剖宫产术后远期并发症防治方法和要求
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宫腔镜检查 见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹 陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈 旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲 区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。
剖宫产瘢痕缺陷
治疗: 宫腔镜手术 切除活瓣 腹腔镜手术 经阴道手术 修补缺陷 剖腹手术
子宫瘢痕妊娠
定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
子宫瘢痕妊娠
病理过程：由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入 此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌 纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以 控制的大出血。
子宫瘢痕妊娠
高危因素：1.剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉、 粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、 子宫动脉栓塞和宫腔放疗。 2.子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于 多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口 和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。 3.多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由 于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。 4.高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
子宫瘢痕妊娠
• 阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性 为86.4%
• 1997年Godin等提出了如下诊断标准 – 宫腔内无妊娠依据 – 子宫颈管内无妊娠依据 – 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 – 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
• 建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌 • 加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子
剖宫产瘢痕缺陷
形成机理： 任何干扰子宫疤痕机化的因素， 如手术方式，缝合方法。
机体抵抗力，产科因素，力学因素， 代谢因素及创口感染， 手术缝合时将内膜带入伤口内， 切口血肿形成， 均可致疤痕发生不同程度缺陷。
剖宫产瘢痕缺陷
分型： 轻度 （浅V型凹陷）子宫下段切口疤痕处肌壁的裂 隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内 膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3.0mm。 中度 （楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺 损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续， 缺损深度平均为7.0mm。 重度 (憩室) 是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的 局限性扩张或囊样突出。病情延续与发展，可因 伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内 膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的 憩室样改变。
因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后， 提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。
缺陷部位的积血并发感染出血。
剖宫产瘢痕缺陷
诊断:
病史 有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血， 排除其他引起子宫出血的病变
经阴道超声波检查 显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形 液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程 度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm。
剖宫产术后远期并发症防治 方法和要求
大纲
剖宫产术后子宫疤痕缺陷（憩室） 剖宫产术后子宫疤痕妊娠 凶险性前置胎盘（前置胎盘并植入）
剖宫产瘢痕缺陷
定义: 剖宫产切口部位连续性中断， 形成通向宫腔的裂隙, 表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层 的局部凹陷性缺陷
剖宫产瘢痕缺陷
特点: 位于前次剖宫产疤痕处， 多位于子宫内口下方，宫颈前壁， 缺陷处是由子宫内膜与平滑肌组织 构成缺陷与宫腔相通
子宫瘢痕妊娠
CSP诊断: 病史
临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI
子宫瘢痕妊娠
临床表现：无特异性 临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血, 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛, 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征 子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大
宫前壁着床位置。
子宫瘢痕妊娠
子宫瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
子宫瘢痕妊娠
治疗方案: 药物治疗 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 手术治疗 保守性手术治疗 清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞 子宫切除
子宫瘢痕妊娠
药物治疗适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距 浆膜层＞3mm的CSP ，尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml。 – 血β-HCG> 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型
子宫瘢痕妊娠
中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： • 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 • 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至 膀胱肌层 • 胎盘基底部有大量多个静脉血池 • 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡 状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏， 为低风险
子宫瘢痕妊娠
形式 外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔
生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出 血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并 植入 内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部， 有两个转归: 1.孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。 2.胚胎停育、HCG偏低，血流稀疏的低危状态。
剖宫产瘢痕缺陷
临床表现: 月经量增多 经期延长，淋漓不净 经间期阴道出血 性交后出血 不孕及痛经
剖宫产瘢痕缺陷Baidu Nhomakorabea
出血的机理:
疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不 畅，积聚在缺陷处。月经期过后缓慢排除导致异常出血。
疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成 憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润， 因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。
子宫瘢痕妊娠
病理基础：1.子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。
多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性 病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发 育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。 2.子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成 此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 3.子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多 滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。
剖宫产瘢痕缺陷
治疗: 宫腔镜手术 切除活瓣 腹腔镜手术 经阴道手术 修补缺陷 剖腹手术
子宫瘢痕妊娠
定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
子宫瘢痕妊娠
病理过程：由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入 此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌 纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以 控制的大出血。
子宫瘢痕妊娠
高危因素：1.剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉、 粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、 子宫动脉栓塞和宫腔放疗。 2.子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于 多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口 和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。 3.多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由 于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。 4.高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
子宫瘢痕妊娠
• 阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性 为86.4%
• 1997年Godin等提出了如下诊断标准 – 宫腔内无妊娠依据 – 子宫颈管内无妊娠依据 – 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 – 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
• 建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌 • 加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子
剖宫产瘢痕缺陷
形成机理： 任何干扰子宫疤痕机化的因素， 如手术方式，缝合方法。
机体抵抗力，产科因素，力学因素， 代谢因素及创口感染， 手术缝合时将内膜带入伤口内， 切口血肿形成， 均可致疤痕发生不同程度缺陷。
剖宫产瘢痕缺陷
分型： 轻度 （浅V型凹陷）子宫下段切口疤痕处肌壁的裂 隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内 膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3.0mm。 中度 （楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺 损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续， 缺损深度平均为7.0mm。 重度 (憩室) 是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的 局限性扩张或囊样突出。病情延续与发展，可因 伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内 膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的 憩室样改变。
因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后， 提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。
缺陷部位的积血并发感染出血。
剖宫产瘢痕缺陷
诊断:
病史 有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血， 排除其他引起子宫出血的病变
经阴道超声波检查 显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形 液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程 度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm。
剖宫产术后远期并发症防治 方法和要求
大纲
剖宫产术后子宫疤痕缺陷（憩室） 剖宫产术后子宫疤痕妊娠 凶险性前置胎盘（前置胎盘并植入）
剖宫产瘢痕缺陷
定义: 剖宫产切口部位连续性中断， 形成通向宫腔的裂隙, 表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层 的局部凹陷性缺陷
剖宫产瘢痕缺陷
特点: 位于前次剖宫产疤痕处， 多位于子宫内口下方，宫颈前壁， 缺陷处是由子宫内膜与平滑肌组织 构成缺陷与宫腔相通
子宫瘢痕妊娠
CSP诊断: 病史
临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI
子宫瘢痕妊娠
临床表现：无特异性 临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血, 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛, 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征 子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大
宫前壁着床位置。
子宫瘢痕妊娠
子宫瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
子宫瘢痕妊娠
治疗方案: 药物治疗 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 手术治疗 保守性手术治疗 清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞 子宫切除
子宫瘢痕妊娠
药物治疗适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距 浆膜层＞3mm的CSP ，尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml。 – 血β-HCG> 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型
子宫瘢痕妊娠
中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： • 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 • 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至 膀胱肌层 • 胎盘基底部有大量多个静脉血池 • 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡 状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏， 为低风险
子宫瘢痕妊娠
形式 外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔
生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出 血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并 植入 内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部， 有两个转归: 1.孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。 2.胚胎停育、HCG偏低，血流稀疏的低危状态。
剖宫产瘢痕缺陷
临床表现: 月经量增多 经期延长，淋漓不净 经间期阴道出血 性交后出血 不孕及痛经
剖宫产瘢痕缺陷Baidu Nhomakorabea
出血的机理:
疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不 畅，积聚在缺陷处。月经期过后缓慢排除导致异常出血。
疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成 憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润， 因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。
子宫瘢痕妊娠
病理基础：1.子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。
多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性 病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发 育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。 2.子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成 此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 3.子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多 滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。