis .QJ Med 2012;105:127-135
C.RCA:STⅡ、Ⅲ、aVF↑ 0.2mv，STV3-5↑0.1 mv，STⅠ、aVL↓0.1~ 0.2 mv。
右图：急性心包炎，STaVR↓，aVR导联PR段抬高。
左主干病变闭塞心电图解释（一）
STaVR↑：右心室流出道和室间隔基底部，心右上部， 部分LAD近段闭塞亦可出现； STV1 ↑、STaVR↑及或STV6 ≥ STV1↑：V1-右间隔及旁，双重血供（S1、CB），LCX 闭塞-后侧壁缺血，抵消V1-3前壁缺血电活动。
Fiol 报道的7例患者心电图特点
左主干病变心电图再认识-V1
左主干病变心电图再认识-V1正文内容：左主干病变心电图再认识左主干病变是一种危及生命的严重心脏疾病，其病变程度越严重，心肌损伤程度也就越大，对临床预后的影响也越大。
因此，对左主干病变的心电图进行正确的辨识和判断，对于及时做出正确的诊断和治疗具有重要的意义。
一、左主干病变概述：左主干是冠状动脉的重要分支之一，分布在心脏的前壁，其血液供应范围广泛，在冠状动脉疾病中，左主干病变是最危险的一种。
二、左主干病变心电图表现：1. ST段抬高：在V1~V4导联中，ST段抬高至少2.5mm，在V5~V6和I和aVL导联中，ST段抬高至少1.5mm。
ST段抬高持续时间不短于30分钟，且相关的T波电压增高。
2. 心电图胸导联Q波出现：除了V1导联上出现Q波以外，还会出现V2~V4导联上的Q波，且Q波深度大于0.04秒。
在V1导联上的Q波深度大于0.03秒。
3. T波倒置：在II、III、aVF导联上的T波倒置，以及V1~V6、I和aVL导联的T波高度明显降低。
三、左主干病变心电图鉴别诊断：1. 并列导联显示左心室高电压时：在II、III和aVF导联上出现左心室高电压时，有时候也会伴有ST段和T波的改变，但是其程度较轻，没有左主干病变所出现的程度严重。
2. 病态窦房结综合征：病态窦房结综合征通常是ST段或者T波的变化，但是总的程度较轻，而且有时候也会出现心肌缺血的表现。
区分左主干病变需要结合临床情况进行综合考虑。
3. 非心源性ST段抬高：在STEMI的鉴别诊断中，常常会出现非心源性ST段抬高的情况，这种情况通常只在一两个导联上出现，而且ST段抬高一般比较轻微，需要结合临床表现进行判断。
四、结语：左主干病变心电图的正确解读需要考虑多种因素，需要结合病史和体格检查结果，同时还需要注意其他因素对心电图的影响，以免造成误诊。
对于出现ST段抬高较明显、Q波深度较大以及T波降低的病人，尤其是存在冠脉疾病危险因素的病人，应该尽早行进一步的检查，以排除左主干病变的可能性。
左主干病变ACS心电图的识
所以，左主干病变的识别主要是与左前降支病 变引起的前壁心肌梗死鉴别
.
诊断的要点
1. 怎样从急性前壁心肌梗死病人中 筛选出左主干闭塞的病人
2. 找左回旋支病变的证据
I. 心房梗死 II. 正后壁心肌梗死 III. 合并下壁心肌梗死
.
男性，22岁， 反复发作胸痛、 室颤5小时，再 发半小时。记 录心电图后2小 时死亡
二、左主干病变识别
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心电图特点㈠
1. 左主干供血的范围（左室）
I. 前壁、前间壁） II. 侧壁（高侧壁、前侧壁） III. 正后壁 IV. 下壁 V. 左心房
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㈠左主干病变致急性心 肌梗死的心电图识别
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1. 左主干包括：
I. 左前降支 引起前壁心肌梗死，容易诊断
II. 回旋支 引起侧壁、后壁、下壁心肌梗死和（左） 心房梗死
段抬高 4. 合并心房梗死 5. 合并室内阻滞 6. 合并心源性休克、心力衰竭
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㈡左主干病变致心肌缺 血的心电图识别
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左主干病变引起心肌缺血 的心电图表现
1. V4～V6 导联ST 段压低(≥2mm) 2. I、aVL导联ST段压低 3. 下壁导联ST 段压低中，II 导联压低
最明显 4. aVR 导联ST 段抬高>V1 导联ST 段
2. 左主干严重病变是病人心源性猝死的 原因之一
3. 早期识别左主干病变对于病人能否成 功救治具有重要意义
4. 心电图是识别左主干病变的最简单和 重要的方法
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Tel: 010-59971026, Email:hc721@
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心电图
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女性，77岁，发作性胸痛1周加重2小时入院。 高血压史5年，吸烟40年。心肌标志物TnI↑
特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理
QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小， 极性扭转，呈“纺锤形”
原因:
严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
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“纺锤” & “麦浪”
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Tdp发作
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治疗—药物诱导的QT间期延长
停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果
起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？
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四、左主干病变心电图特点
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左主干病变心电图特点
1）广泛导联的ST段压低
左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为I、Ⅱ、V4-V6导联ST段压低。由于V4-V6代表 前侧壁，I导联代表高侧壁，Ⅱ导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。 一些研究显示，ST段压低的导联数≥6时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛ST段压 低的导联中，常常以V4-6导联的ST段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时V4-6导联的 压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义。
似右束支;
ST 段呈凹面向上型抬高: 常见于胸导 及下壁, 抬高的幅度胸导高于肢体导联
, 但很少大于5mm; T 波高耸;
QRS波群起始部缓慢, 下降支快速或有 切迹、顿挫, QRS 波群振幅增高, 时限
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缩短;
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左主干病变心电图特点
左主干病变心电图分析
检 出率（ １ ， 息时心电图对 于判定左主干病变更具参考价值 。 ３％） 比静
动过速 。１例左主 干 ＋三支病 变患 者 中右冠 脉 １０ 闭塞 ， ０％ 静
息及 胸痛 发作 时心 电图除表 现为 Ｓ Ａ Ｒ抬 高及广泛 导联 Ｓ ＴＶ Ｔ 段 压低 （ 、Ｉ Ａ Ｌ Ｖ Ｉ ｌ、 Ｖ 、 一Ｖ ） 的典 型左 主干心 电图表 现外 ， Ⅲ、
Ａ Ｆ导联静息心 电图为 ｒ ， 痛发作 时心 电 图表 现 为暂 时 Ｖ ｓ型 胸
・
９ ・ ２
２１ ０ ２年 ２月第 ３ ９卷 第 ３期
Ｃ ｉｅｅＪ ｕ ｎ ｌ ｆ ｒｃ ｃｌ ｄｃｎ ｅ ．０ ２， ｏ．９Ｎ ｈｎ ｓ ｏ ｒａ ａｔ ａ ｏ Ｐ ｉ Ｍｅ ｉｉｅＦ ｂ ２ １ Ｖ １３ ，
左 主 干病 变 心 电 图分 析
王辉 李 东旺 张振 洪
分析 左主干病 变冠状动脉粥样硬化性心脏病（ 简称 冠心病 ） 患者的心 电图改变。方法 选择
性Ｑ Ｒ型。
３ 讨 论
我院住院的患者。其 中 ２ ６例为不稳定型心绞痛 ， ６例为急性心 肌梗死（ ｓ 段 抬高型 ） 非 Ｔ 。经 冠状动脉造 影证实 ３ ２例均存 在 左主干狭窄病变。其 中男 ２ ， ９例 ， ３例 女 年龄 ４ ７ ５— ７岁 ， 平均 （６± ） 。均 除外导致心 电图 ｓ — ５ ７岁 ＴＴ改变 的其他疾病 。 １２ 方 法 ： 比分析静 息及 心绞 痛发作 时 １ ． 对 ２导联 心 电图表
动态心电图记录到心室颤动自行终止的左主干病变1例
2020392患者女性，65岁。
因“活动后出现剑突下疼痛1月余，加重1d ”于2019年8月9日入院。
患者自诉呈持续性绞痛，范围约手掌大小，一般约10min 可自行缓解，无放射痛，无明显气喘、呼吸困难，无大汗、乏力，无黑矇、晕厥。
入院当日为门诊行动态心电图检查，佩戴仪器过程中发现多导联ST 段明显下斜型压低伴T 波倒置，遂建议收治入院。
否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等其他慢性病史。
入院后体检：体温36.5℃，脉搏64次/min ，呼吸18次/min ，血压114/68mmHg 。
心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
肝、脾未触及，双下肢无水肿。
入院前一天门诊超声心动图示：主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（中度），左心室舒张功能异常，左心室收缩功能正常。
入院当晚查肌酸激酶同工酶（CK-MB ）5.6ng/ml ，N 末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP ）713.7pg/ml ，入院次日查肌钙蛋白I （cTnI ）0.65ng/ml 。
入院当晚患者因与家属发生剧烈争吵，情绪激动后突发意识丧失，1min 后自行恢复清醒。
次日动态心电图回放患者意识丧失前可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V 2～V 6ST 段下斜型压低和T 波倒置，aVR ST 段抬高0.2mV ，T 波直立，V 1ST 段亦抬高，但aVR ST 段抬高＞V 1（图1）；患者意识丧失时心电图可见RonT 型室性期前收缩诱发尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动持续1min 后转为室性逸搏心律，之后恢复为窦性心律（图2、3）。
8月13日（入院第5天）行冠状动脉造影示左主干开口70%狭窄，左前降支近段80%狭窄，旋支正常，右冠状动脉轻度斑块，近段临界病变。
于病变处植入2枚支架，复查造影残余狭窄＜10%，术后给予抗凝等治疗。
8月14日复查cTnI ＜0.10ng/ml ，NT-proBNP 57.60pg/ml ，CK-MB 0.97ng/ml 。
STEMI心电图的诊断(ST段抬高性心肌梗死的诊断)
3、下壁心梗
• 下壁心梗: II、 III、 aVF导联ST段抬高。
• RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗。
• 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。
闭塞易发生AVB、LBBB。
R
L
I
III F II
下壁心梗时如何估计IRA
• ST III>ST II • 伴右室心梗 • aVL ST段压低
巨R波型
巨R波综合征在动物试验中
较常见，临床不多见，但不 容忽视。巨R波ST抬高为一 过性，见于较大冠脉急性闭 塞（痉挛），引起大面积严 重急性缺血损伤并急性损伤 阻滞。
02 冠状动脉相关解剖
冠状动脉解剖
• 冠状动脉分左右两个大支： • 一、右冠（红色） • 二、左冠
开始为左主干（黄色），左主干分出前 降支（绿色）和回旋支（棕色）。
RCA中段闭塞
男性，42岁。 STIII＞STII
急性心肌梗死罪犯血管
急性心肌梗死相关血管(IRA)： • 常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回
旋支闭塞的判断最困难。
• 心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支 循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。
男性，66岁。ST II、III、 AVF压低，ST AVR不抬高， STV2-4抬高，T V2-4高尖。
LAD S1、D1以近闭塞 CRBBB、 I、AVL抬高
男性，75岁。STI、AVL、 V2-6抬高，ST II、III、 AVF压低，RBBB
左前降支闭塞（近段） S1以远闭塞 AVL抬高、AVR不抬
• 利用心电图来
，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估
什么是冠状动脉左主干狭窄心电图的“6+2”现象
（图1：左主干闭塞的12导联心电图特征。心电图显示：Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联和 Ｖ4～Ｖ6导联ＳＴ段压低＞0.1mV，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联）
（图2：左主干再灌注前后的冠脉造影图示）
（图3：“6+2现象”的心电图表现）
急性完全性左主干闭塞时也常发生心脏传导功能障碍，典
型表现是右束支阻滞，伴或不伴ST段抬高。除此，已有研 究表明，aVR导联ST段抬高的振幅大于或等于Ｖ1导联对 鉴别左主干与左前降支病变的敏感度为81％，特异度80％， 准确度81％。 还有研究显示，aVR导联ST段抬高＞0.5ｍＶ和QRS波时 限延长＞90ms时可预测非ST段抬高型急性冠脉综合征患 者的左主干病变。当aVR导联ST段抬高＞0.5ｍＶ时，从 0.5ｍＶ增加至1.5ｍＶ，其特异度从65％增加到98％，而 敏感度从77％下降至14％。 临床上，左主干闭塞发生率虽然很低，但患者的预后差及 死亡率高，因而对于左主干闭塞的急性冠脉综合征患者， 及时早期诊断十分重要。因此，临床医生要掌握左主干病 变的心电图表现特征，达到正确识别12导联心电图的典型 “6＋2现象”，以作出快速诊断，挽救更多患者的生命。
1、发生特点
左主干管腔直径狭窄≥50％时才定义为左主 干狭窄，一般预后不佳，除非给予血管再 通治疗，但单纯孤立的左主干病变极少见。 绝大多数左主干闭塞是由动脉粥样硬化基 础上再加血栓形成引起的，极少情况是由 先天性异常、冠脉血管造影时医源性因素、 主动脉根部夹层、经皮瓣膜替换术后感染 性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引 起的。约50％的左主干闭塞患者伴有三支 病变。
2、心电图特征：
左主干急性闭塞病变常常表现为非ST段抬高型急性冠 脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄，其心电图特征 是广泛导联的SＴ段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置；包括 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联及Ｖ2～Ｖ6导联，其中Ｖ4～ Ｖ6导联改变最明显，而Ｖ1和ａＶＲ导联ST段抬高， 而且ａＶＲ导联的ST段抬高振幅大于Ｖ1导联。心电 图学专家把这种心电图表现称为“6+2现象”，即广 泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST 段抬高。
左主干病变心电图再认识(1)
左主干病变心电图再认识(1)左主干病变是指冠状动脉中的左主干部分发生狭窄或阻塞，导致左心室供血不足，极易引起心脏突发事件，甚至危及生命。
心电图监测是评估左主干病变的主要方法之一。
在这篇文章中，我们将重新认识左主干病变心电图。
1. 心电图原理心电图指的是记录心脏电位变化的技术。
心脏电活动由心肌细胞的电位变化所构成，并通过心脏的表面传递出来。
心电图记录的是心脏表面电位的变化情况。
2. 左主干病变的心电图表现左主干病变的心电图表现会在不同的时间段内出现不同的特定异常。
如：（1）在短暂缺血发生时，可出现ST段抬高。
（2）当左室心肌发生坏死时，可出现广泛的ST段抬高、T波倒置和Q 波，Q波深度可达2mm以上，且持续时间长。
（3）在急性心肌梗死发生时，会有突发的ST段抬高和Q波形成，以及T波倒置。
（4）在出现大面积心肌梗死时，心电图表现会因左心室功能障碍而出现各种心律失常。
3. 左主干病变的诊断左主干病变预示着严重的心脏疾病，需要及时、准确地诊断。
心电图是评估左主干病变的一种重要方法，但是需要结合临床表现和影像学检查进行综合分析。
如果病情严重，需要及时采取治疗措施。
4. 左主干病变的治疗措施治疗左主干病变的方法主要包括药物治疗和介入性治疗。
药物治疗主要针对诱发心肌缺血的原因，通过改善冠状动脉供血、增加心肌氧供等途径，减少心肌缺血和坏死。
介入性治疗主要是通过冠状动脉介入技术，解除狭窄或阻塞的冠状动脉，去除心肌缺血的病因。
5. 左主干病变的预后左主干病变是一种非常危险的疾病，患者的预后取决于病情的严重程度、治疗的及时性和病人的心理素质等因素。
在治疗上，介入性治疗能够明显提高患者的生存率和生活质量，但并不能保证完全无后遗症。
缺乏治疗或治疗不及时可以导致心肌梗死、猝死等危险后果。
总之，心电图作为诊断左主干病变的主要方法，需要结合核磁共振、心肌灌注显像等影像学检查和临床表现进行综合评估。
及时采取适当的治疗措施是治疗左主干病变的关键。
冠脉左主干病变36例心电图分析
前降支病变 ８例 （２．％） ２ ２ ，左主干 ＋回旋支 、左 主干 ＋ 前
降 支 ＋ 回旋 支 、左 主 干 ＋ 右 冠 病 变 各 ４例 （ １ ． ％） 各 １ ，左 １
主干 ＋ 前降支 ＋右 冠病 变 ３例（ ． ％） ８ ３ ，左主干 ＋三支 病
变 ６例 （ ６． ％） １ ７ 。 １ ３ 心 电图情 况 ． ３ ６例 中 ２ ９例 （ ０ ６ 患 者 胸 痛 时 出 ８ ． ％）
一
Ｉ、Ｖ ～Ｖ ，导联 数都 在 ５个 以上 ；急性心 肌梗 死 １ Ｉ ２例
（ ３． ％） ３ ３ ，其 中 ９例 Ｖ 导 联 Ｓ 段 抬 高 ＞ Ｖ， 联 。１ Ｔ 导 ２例 急 性 心 肌 梗 死 中急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ５例 （ ９ ，心 电 图 １ ％） ３． 表 现 为 Ｖ ～Ｖ 导 联 Ｓ Ｔ段 抬 高 ；急 性 前 壁 合 并 下 壁 心 肌 梗 死 ３例 （ ．％） ８ ３ ，心 电图表 现为 Ｖ． ～Ｖ 联 Ｓ 导 Ｔ段 抬 高伴 １、 １ Ⅲ、ａ ＶＦ导 联 Ｓ Ｔ段 抬 高 ，１导 联 抬 高 ＞Ⅲ导 联 ； 急性 广 泛 Ｉ
２ １年 １ 第 １ ０１ 月 ８卷第 １ 期
冠脉左主干病变３ ６例心电图分析
甸 建 萍 （ 建德市第 Ｅ 浙江 一人民医院 ５１ ０ １ ０ ） ６
左主干病 变是指冠脉 造影发现 左主干直 径狭窄 ＞ ５ ％ ０
时 ， 生 显著 血 流动 力学 影 响 的病 变 ， 产 但某 些 狭 窄程 度 ＜ ５％ ０ 的不 稳 定 斑 块 破 裂 后 伴 血 栓 形成 可造 成 左 主 干 急 性 闭 塞 的 ，
１ １ 一般 资料 ． ３ ６例 中 男 ２ ５例 ，女 ｌ 例 ；年 龄 ４ ｌ ８～
临床心电图-常见急危心电图识别与临床处理!
快速心律失常-宽QRS波
快速心律失常-宽QRS波
• 室速 • 心电图特点：3个以上的室性早搏连续出现；QRS波群形态宽大畸
形，时限≥0.12秒，STT方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常 为100-250次/分，心律规整也可不匀齐；室房分离；心室夺获与 室性融合波。有时可见保持固有节律的窦P融合于QRS波的不同部 位。 • 临床症状取决于发作时心室率及持续时间。
Wellens综合征
Wellens综合征
• 心电图特点：V1-4导联T波对称深倒置。 • Wellens综合征：T波特征性改变主要出现在胸前导联，以
V2-3为主，优势可以扩展到V4-6导联。无异常Q波或R波 振幅下降或消失；无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mv）。 • 心绞痛缓解后出现T波对称性深置或双向，以后逐渐转为 直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。 • T波特征性改变当心绞痛再发发作后可以重复。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-窦性停搏 • 规则的PP间隔中没有P波，出现逸搏心律，在失去P波之前或之后
的PP间隔与正常PP间期不成倍数关系。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-II度II型房室阻滞 • P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导比例固定如
2:1；3:1；PR间期固定；长RR间期是短RR间期的整倍数。
• 心梗定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
心梗定位
急性心梗
• 对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者， 采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗塞：
• 1.在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV。 • 2.V1-3导联上ST段下移≥0.1mV。 • 3.在QRS负向波的导联上，ST段下移≥0.5mV
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临床心电学杂志2009年2月第18卷第1期急性冠脉综合征引发的猝死高居人类死亡原因之首，心电图在急性冠脉综合征的诊断中占有着重要的地位，心电图的异常改变及其动态变化是诊断急性冠脉综合征的重要依据。
本文对比分析30例冠脉左主干病变引起患者心肌缺血的心电图改变的特点。
资料与方法1.研究对象30例患者均为2007年8月~2008年12月因急性冠脉综合征在我院住院的患者。
均有静息及胸痛发作时12导联心电图，急性前壁心肌梗塞3例，前间壁心肌梗塞1例，急性下壁心肌梗塞3例,其余均为不稳定性心绞痛。
经冠脉造影证实30例患者均存在左主干狭窄病变。
其中男23例，女7例，年龄45～78岁（平均64.56±7.56岁），均除外能导致心电图ST-T 改变的其他疾病。
2.研究方法（1）心电图诊断标准：静息或胸痛时12导联心电图出现aVR 、V 1导联ST 段抬高，V 4～V 6导联ST 段下移。
aVR 导联ST 段抬高以≥0.05mV 为阳性，ST 段测量以TP 段为基准，J 点后80ms 为起始点。
ST 段移位绝对值之和：异常导联ST 段移位的绝对值相加。
（2）冠状动脉造影：冠脉病变诊断标准为左主干、前降支、回旋支、右冠血管直径狭窄≥50%为阳性。
结果1.冠脉造影结果30例患者中造影结果为:①单纯左主干病变4例；②左主干+前降支病变5例；③左主干+回旋支病变2例；④左主干+右冠病变1例；⑤左主干+前降支+回旋支病变1例；⑥左主干+前降支+右冠左主干病变心电图分析吴晓君刘朝中黄从春＊王俊华罗慧兰谈唯洁【摘要】目的分析左主干病变冠心病心绞痛患者的心电图改变。
方法30例冠脉造影诊断为左主干病变的患者，对其心绞痛发作时各导联ST 段的变化及临床资料进行分析。
结果30例中除7例急性心肌梗死患者呈现典型心电图演变外，有20例患者ST 段广泛压低（5个导联以上）。
17例患者胸痛发作的心电图中可见ST aV R 抬高，其中13例ST V 1也可见抬高，但是程度均低于aVR 导联。
结论左主干病变引起心肌缺血的心电图改变表现为广泛导联ST 段压低及aVR 导联ST 段抬高。
【关键词】冠心病；左主干；心电图［中图分类号］R541.7R540.4＋1［文献标识码］A ［文章编号］1005－0272（2009）01－13－02Electrocardiogram analysis in the parients with left main coronary artery disease Wu xiaojun ，liu chaozhong,Huang congchun,et al.No.305Hospital of Chinese People's Liberation Army,Bei jing,100017,china.【Abstract 】Objective T o analyze ECG changes in patients with angina pectoris and left main stem affected.Methods 30patients with proved left main stem affection were enrolled in this study.ST segment variation of ECG in all leads collected during angina pectoris attacking were analyzed with clinical data.Results Excepting typical variation of acute myocardial infarction in 7patients,widespread ST segment depression （more than 5leads)in 20patients,ST seg-ment elevation in aVR in 17patients,and in 13of these 17,ST segment elevation in V 1also observed,but infra to aVR lead.Conclusion Widespread ST segment depression and ST segment elevation in aVR is well correlated to ischemia caused by left main stem stenosis.【Key words 】coronary artery disease ；left main ；electrocardiogram作者单位：空军总医院心血管内科（100036）*通讯作者：黄从春·临床研究·13··J Clin Electrocardiol，2009，Feb.18．No.1病变5例；⑦左主干+三支病变12例。
2.心电图分析结果（1）广泛导联的ST段压低：除7例急性心肌梗死心电图演变外，余23例患患者中87%（20/23）存在ST段广泛压低（导联基本在I、aVL及V2~V6导联之间，导联数都在5个以上）;1例左主干远段病变狭窄50%,合并三支冠脉均多处严重病变,患者胸痛发作时心电图无明显改变。
（2）aVR及V1导联ST段与左主干病变的关系：57%（17/30）患者胸痛发作的心电图中可见ST aV R抬高（>0.15±0.11mm)，其中76%（13/17）的患者V1导联也可见抬高（0.06±0.05mm),但是程度均低于aVR 导联（p<0.05）。
讨论左主干病变是冠状动脉疾病（coronary artery dis-ease,CAD）的严重类型，无论慢性狭窄或急性闭塞，均对患者的生命和生活质量构成显著不良影响。
通过体表心电图早期识别左主干病变对于提高患者的生存率、改善预后具有重要意义[1]。
以往人们对aVR 导联ST段改变的临床价值没有充分认识，往往忽略了aVR导联。
后来人们发现aVR导联ST段抬高提示左主干或三支病变。
Yamaji[2]等提出，左主干病变也可引起aVR导联ST段抬高，并且ST aV R抬高>ST V1抬高是左主干病变的一重要预测因子（敏感性81%，特异性80%），并且aVR导联ST段抬高的程度与临床预后有显著相关性。
本文所涉及的病例中,没有左主干急性闭塞,全部是左主干慢性病变引起心肌缺血。
左主干病变引起的心肌缺血，临床上心绞痛症状严重,持续时间长,同时大多数患者的心电图都有明确、严重的心肌缺血改变。
87%的患者均在胸痛发作时，有广泛的多导联的ST段压低，尤其以I、aVL及V2~V6之间较多见，导联数都在5个以上。
只有1例左主干合并多支严重血管病变的患者胸痛症状严重，但多次心电图均无明显改变，考虑为三支弥漫病变致心电向量相互消长所致[3]。
急性前壁心梗4例，其中3例左主干合并前降支病变（前降支急性闭塞），1例左主干合并前降支、回旋支及中间支病变，前降支开口原支架内100%闭塞。
这4例患者心电图均表现为aVR、V1导联ST段抬高，且ST aV R＞ST V1；ST V2~V6弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移的典型“左主干”病变心电图改变[4]。
aVR导联ST段改变除了见于左主干病变以外，还可见前降支近端闭塞。
急性前壁心肌梗死时，梗死相关血管大多是前降支。
Engelen等[5]报道，前降支间隔支近端急性闭塞时导致室间隔基底部穿壁性缺血，产生的损伤电流指向右肩，可引起aVR导联ST 段抬高。
而前降支远端闭塞时则否。
随后，Yamaji等[2]观察到，前降支近端闭塞时aVR导联ST段抬高者占43%（20/46），远低于左钝缘支闭塞时的88%（14/16）。
此外，比较aVR导联与V1导联ST段抬高程度，也有助于鉴别前降支抑或钝缘支闭塞。
V1导联ST段抬高程度>aVR导联ST段抬高程度更可能是前降支近端闭塞。
总之，心电图改变对于诊断冠心病的价值已经得到认可，但是心电图受多种因素的干扰，也有一定的局限性。
和冠脉造影结合起来，能从不同的方面对冠心病进行很好的评估。
参考文献1Marriot HL,editor.Practical electrocardiography.Baltimore（Md): Williams&Wilkins;1988.2Yamaji H,Iwasaki K,Kusachi S.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by12-lead electrocardiography:ST-segment eleva-tion in lead aVR with less ST-segment elevation in lead V1.J Am CollCardiol.2001;38:1348-1354.3刘戎，邵波，孟祥飞等.严重冠脉病变的心电图分析.临床心电学杂志.2008.17（5）：357-358.4王斌.左主干病变心电图.临床心电学杂志.2008.17（4）：283-287.5Engelen DJ，Gorgels AP，Cheriex EC，et a1．Value of the electrocar-diogram in localizing the occlusion site in the left anterior desending coronary artery in acute anterior myocardial infarction．J Am CollCardiol，1999，34（2）：389-395.（收稿日期：2008-12-07）（本文编辑：张萍）14··。