模板安装检查记录表
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现浇混凝土模板安装检查记录表
支撑稳定情况
自检意见
监理意见
施工员：桥梁工程师：质检工程师：监理工程师：
施检表47现浇混凝土模板安装检查记录表页码共页
JTG/T F50-2011公路桥涵施工技术规范编号：
项目名称
S350线K5+500横迳桥水毁修复工程
施工单位
广宁县第二建筑工程有限公司
合同段
/
监理单位
广东鼎星工程咨询有限公司
施工日期
工程部位
分项工程
现浇混凝土模板安装
桩号范围
施工部位
轴线偏位
(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
10
序号mm)
模内尺寸偏差(mm)
高程偏差(mm)
垂直度或坡度(%/mm)
长或直径
宽
允许值
2
5
30
30
±10
≤3
实测值
实测值
实测值
实测值
预埋件位置是否准确
接缝情况
单位工程
横迳桥
检验单位
广宁县第二建筑工程有限公司
检测日期
分部工程
上部结构
工程部位
分项工程
现浇混凝土模板安装
桩号范围
施工部位
轴线偏位
(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
10
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差(mm)
高程偏差(mm)
垂直度或坡度(%/mm)
长或直径
宽
允许值
施检表47现浇混凝土模板安装检查记录表页码共页
JTG/T F50-2011公路桥涵施工技术规范编号：
自检意见
监理意见
施工员：桥梁工程师：质检工程师：监理工程师：
施检表47现浇混凝土模板安装检查记录表页码共页
JTG/T F50-2011公路桥涵施工技术规范编号：
项目名称
S350线K5+500横迳桥水毁修复工程
施工单位
广宁县第二建筑工程有限公司
合同段
/
监理单位
广东鼎星工程咨询有限公司
施工日期
工程部位
分项工程
现浇混凝土模板安装
桩号范围
施工部位
轴线偏位
(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
10
序号mm)
模内尺寸偏差(mm)
高程偏差(mm)
垂直度或坡度(%/mm)
长或直径
宽
允许值
2
5
30
30
±10
≤3
实测值
实测值
实测值
实测值
预埋件位置是否准确
接缝情况
单位工程
横迳桥
检验单位
广宁县第二建筑工程有限公司
检测日期
分部工程
上部结构
工程部位
分项工程
现浇混凝土模板安装
桩号范围
施工部位
轴线偏位
(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
10
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差(mm)
高程偏差(mm)
垂直度或坡度(%/mm)
长或直径
宽
允许值
施检表47现浇混凝土模板安装检查记录表页码共页
JTG/T F50-2011公路桥涵施工技术规范编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录
预埋管、预留孔中心线位置
≤3
mm
插筋
中心线位置
≤5
mm
外露长度
0～10
mm
预埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
外露长度
0～10
mm
预留洞
中心线位置
≤10
mm
尺寸
0～10
mm
6
模板安装
轴线位置
≤5
mm
底模上表面标高
±5
mm
模板内部尺寸
基础
±10
mm
柱、墙、梁
±5
mm
楼梯相邻踏步高差
≤5
mm
垂直度
柱、墙层高≤6m
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录
表5.12.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
模板及支架
模板及支架应根据安装、使用和拆除工况进行设计并应满足承载力、刚度和整体稳固性要求
2
模板及支架用材料
模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸
3
现浇混凝土结构模板及支架的安装质量
应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求
4
后浇带处的模板及支架设置
3
模板的起拱
≤3
mm
插筋
中心线位置
≤5
mm
外露长度
0～10
mm
预埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
外露长度
0～10
mm
预留洞
中心线位置
≤10
mm
尺寸
0～10
mm
6
模板安装
轴线位置
≤5
mm
底模上表面标高
±5
mm
模板内部尺寸
基础
±10
mm
柱、墙、梁
±5
mm
楼梯相邻踏步高差
≤5
mm
垂直度
柱、墙层高≤6m
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录
表5.12.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
模板及支架
模板及支架应根据安装、使用和拆除工况进行设计并应满足承载力、刚度和整体稳固性要求
2
模板及支架用材料
模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸
3
现浇混凝土结构模板及支架的安装质量
应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求
4
后浇带处的模板及支架设置
3
模板的起拱
现浇混凝土模板安装检查记录表SZ040602
项目名称 业主单位 施工单位 监理单位
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
(完整)模板安装工程检验批质量验收记录表
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
(完整版)模板安装检查记录表
第 4.2.1 条
项 目
2
避免隔离剂沾污
第 4.2.2 条
1 模板安装的一般要求
第 4.2.3 条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条
3 模板起拱
第 4.2.5 条
预埋钢板中心线位置 3
（mm）
预埋 预埋管、预留孔中心
3
件、 线位置（mm）
4
预留 插筋 中心线位置（mm）
5
孔允
外露长度（mm） ＋10,－0
大于 5m
8
相邻两板表面高低差 2
（mm）
表面平整度（mm）
5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员） 项目专业质量检查员：
施工班组长 年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
年 月日
山东省建设工程质量监督总站监制
许偏 预埋 中心线位置（mm） 2
一 般
差 螺栓 外露长度（mm） ＋10,－0
项 目
预留 中心线位置（mm） 10
洞 尺寸（mm）
＋10,－0
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm） ±5
截面内部 基础
±10
模板 尺寸（mm）柱、梁、墙 ＋4,－5
安装
5 允工程检验批质量验收记录表
鲁 JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录
主 控
1
模板支撑、支柱位置和垫板
21 模板安装检查记录表
省道303线映秀至卧龙公路恢复重建工程（调整）项目监理抽检
模板安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位
设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差
h b A B A B 1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm) 超+欠-
A
S
十米桩
B A
S
十米桩
B 0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置
现场监理：
专业监理：。
模板安装工程检验批质量验收记录表
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
(完整版)模板安装检查记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
模板安装检查记录表
检查意见：
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
预制混凝土构件模板安装检查记录表
±宽(或内径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
模板安装三检记录表
模板安装三检记录表
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
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