股骨转子间骨折的分型与治疗(1)教学内容

长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定， 抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。
统计发现DHS存在较高的失败率， 应用DHS应注意以下几点：
1.掌握好适应症 DHS最适于稳定性顺转子间骨折，对于不稳定骨折以 及反转子间型骨折，股骨远端的螺钉承受较大的应力，容易出现断钉；
Evans分型认为稳定复位的 关键是修复股骨转子区后内侧皮 质的连续性，简单而实用，并有 助于理解稳定性复位的特点，能 够预见股骨转子间骨折复位和穿 钉后继发骨折移位的可能性。
这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，
Ⅰ型: 2 部分骨折，骨折无移位。 Ⅱ型: 2部分骨折，骨折有移位。 Ⅲ型: 3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。 Ⅳ型: 3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 Ⅴ型: 4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。
Ward三角和Singh指数有助于 了解骨质疏松患者的股骨头及
股骨颈骨质结构的密度和强度
变化，对医生选择内固定及内 固定位置有帮助。
分型
转子间骨折最著名的分型Evans分型出 现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的 Jensen发布了改良Evans分型，即EvansJensen分型，这种改良分型为日后大多数研 究粗隆间骨折的学者采用。目前临床上常用 的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和 AO分型。
股骨转子间骨折的分型与治疗(1)
两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数
这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨 颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨， 且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子 远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分 布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。
Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位 后骨折的稳定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基础上改良，应 用更广，研究表明，Jensen-Evans分型 为判断复位后的稳定性和骨折再次移位 的风险提供了可靠的预测。
A1型：经转子的简单骨折(两部 分)，内侧骨皮质仍有良好的支 撑，外侧骨皮质保持完好。1、 沿转子间线；2、通过大转子； 3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内 侧和后方骨皮质在数个平面上
Ⅰ型顺转子骨折分为四个亚组，分别为： Ⅰa型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折； Ⅰb型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定； Ⅰc型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定； Ⅰd型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。
Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子பைடு நூலகம்方。
这些分类的中心是稳定性的概念。
骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决 定因素包括：
1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨 矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）
小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学 支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加 重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。
关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了 解预后。
如何确定DHS主钉在股骨颈中的理想位置
Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为 螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。
TAD值
Baumgaertner对198例 转子间骨折病例进行研 究，分别从正位片及侧 位片计算螺钉钉尖到股 骨头顶点的距离来确定 螺钉的位置。
研究发现，螺钉的切 割率和TAD值呈正比。 当TAD值在25mm时， 股骨头切割率是8%， 当TAD值在20mm时， 没有发生股骨头切割。
1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没 有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所 有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所 有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨 折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。
· 没有统一的标准来指导如何选择手术方式
DHS
由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来， 1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根 较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动 槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上 滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收 缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后 退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉 板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折 愈合。
2 .主钉在股骨颈的位置 主钉并非位于股骨颈的中心最好，中心实际上张力 骨小梁和压力骨小梁交界的空白区域，即Ward三角为力学的薄弱区，相反骨 矩上方，骨质较为坚硬，进钉后较为可靠。 3. 是否加压 老年人普遍骨质疏松，过分强调加压后可能出现骨折 端吸收，髋内翻畸形。
4.小转子是否需要固定 范围大的骨折影响骨内侧皮质支撑作用
治疗
Kaufer总结到：骨折内固定的稳 定总体上依赖于五个因素：
骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择 内固定与骨的位置 骨科医生仅能控制后三种因素， 但必须考虑前两种因素来制定适 当的治疗计划。
保守治疗 手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP；
髓内固定:Gamma钉、PFN 、PFNA等。 关节置换 外固定架
TAD值大于25mm建议重 新置入导针。
DHS不能用于反转子间骨折
术前，术后一天，术后 44天，术后70天
LCP 股骨近端锁定板
虽然LCP的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉 长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。
破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块；2、有数 块内侧骨折块；3、在小转子下 延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨 皮质也有破裂。1、斜形；2、 横形；3、粉碎。
AO分型便于进行统计学分 析。既对于股骨转子间骨折具有 形态学描述，又可对于预后作出 判断，同时对内固定物的选择方 面也具有指导意义。