胫骨骨缺损的治疗及研究进展

胫骨骨缺损的治疗及研究进展

随着社会经济的发展，交通事故和工业事故造成的四肢高能量损伤也在不断上升，尤其是小腿的开放性、粉碎性骨折，截肢率很高[1]。目前临床上治疗胫骨缺损的方法主要有：自体骨移植、异体骨移植、人工骨替代材料填充、Masquelet技术及Ilizarov技术，但都有各自的局限性。本文将对目前临床主要治疗方法进及基础研究行综述。

1 自体骨移植

自体骨移植具有最佳的骨传导、骨诱导及骨生成作用，是传统的骨移植修复方法，也是是骨缺损修复的首选方法[2]，包括游离骨移植和带血管的骨移植。常用供骨区有髂骨、腓骨和肋骨，因供骨量有限，强度欠佳，不适合下肢骨的重建。一般认为对小于3cm的骨缺损有一定修复效果[3]。带血管的骨移植是应用显微外科修复骨缺损传统有效的治疗方

法[4]，常用的供区是髂骨和腓骨，由于吻合了移植骨的供血血管，移植骨有血液供应，活力强，愈合快且抗感染力强，功能恢复快。王新卫等[5]采用吻合血管腓骨移植治疗67胫骨慢性骨髓炎伴骨缺损8～22cm ，取得良好效果。但是腓骨纤细，完成塑形及增粗的过程时间长，不能尽早负重，易出现骨质疏松、肌肉萎缩等。此项技术需要较高的专业技术，

血管吻合失败率高，加之供区取骨量有限，并发症明显，在临床中带来诸多不便。

2 异体骨移植

同种异体骨经过处理后可降低抗原性，但生骨细胞被破坏，仅保留部分骨传导性和骨诱导因子。异体骨常与自体骨或自体红骨髓联合移植以提高异体骨的成骨作用。目前临床上主要用于修复骨肿瘤切除术后大块骨缺损[6]。张峰等[7]认为带血管骨膜瓣对异体骨血管化有明显促进作用，带血管同种异体骨移植具有能保持本身的自然结构、形态、骨诱导能力等优点，移植成功后，将成为受体的永久性组织，但目前带血管同种异体骨移植仍处在实验研究阶段。

3 人工骨替代材料填充

为了解决自体骨或异体骨的缺点，生物学家研究出了人工骨材料。临床上常用的是骨水泥、生物陶瓷、组织化人工骨等[8]。复合人工骨替代材料在骨诱导性及成骨性能上优于单一的人工骨材料[9]，但作为异物在体内应用，有发生无菌性炎症的风险。如今研究理想的人工骨替代材料仍是今后的重点。

4 Masquelet技术

Masquelet技术又称诱导膜技术，能够修复创伤性或感染性骨缺损，由Masquelet提出并在2000年报道应用此技术治疗35例长骨骨缺损，骨缺损范围为4~25 cm，植骨后4个月

骨缺损全部愈合[10]。此技术分两个阶段。第一阶段:彻底清创后固定患肢，以聚甲基丙烯酸甲醋骨水泥置入骨缺损部位塑形，闭合创面，形成诱导膜。第二阶段:6～8w后切开诱导膜，移除骨水泥隔离体，打通髓腔，在膜内填充自体松质骨，然后闭合诱导膜和切口。诱导膜能够机械性隔离、包裹和辅助固定[11]及骨诱导作用，能分泌如多种生长因子[12]。该技术操作简便、对受区要求低、骨愈合快、并发症少。但需要分二次手术且自体松质骨供应有限，难以满足大段骨缺损。另外还有有许多问题值得探讨，例如诱导膜的微观机制、血运、生长因子的变化及影响等。

5 Ilizarov技术

Ilizarov技术被认为是20世纪矫形外科的里程碑，为骨缺损的治疗开创了一个新时代，是由Ilizarov在"张力-应力法则"的理论基础上发展而来，在保持骨膜完好前提下干骺端低能量截骨，7 d后以1 mm/d的速率行牵拉延长。该技术修复骨缺损有两个基本方法即骨断端加压结合延长和骨节段滑移。骨断端加压结合延长是先短缩闭合骨缺损区，截骨后逐渐牵开延长恢复患肢长度，适合骨缺损长度不超过骨原长度15%。若骨缺损过多，短缩会形成软组织褶皱，血管、神经折叠，易出现腓总神经麻痹、血管危象、内翻足等。骨节段滑移技术是通过外固定牵引使骨段在软组织袖内缓慢滑移

到骨缺损断端靠拢,至新骨完全矿化，适合骨缺损长度超过骨

原长度15%。此技术具有手术次数少、固定牢固、创伤小、延长可同步矫正肢体畸形、并发症少、等优点，对复杂创伤骨折、骨不连、骨缺损、肢体延长及肢体畸形矫正等疾病的治疗有不可比拟的优势[13]。有大量临床资料证实Ilizarov技术修复胫骨缺损疗效肯定[14]。

6 骨组织工程学

骨组织工程的研究发展对骨缺损的修复提供了更广阔

的的治疗方向，其免疫原性低，无二次创伤，来源广泛，是最有前途和可行性的一个领域，其核心是种子细胞和支架材料。该技术利用种子细胞、生长因子与支架材料在体外培养后植入骨缺损部位形成新骨。骨髓间充质干细胞（MSCs）增值分化能力强，在诱导因子作用下向成骨系细胞分化是种子细胞主要来源[15]。支架材料为细胞提供空间和营养物质，具有骨诱导、骨生成及骨传导作用。羟基磷灰石和磷酸三钙是常用支架材料。江汕等[16]发现神经化组织工程骨的成骨和塑形与感觉神经的作用更为密切，成为工程化骨的新研究领域。

7 展望

胫骨缺损是常见病症，治疗是一个漫长的过程，各种治疗方式都有其优缺点，应严格掌握手术适应症。展望未来，llizarov技术治疗胫骨缺损将成为趋势，而骨组织工程技术的逐步成熟与临床应用更值得期待。

参考文献:

[1]王贵忻. 阚世廉，舒衡生，等. MESS评分在Gustilo Ⅲb、Ⅲc型下肢损伤截肢与保肢治疗中的临床意义[J].中国矫形外科杂志，2012.

[2]林家钟，王新家.大块骨缺损的修复研究现状及进展[J].医学综述，2009.

[3]冯琼华，余国荣，许典雄，等. 急诊外固定架治疗胫骨中下段开放性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008.

[4] Wernike E, Montjovent MO, Liu Y, et al. VEGF incorporated into calcium phosphate ceramics promotes vascularisation and bone formation in vivo[J]. Eur Cell Mater, 2010.

[5]王新卫，李勇军，郭建刚，等. 游离排骨移植修复胫骨慢性骨髓炎并长段骨缺损[J]，中国修复重建外科杂志，2007.

[6] 李波，陈静，阔祥勇，等. 大块异体骨联合自体骨髓移植修复股骨上段肿瘤切除后缺损[J].中国组织工程研究与临床康复，2012.

[7]张峰，陶圣祥.带血供骨膜瓣对异体骨移植血管化的影响[J]，中国实用医学，2010.

[8] Gardiner A, Weitzel PP. Bone Graft Substitutes in Sports Medicine［J］. Sports Med Arthrosc,2007.