肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南PPT课件
合集下载
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件
影像学检查
如超声、CT、MRI等，评 估门静脉高压和侧支循环 情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功 能等，了解全身状况和出 血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静 脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌 等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题 和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详 细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风 险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的 发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压 力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用 术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
最新食管胃底静脉曲张出血防治指南幻灯片课件
旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患 者每年检查 1 次
新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜
4
本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗
Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活 动性出血
Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血， 或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素
18
19
基本概念推荐意见
推荐意见1： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB （一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1） 1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜 检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张 静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他 部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发 现有血栓头
2
本指南更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断
旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且 胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法
新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查； 除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值
3
本指南更新要点
2. 胃镜检查
20
基本概念推荐意见
推荐意见2：
EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静 脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作 出判断（A1）
21
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南最新PPT课件
? 按LDRf分型进行治疗时机的选择：Rf0，D0：（一级预防）不治 疗，每年一次胃镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检 查（B，1）；D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射治疗（EIS） +贲门部组织胶注射，或每3~6月一次胃镜检查；食管以外曲张 静脉组织胶注射，或每3~6月行内镜检查（C，2）。Rf1:3月内 行治疗
9
一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使
用 ? 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心 率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）
? 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有 无危险因素（ A，1）
5
食管静脉曲张分度
按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：
轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆
起但无红色征 重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状
或瘤状（不论是否有红色征）
12
EVB的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防） 改善肝脏功能储备
13
药物治疗
一般处理 麻醉插管及 ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议 首选三代
9
一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使
用 ? 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心 率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）
? 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有 无危险因素（ A，1）
5
食管静脉曲张分度
按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：
轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆
起但无红色征 重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状
或瘤状（不论是否有红色征）
12
EVB的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防） 改善肝脏功能储备
13
药物治疗
一般处理 麻醉插管及 ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议 首选三代
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识ppt课件
23
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
24
TIPS+冠状静脉栓塞术
25
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
13
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
“三明治”夹心法 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
2
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
4
食管、胃底静脉曲张出血与预测
无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 静脉曲张出血发生率为5％～15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
24
TIPS+冠状静脉栓塞术
25
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
13
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
“三明治”夹心法 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
2
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
4
食管、胃底静脉曲张出血与预测
无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 静脉曲张出血发生率为5％～15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
肝硬化静脉曲张出血防治PPT课件
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂 注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1）， 均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血。
编辑版ppt
13
食管静脉曲张出血的二级预防
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进 行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。 二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。 二级预防的 目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。
推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜 治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A， 1）。
推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院 条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」 （B，1）。
1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新 为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜， 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
编辑版ppt
2
更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版
推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用 头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若 过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
推荐意见： 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件 进行内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）。
推荐意见： 麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出 血的效果和安全性（B，2）。
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外 科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。
肝硬化食管胃底静脉曲张PPT课件
14
护理问题（刘洋）
组织灌注量不足 有感染的危险 活动无耐力 恐惧 有皮肤完整性受损的危险 相关知识缺乏 潜在并发症
15
护理措施（李青青）
组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关。 护理目标：保持患者良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力， 尿量正常。 护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高， 以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅， 给予氧气吸气，氧流量2 L/min。 （2）输血立即配血，用静脉留置针迅速建立静脉通道，以利快速输 液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。 （3）严密观察病情变化：每30 min监测生命体征1次，并行心电监 护，随时观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，准确记录出入量。 效果评价：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正 常、皮肤颜色、温度、尿量正常。
08-16我院心脏彩超：左室壁节段性运功异常；左室舒张功 能降低。
29-08胃镜示：食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢 性浅表性胃炎
04-09门脉系统CT三维成像（CTPV）示：门脉高压征，伴 食管下段及胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大、少量腹水。 胆囊切除术后，肝右叶小囊肿，腹膜炎征象。
9
10
治疗
20
护理措施
知识缺乏：与患者对疾病的认识能力受限及信息来源不足有关 护理目标：患者能够描述所患疾病的症状，能够说明医生所开药物
的名称、用法、作用。 护理措施：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需的学习材料，
给患者提供医生所开药物的书面材料。（2）与患者交谈时采用 通俗易懂的语言，讲解食管曲张破裂出血的治疗手段和预后，解 释进行各种化验检查的目的，使患者主动配合治疗，通过交谈了 解患者对疾病的顾虑，针对患者的顾虑给予解释和指导。 效果评价：患者及家属能够了解所患疾病的症状，能够说明医生所 开药物的名称、用法、作用。
护理问题（刘洋）
组织灌注量不足 有感染的危险 活动无耐力 恐惧 有皮肤完整性受损的危险 相关知识缺乏 潜在并发症
15
护理措施（李青青）
组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关。 护理目标：保持患者良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力， 尿量正常。 护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高， 以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅， 给予氧气吸气，氧流量2 L/min。 （2）输血立即配血，用静脉留置针迅速建立静脉通道，以利快速输 液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。 （3）严密观察病情变化：每30 min监测生命体征1次，并行心电监 护，随时观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，准确记录出入量。 效果评价：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正 常、皮肤颜色、温度、尿量正常。
08-16我院心脏彩超：左室壁节段性运功异常；左室舒张功 能降低。
29-08胃镜示：食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢 性浅表性胃炎
04-09门脉系统CT三维成像（CTPV）示：门脉高压征，伴 食管下段及胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大、少量腹水。 胆囊切除术后，肝右叶小囊肿，腹膜炎征象。
9
10
治疗
20
护理措施
知识缺乏：与患者对疾病的认识能力受限及信息来源不足有关 护理目标：患者能够描述所患疾病的症状，能够说明医生所开药物
的名称、用法、作用。 护理措施：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需的学习材料，
给患者提供医生所开药物的书面材料。（2）与患者交谈时采用 通俗易懂的语言，讲解食管曲张破裂出血的治疗手段和预后，解 释进行各种化验检查的目的，使患者主动配合治疗，通过交谈了 解患者对疾病的顾虑，针对患者的顾虑给予解释和指导。 效果评价：患者及家属能够了解所患疾病的症状，能够说明医生所 开药物的名称、用法、作用。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座
第3页
概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科 教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第4页
概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
第17页
食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III， B）
• 代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检验一次 （I，C）
• 失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检验一次（I， C）
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张（IGV） 不伴食管静脉曲张,
可分为2型（IGV1） （IGV2 ）
第11页
食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主 要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉 曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识
年
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第1页
内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第2页
概述: 制订共识必要性
肝硬化食管胃静脉曲张出血PPT课件
ABCD
出血严重程度
出血的严重程度也是影响预后的因素之一，大量 出血可能增加死亡风险。
年龄和基础疾病
年龄较大或伴有其他基础疾病的患者预后通常较 差。
随访建议
定期复查肝功能
建议每3-6个月复查一次肝功能，以便 及时发现肝功能异常。
注意生活习惯
患者应保持良好的生活习惯，包括合 理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以
通过吞服含有钡剂的造影剂， 观察食管、胃及十二指肠的形 态，有助于发现曲张静脉。
核素扫描
通过静脉注射核素标记物，观 察肝脏血流情况，有助于判断
是否存在门静脉高压。
超声检查
通过超声检查肝脏、门静脉及 脾脏，了解肝脏实质及血流情
况。
鉴别诊断
消化性溃疡出血
胃癌出血
与肝硬化食管胃静脉曲张出血相似，但多 有慢性上腹痛病史，内镜检查可发现溃疡 病灶。
改善肝功能和预防出血。
监测出血情况
对于已经出现食管胃静脉曲张出血的 患者，应定期进行内镜检查，监测曲 张静脉的情况。
及时就医
如出现呕血、黑便等疑似出血症状， 应及时就医。
患者及家属的注意事项
了解疾病知识
患者及家属应了解肝硬化的基本知识、食管 胃静脉曲张出血的风险及预防措施。
心理支持
家属应给予患者足够的心理支持，帮助其保 持积极的心态和良好的生活习惯。
鲜红色血液或血块。
黑便
出血量较大时，血液在 肠道内停留时间较长，
可形成黑色大便。
腹痛
头晕、乏力
出血时可能伴随上腹部 疼痛，但疼痛程度因人
而异。
大量出血可能导致贫血、 血压下降，表现为头晕、
乏力等症状。
诊断方法
01
02
2024版年度(完整版)肝硬化ppt课件
2024/2/2
7
02
肝脏解剖生理与病理变化
2024/2/2
8
肝脏正常解剖结构
01
肝脏位于右上腹部，是 人体最大的实质性器官
2024/2/2
02
分为左右两叶，右叶较 大，左叶较小，两叶之 间通过镰状韧带相连
03
04
肝脏表面被覆一层光滑 的浆膜，称为肝包膜
9
内部结构包括肝小叶、 肝门管区等，肝小叶是 肝脏的基本功能单位
实施方法
制定个体化的营养支持方案，包括饮 食调整、肠内营养和肠外营养等；定 期评估患者营养状况，及时调整营养 支持方案。
22
05
并发症预防与处理策略部署
2024/2/2
23
消化道出血预防措施部署
识别高危因素
定期评估患者肝功能、门静脉压 力等，识别消化道出血的高危人
群。
2024/2/2
药物预防
使用降低门静脉压力的药物，如 非选择性β受体阻滞剂等，减少 出血风险。
家属参与护理
鼓励家属积极参与患者的日常护理工作，如协助患者服药、观察 病情变化等。
家属心理支持
向家属提供心理支持和辅导，帮助家属缓解焦虑、抑郁等负面情 绪，提高家庭整体应对能力。
32
THANKS
感谢观看
2024/2/2
33
危险因素与预防措施
危险因素
长期大量饮酒பைடு நூலகம்慢性病毒性肝炎、脂肪肝、胆汁淤积、药物或毒物损害、自身 免疫性疾病等。
预防措施
积极预防和治疗病毒性肝炎、脂肪肝等慢性肝病；避免长期大量饮酒；避免接 触和使用对肝脏有毒害的物质；保持良好的生活习惯和饮食习惯；定期进行体 检和肝功能检查。
2024/2/2
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者， 与肝病严重程度密切相关， 约 40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率 为 33． 0% ～ 72． 4%， 2 年出血发生率约25%。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
2 Part 食管胃静
脉曲张
（二） GOV病程 （三） GOV危险因素评估
GOV发病机制和病程
主要发病机制：门静脉高压。门静脉压力的增加， 一方面是因为 门静脉阻力( 肝内及侧支循环) 增加， 另一方面为血容量增加所致
目录
CONTENTS
GOV发病机制、 病程及危险因素
评估
急性EVB的治疗
特殊类型EVB的处理
EVB的二级预防
基本概念
EVB的一级预防
（一） EVB治疗目的
1 Part 基本概念 （二） EVB和再出血
（三） GOV分型与分级
基本概念
（一） EVB治疗目的： 推荐意见1 ：EVB 的防治包括: (1) 预防首次EVB ( 一级预防) ; (2) 控制急性 EVB; (3) 预防再次 EVB ( 二级预防) ; (4) 改善肝脏功能储备(A，1)。
第7 页
基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
3 Part EVB的一
级预防
（一） 无食管静脉曲张 （二） 轻度食管静脉曲张 （三） 中重度食管静脉曲张 （四） 胃静脉曲张
EVB一级预防
（1）无食管 静脉曲张
推荐5：不推荐无食管静脉 曲张者应用非选择性β受体 阻滞剂
（2） 轻度食管 静脉曲张
推荐6：轻度食管静脉曲张若 Child-PughB、C级或RC阳性， 推荐使用非选择性β受体阻滞剂。 出血风险不大时，不推荐使用。 轻度曲张者未应用药物，则定 期复查胃镜
第 16 页
EVB一级预防
中-重度食管静脉曲张
药物预防：普萘洛尔、纳多洛尔、 卡维地洛（推荐）；硝酸酯类、 ACEI/ARB及螺内酯（不推荐） 内镜预防：推荐EVL,不推荐EIS。 内镜+药物预防药：物不推荐。 门-体分、断流术预防：不推荐。
推荐7: 中重度食管静脉曲张 出血风险较大者( ChildPugh B C 级或红色征阳性) ， 推荐使用非选择性 受体 阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血。 出血风险不大 者， 首选非选择性 受体阻滞剂， 对非选择性 受体阻滞 剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选 EVL。 推荐8: 普萘洛尔起始剂量为 10 mg /次，2 次/d， 可 渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg / 次， 1 次/d， 如耐受可于 1 周后增至12.5 mg /次， 1 次/d; 纳多洛尔起始剂量20 mg， 1 次/d， 渐增至 最大耐受剂量， 应长期使用 应答达标的标准: HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降10% 应用普萘洛尔 或纳多洛尔的患者， 若不能检测 HVPG 应答， 则应使 静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50 ～ 60 次/min( A， 1)。 推荐9：不推荐硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂 联用用于一级预防；不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一 级预防。 推荐10：不推荐内镜下硬化剂用于一级预防；不推荐外 科手术、TIPS术作为一级预防；不推荐EVL联合非选择 性β受体阻滞剂用于一级预防。
GOV 也可按静脉曲张形态 是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度： ( 1 ) 轻度( G1) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 无红色征; ( 2) 中度( G2) : GOV 呈直 线形或略有迂曲， 有红色征或GOV 呈蛇形迂曲隆起但无红色征; ( 3) 重度 ( G3) :GOV 呈蛇形迂曲隆起且有红色征或 GOV 呈串珠状 结节状或瘤状( 不论是否 有红色征)。
第 13 页
GOV风险评估
◦ GOV 出血危险因素包括: 食管胃静脉曲张程度、红色征及 Child-Pugh。 ◦ HVPG 是行风险评估的有效方法。 ◦ 推荐意见 4: 有条件的医院可行 HVPG 检测，HVPG ＞ 5 mmHg 存在门脉高压，
HVPG ＞ 10 mmHg可发生静脉曲张， HVPG ＞ 12 mmHg 可发生 EVB，HVPG ＞ 20 mmHg 提示预后不良( A， 1)。
第5 页
基本概念
（二）EVB的诊断： 1.胃镜检查是诊断 GOV 和 EVB 的金标准。强调：出血12 ～ 24 h 内 行食管胃十二指肠镜检查。 行胃镜检查时， 应该对 GOV 进行分级， 应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险 因素等( A， 1)。 2.B 超、CT 核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊 断( B， 1)（推荐意见2）
第6 页
本概念
未控制征象
EVB EVB
（1）药物治疗或内镜治疗后≥2h，出现呕吐鲜血或鼻胃管吸出超过100ml 血液； （2）发生失血性休克 （3）未输血情况下，任意24h内，血红蛋白下降30g/L。
再出血征象
（1）出血控制后再次出现具有临床意义的活动性出血表现：呕血、黑 便；收缩压下降20mmHg或心率增快＞20次/分；没有输血情况下， 血红蛋白下降＞30g/L； （2） 早期再出血：72h-6周内 ； 迟发性再出血：6周后出现。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
2 Part 食管胃静
脉曲张
（二） GOV病程 （三） GOV危险因素评估
GOV发病机制和病程
主要发病机制：门静脉高压。门静脉压力的增加， 一方面是因为 门静脉阻力( 肝内及侧支循环) 增加， 另一方面为血容量增加所致
目录
CONTENTS
GOV发病机制、 病程及危险因素
评估
急性EVB的治疗
特殊类型EVB的处理
EVB的二级预防
基本概念
EVB的一级预防
（一） EVB治疗目的
1 Part 基本概念 （二） EVB和再出血
（三） GOV分型与分级
基本概念
（一） EVB治疗目的： 推荐意见1 ：EVB 的防治包括: (1) 预防首次EVB ( 一级预防) ; (2) 控制急性 EVB; (3) 预防再次 EVB ( 二级预防) ; (4) 改善肝脏功能储备(A，1)。
第7 页
基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
3 Part EVB的一
级预防
（一） 无食管静脉曲张 （二） 轻度食管静脉曲张 （三） 中重度食管静脉曲张 （四） 胃静脉曲张
EVB一级预防
（1）无食管 静脉曲张
推荐5：不推荐无食管静脉 曲张者应用非选择性β受体 阻滞剂
（2） 轻度食管 静脉曲张
推荐6：轻度食管静脉曲张若 Child-PughB、C级或RC阳性， 推荐使用非选择性β受体阻滞剂。 出血风险不大时，不推荐使用。 轻度曲张者未应用药物，则定 期复查胃镜
第 16 页
EVB一级预防
中-重度食管静脉曲张
药物预防：普萘洛尔、纳多洛尔、 卡维地洛（推荐）；硝酸酯类、 ACEI/ARB及螺内酯（不推荐） 内镜预防：推荐EVL,不推荐EIS。 内镜+药物预防药：物不推荐。 门-体分、断流术预防：不推荐。
推荐7: 中重度食管静脉曲张 出血风险较大者( ChildPugh B C 级或红色征阳性) ， 推荐使用非选择性 受体 阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血。 出血风险不大 者， 首选非选择性 受体阻滞剂， 对非选择性 受体阻滞 剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选 EVL。 推荐8: 普萘洛尔起始剂量为 10 mg /次，2 次/d， 可 渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg / 次， 1 次/d， 如耐受可于 1 周后增至12.5 mg /次， 1 次/d; 纳多洛尔起始剂量20 mg， 1 次/d， 渐增至 最大耐受剂量， 应长期使用 应答达标的标准: HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降10% 应用普萘洛尔 或纳多洛尔的患者， 若不能检测 HVPG 应答， 则应使 静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50 ～ 60 次/min( A， 1)。 推荐9：不推荐硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂 联用用于一级预防；不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一 级预防。 推荐10：不推荐内镜下硬化剂用于一级预防；不推荐外 科手术、TIPS术作为一级预防；不推荐EVL联合非选择 性β受体阻滞剂用于一级预防。
GOV 也可按静脉曲张形态 是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度： ( 1 ) 轻度( G1) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 无红色征; ( 2) 中度( G2) : GOV 呈直 线形或略有迂曲， 有红色征或GOV 呈蛇形迂曲隆起但无红色征; ( 3) 重度 ( G3) :GOV 呈蛇形迂曲隆起且有红色征或 GOV 呈串珠状 结节状或瘤状( 不论是否 有红色征)。
第 13 页
GOV风险评估
◦ GOV 出血危险因素包括: 食管胃静脉曲张程度、红色征及 Child-Pugh。 ◦ HVPG 是行风险评估的有效方法。 ◦ 推荐意见 4: 有条件的医院可行 HVPG 检测，HVPG ＞ 5 mmHg 存在门脉高压，
HVPG ＞ 10 mmHg可发生静脉曲张， HVPG ＞ 12 mmHg 可发生 EVB，HVPG ＞ 20 mmHg 提示预后不良( A， 1)。
第5 页
基本概念
（二）EVB的诊断： 1.胃镜检查是诊断 GOV 和 EVB 的金标准。强调：出血12 ～ 24 h 内 行食管胃十二指肠镜检查。 行胃镜检查时， 应该对 GOV 进行分级， 应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险 因素等( A， 1)。 2.B 超、CT 核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊 断( B， 1)（推荐意见2）
第6 页
本概念
未控制征象
EVB EVB
（1）药物治疗或内镜治疗后≥2h，出现呕吐鲜血或鼻胃管吸出超过100ml 血液； （2）发生失血性休克 （3）未输血情况下，任意24h内，血红蛋白下降30g/L。
再出血征象
（1）出血控制后再次出现具有临床意义的活动性出血表现：呕血、黑 便；收缩压下降20mmHg或心率增快＞20次/分；没有输血情况下， 血红蛋白下降＞30g/L； （2） 早期再出血：72h-6周内 ； 迟发性再出血：6周后出现。