体外冲击波碎石术(sun)

体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL）是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎，继而将其排出体外达到治疗目的治疗方法。由于ESWL属多尼尔公司的专有用词，目前国际上已通用Shockwave Lithotripsy （SWL）。

一、冲击波碎石设备与原理

(一）冲击波碎石机设备的主要部件：冲击波碎石机的核心部件是冲击波源和定位系统。

1.冲击波源：冲击波波源产生聚焦冲击波。商品化冲击波源共有三种：液电式、电磁式和压电式。

液电式波源是利用水中放电原理产生冲击波，由电能直接转变成机械能；液电式冲击波源原理简单，实现容易，爆发力强，冲击波形成充分，较易导致结石的破碎。缺点是：①焦点易发生漂移；②冲击波的各波之间的均一性差；③在SWL过程中，随着电极间隙逐渐扩大，明显影响焦区的几何形状。

电磁式波源是电能先转变成磁能，再从磁能转化成冲击波；其优点是①冲击波的焦点不会发生漂移，对器官和组织损伤较轻；②冲击波源的工作寿命大为提高，无更换电极之烦。电磁式冲击波的能量介于液电式和压电式之间。该波源的损耗成本相对降低，操作及维护更为方便。

压电式波源是将压电元件置于一特定曲面，聚焦冲击波，达到碎石的目的。此波源能量及焦点控制是最为理想的、具有较高的安全系

数。皮肤入射点的能量密度极低，很少引起痛感或不适。缺点是能量较低，因而碎石效率较低，临床复震率较高。

2.定位系统：通过影像技术将结石定位于冲击波的焦区。定位系统包括X光定位、B超定位和X光/B超双定位。

X光定位系统的最大优点是能够透视整个泌尿系统的含钙结石，其定位和跟踪方法易于掌握。缺点是潜在的X光辐射性损伤，不能定位X 光透光性结石。

B超定位的最大优点是可检测出“阴性”尿结石，可以全程实时监控，而且无X光辐射性损伤。但由于超声诊断技术较难掌握，泌尿外科医师熟悉和掌握B超二维图像的切割方法通常需要一个过程。同时B超定位也存在一些难以克服的缺点：①输尿管结石的定位较为困难；②肥胖患者超声波衰减较大，结石影像可能不够清晰，有碍判断。

X光/B超双定位是一台碎石机同时拥有两套定位系统，两者可取长补短，但其往往是在X光定位系统的基础上增加B超定位系统，故B超定位的灵活性不如单一B超定位的碎石机。

（二）冲击波碎石的作用机制

冲击波主要通过应力效应和空化效应粉碎结石。①应力效应：当冲击波在结石中传播时，结石随着波动而被压缩和拉伸，当结石分子所受到的压缩力和拉伸力超过自身应力的极限时，结石就会受到破坏。应力效应碎石特点是可将结石整体粉碎成较大碎块。②空化效应：冲击波在水中传导时会产生大量的空化气泡。这种空化气泡破裂导致的“微喷射”反复捶击结石，可使结石表面发生剥蚀。空化效应的碎石

特点是可将较大结石碎块进一步粉化。

二、适应证和禁忌证

（一）适应证

1.肾结石：直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石，或总体积与之相当的多发性结石是SWL的最佳适应证。直径2cm～4cm的结石一般仍可选择SWL，但往往需要多期治疗，且术前常需放置输尿管导管或支架。对于难碎结石(胱氨酸结石等)或直径在4cm以上的巨大结石，SWL只能作为PCNL或开放手术的辅助方法。

2.输尿管结石：全程输尿管结石均可用SWL治疗。其最佳适应证是结石直径≤1.0cm，停留时间不超过半年，患肾功能良好。临床上SWL 失败的常见原因是：①结石停留时间过长，导致嵌顿和息肉形成；②结石过大（>20mm）或结构致密；③结石下方输尿管梗阻。④肾功能严重受损。

3.膀胱结石：＜2cm的原发性膀胱结石是SWL治疗最佳适应证。

4.尿道结石：较少采用。可原位SWL，亦可通过插导尿管或用尿道探子将结石推回膀胱再行SWL。

（二）禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。

SWL的绝对禁忌证是妊娠期结石。相对禁忌证有两种含义，一是指在无充分准备的情况下不应行SWL，只有在控制或纠正基础疾病后方可慎行SWL；二是在SWL后出现并发症时有相应的补救措施。

常见的相对禁忌证包括：①结石远端尿路梗阻；②肾功能不全：少尿期慢性非梗阻性肾功能不全是SWL的禁忌证。如果肾功能不全是结石

梗阻所致，尤其是体积较小的结石所致的急性肾后性肾功能衰竭，SWL 常能迅速解除梗阻；③泌尿系感染：在使用抗生素后，尿中白细胞消失，尿培养转阴，可行SWL。④出凝血机能障碍；⑤泌尿系结核；⑥结石＞2.5cm；⑦严重心血管疾患。

三、SWL技术

（一）术前准备

1.术前检查：目的是明确结石的诊断，评定SWL的适应证，排除SWL 的禁忌证，评估患者耐受SWL的条件。由于结石的部位不同，患者的体况不同，疾病的缓急不同，碎石前的检查项目也不尽相同。

关注出血性疾病史和尿路感染史的询问，对育龄期女性患者应注意了解月经史和妊娠史。实验室检查包括尿常规、血常规、凝血三项和肝肾功能。对有尿路感染者应行尿培养。B超、KUB、IVU是常规性影像学检查项目，螺旋CT平扫、逆行尿路造影、MRU等是选择性检查项目。

对于急性肾绞痛患者，可只检查血、尿常规和出、凝血时间， KUB 和B超结合应用可对多数结石做出定性和定位诊断，亦可行螺旋CT 检查，而IVU已不再是必要的检查项目。

2.术前用药

1）抗生素的应用：SWL前无泌尿系统感染者没有必要预防性使用抗生素，对泌尿系统感染者，SWL前有必要给予足量有效抗生素。

2）镇痛与麻醉：.一般无需镇痛。对个别疼痛敏感者常用的镇痛药有：哌替定和曲马多。儿童SWL常用氯胺酮进行基础麻醉。

3）输尿管扩张剂：急性肾绞痛的患者或输尿管扩张不明显的输尿管结石患者，SWL前可舌下含服硝苯地平10mg，尤其适用于高血压患者。4）输液：碎石中静脉输入生理盐水500ml及速尿20mg～40mg有助于定位和提高碎石效率，并且具有保护肾脏的作用。

（二）定位技术

1．X光定位技术

1）定位技术操作：根据KUB、IVP结果在相应的体表投影区作一标记（大致定位）。然后利用碎石机的定位系统，通过上下、左右、前后及斜形运动移动人体，最后将结石准确定位在焦点上（细致定位）。2）结石的辅助定位：X光透光结石，B超定位仍不奏效时，需进行以下辅助定位：①大剂量IVU法：碎石前5～10min静脉注射76%复方泛影葡胺或优维显40～80ml，待集尿系统显影后将冲击波焦点定位于尿路充盈缺损处进行碎石。除上述方法外，有些患者在常规IVU检查后，其透光结石可被造影剂“染色”并保持1～2天，在此期间结石“变”为不透光性，可利用X透视进行定位碎石。②输尿管插管法：方法是将带金属头的输尿管扩张条经膀胱镜逆行插入输尿管，受阻后即以金属头为冲击标志。

3）结石粉碎程度判断

（1）结石完整性的改变：结石分裂成小的碎块；

（2）结石密度的改变：表现为结石的X光密度不断降低；

（3）结石几何形状的改变或结石体积增大；

（4）结石位置的改变：结石击碎后有的在原位不动，或一部分碎块