胸腔积液

微绒毛
胸液转运新模式
• 液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔， 由胸壁淋巴管排走。 • 胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下 降趋势；淋巴管引流量在肺底区域最大， 主要集中在横隔和纵隔部位。
病
因
漏出液常见原因
充血性心力衰竭 肝硬化 腹膜透析 肺不张 粘液性水肿 肾病综合征
渗出液的常见原因(1)
恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤 感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 其他
全身结核中毒症状严重、大量胸水时
胸腔抽液
• • • 减轻中毒症状 解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着导致胸膜增厚
抗痨治疗：治疗的关键
• 用药原则：早期、联合、规律、适量、全程 • 具体方案：短程方案（与菌阴肺结核相同） 2HRZS(E)/4HR 1HS/11HE(肝功明显异常者) • 注意事项：预防毒副作用，必要时停药；严格 遵守用药原则，防止细菌继发耐药；做好疾病 登记工作
结核性与恶性胸腔积液的鉴别
治
疗
• • • •
胸腔抽液 胸腔闭式引流 胸膜粘连 原发疾病治疗
胸穿并发症处理
• 胸膜反应：平卧，吸氧 • 复张性肺水肿：皮下注射肾上腺素，静 脉注射地塞米松
结核性胸膜炎
原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症。 （机体处于高度过敏状态，对结核菌素 和蛋白成分出现高敏反应的结果）
类脂 lipoid
六、类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：
胸水呈淡黄或暗褐色
含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）
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• 脓胸及食管破裂<7.0;
• 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
病原体pathogeny
四、病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质protein
五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
渗出性胸膜炎
诊断要点：胸液性质结合临床表现、
胸液细胞学、结核菌素试验、X线检查
年龄 全身中毒症状 恶液质 胸水进展
结核性 青壮年 较明显 (-) 慢、渐少
恶性 中老年 不明显 晚期(+) 快、反复
胸水ADA 胸液CEA 脱落细胞 细菌学 胸膜活检
>45IU/L (-) (-) (+) 结核结节
<45IU/L (+) (+) (-) 癌结节
5、血性胸水(haemothorax)：
细胞 cell
6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：
• 可以查到肿瘤细胞 • 多次检查可以提高检出率
注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞
7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
PH
三、PH
• 正常约7.6
• 结核性<7.3;
病因及发病途径
• 肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜； • 临近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌 或结核感染的产物直接进入胸膜腔； • 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎； • 机体的变应性增高，胸膜对结核毒素出现 高敏反应引起渗出； • 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔破溃
结核菌变态反应 结核菌直接入侵 (血行或肺结核)
胸腔穿刺液检查：渗出液 • 葡萄糖<3.4mmol/L • 胸液与血蛋白质、LDH比值
• 腺苷脱氨酶(ADA)检测：ADA>45U
• 脱落细胞检查
• 肿瘤标志物的检测：CEA
• 胸液结核菌
• 结核菌素试验
• B超检查
• 胸膜活检
诊断及鉴别诊断
干性胸膜炎
诊断要点：与呼吸咳嗽有明显关系的局限 性胸痛＋胸膜摩擦音 鉴别：肋间神经痛（电击样）、带状疱疹
治 疗
原则:
有效控制结核病，加速胸液
吸收；防止或减少胸膜增厚和粘连
治 疗
1 首次排液量不超过700ml。
1、一般治疗 注意事项 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用
2 以后每次抽液量不超过1000ml
3 大量胸腔积液每周抽液2~3次
4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常
见于各种陈旧性胸腔积液.
葡萄糖 glucose
七、葡萄糖(glucose)
正常人：胸水中与血中含量相近；
漏出液与大多数渗出液含量正常；
脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
酶 enzyme
八、酶 (enzyme)
LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
胶体渗透压
34
结果
液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 （体循环）
SC 壁 层 淋 巴 管 SC
胸膜腔
脏层胸膜
（体循环 肺循环）
PC
肺泡
淋巴管微孔
肺泡
肺间质淋巴管
单向瓣
SC
肺泡
细胞 cell
二、细胞 cell
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。
2、漏出液：细胞数<100x106/L, 以淋巴细胞及间皮细胞为主。 3、渗出液：WBC>500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。
影 像 诊 断
X 线
右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
肋膈角变钝
大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧
B超示胸腔积液
定位、定量、引导穿刺
辅助检查
• • • • 影像学检查 B超
实验室检查
胸膜活检
实验室检查
• • • • • • • • • 胸液外观：气味、颜色、透明度 胸液涂片和培养 胸液细胞分类 胸液细胞学 胸液生化 胸液ADA水平 胸液LDH水平 胸液免疫学 胸液肿瘤标志物
结核性胸腔积液
发病年龄 年龄较轻 胸水外观 多为草黄色 胸水增长速度 慢 癌细胞 阴性 LDH 200~400U/L PH ＜7.3 ADA ＞45 U/L CEA 阴性 染色体 整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿
恶性胸腔积液
年龄较大 多为血性 快 阳性 ＞500U/L ＞ 7.4 ＜45 U/L 阳性 非整倍体 肿瘤组织
肺栓塞 放射治疗 Meigs综合征 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病
渗出液的常见原因(2)
非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食管破裂 腹部手术 结缔组织病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 药物诱发的胸腔积液 丝裂霉素 乙胺碘肤酮 博莱霉素
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)
三步骤：
确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
一、确定有无胸腔积液
症状、体征、X线、CT、B超
注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别
体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位
二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 鉴别要点 原因 外 观 性 比重 Rivalta试验 蛋白定量 细胞数 漏出液 非炎症所致 无色透明或淡黄 浆液性不自凝 ＜1.018 阴性 ＜30g/L ＜100×106 /L 渗出液 炎症、肿瘤等 草黄、血性、脓 多混浊能自凝 ＞1.018 阳性 ＞30g/L ＞200×106/L
体位时加剧,常在腋下或前下胸部,放射痛
• 咳嗽：胸膜刺激引起干咳 • 气急紫绀：与胸液多少，产生快慢有关
体征
• 干性胸膜炎：胸膜摩擦音 • 胸腔积液体征
辅助检查
X线检查
• 干性胸膜炎：无异常或仅患侧膈肌运动减弱 • 少量积液（300－500ml）：肋膈角模糊、变 钝 • 中等量积液：Ellis线 • 大量积液：胸腔致密阴影，纵隔推向健侧 • 包裹性积液：形态由所在部位决定,边缘多光滑 饱满
注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别
症状、体征与原发疾病、积液量以
及积液产生的速度有关
辅助检查
• • • •
影像学检查
B超 实验室检查 胸膜活检
X线检查 • 积液量<300ml，肋膈角变钝 • 中等量积液：Ellis线 • 大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高影， 心影及纵隔推向健侧 • 包裹性积液形态由所在部位决定
immunology examination
九、免疫学检查
(immunology examination) 1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%； 胸水IFN ＞200pg/mL; 2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫
复合物的含量↑。
肿瘤标志物
十、肿瘤标志物
癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现
的更早更显著，
恶性胸水:胸水CEA >20µ g/L,胸水/血清CEA >1
胸水端粒酶测定
其他肿瘤标志物
•
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率
胸膜活检
• 经皮穿刺：阳性率50%-80% • 胸腔镜：阳性率>80%
诊断和鉴别诊断
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
糖皮质激素
• 机制：抑制渗出，改善血管通透性，减少纤维 细胞的形成，改善中毒症状
• 适应症：全身中毒症状明显者，大量胸腔积液 • 疗程：一般4－8周。逐渐减量停药 • 注意点：在抗结核药物应用基础上使用激素， 对已形成的胸膜增厚无作用
谢 谢
思考题
• 1、胸水滤过和吸收的机制
• 2、胸腔积液的临床表现 • 3、胸腔积液的诊断步骤
─→胸膜纤维蛋白渗出(干性)
─→
浆液纤维蛋白 渗出(渗出性)
渗出性胸膜炎 包裹性胸膜炎 治疗 完全吸收不留粘连 叶间胸膜(积液)炎 → 胸膜增厚粘连或机化 肺底(积液)胸膜炎 钙化 纵隔胸膜炎
→
胸廓畸形、下陷 限制性肺功能障碍 支气管扩张
临床表现
症状
• 结核中毒症状
• 胸痛：病变累及壁层胸膜,深吸气、咳嗽或变动
胸腔积液
Pleural Effusion
南阳医专附属医院呼吸内科 徐慧
胸膜腔示意图1
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
胸液的产生和吸收的机理
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉） 静水压30 胸膜腔 5 腔内负压 8 胶体渗透压34 11 脏层胸膜 （肺动脉）
符合以下任何一条：
1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5
Light标准
2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6
3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限
渗出液
三、寻找胸腔积液的病因
漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、
肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由 全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结 核性胸膜炎；
外观appearance
一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018。
2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。
3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。