腺性膀胱炎专题讨论

间质性膀胱炎：好发于成年或中老年女性，膀 胱壁显示严重的枯膜下水肿和溃疡，患者有尿频， 下腹部、耻骨上或会阴部疼痛，药物治疗无效。发 病机制不明，与自身免疫有关，病变可位于膀胱任 何部位。光镜下有典型的Ｈｕｎｎｅｒ溃疡，也称 Ｈｕｎｎｅｒ膀胱炎。 陈志强、叶章群 腺性膀胱炎的病因
正常膀胱粘膜被覆移行上皮，当部分粘膜转化 为鳞状上皮或腺上皮时，称之为组织转化。腺性膀 胱炎属膀胱粘膜组织转化性病变。膀胱粘膜腺上 皮的来源有三种学说。①胚胎起源说，脐尿管关闭 异常导致脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时肠上皮 残留。②Ｐｕｎｄ退化说，上皮失去其正常功能时，可 能退化至其正常分化过程中的上一阶段。③上皮 组织转化说，在慢性刺激因素作用下，移行上皮组 织转化为腺上皮，通过分泌粘液而达到自身保护目 的，有人推测可能还存在维生素缺乏、变态反应、有 毒代谢、产物、激素失衡和特殊致癌物等因素。常 见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激（结 石、异物等）和化学致癌物等。其中第３种学说目 前被广泛接受。我们对４２例膀胱牯膜增生性病变 研究表明，８８％的患者伴下尿路感染，５７％伴下尿 路梗阻。腺性膀胱炎的发生与发展是一个渐变的 过程：移行七皮单纯增生一Ｂｒｕｎｎ芽一Ｂｒｕｎｎ巢一 囊性膀胱炎一腺性膀胱炎。 流行病学
慢性膀胱炎：粘膜充血、水肿及各种慢性炎细 胞浸润，重度者粘膜表面可呈颗粒状，水泡状或乳 头状，颇似肿瘤。炎症累及肌层发生纤维化则膀胱 容量减少。
肾源性腺瘤：又称腺瘤样瘤，习惯被认为是一 种良性肿瘤，但实际上可能是长期慢性炎症刺激而 引起的泌尿道上皮局限性或弥漫性组织转化。即 固有膜中出现类似肾组织中所见的管状结构，内衬 立方上皮细胞，常与腺性膀胱炎并存。
原发性膀胱腺癌的发生过程如图１所示。 马胜利、郑新明 腺性膀胱炎的病因治疗
陈敏等报道４０例腺性膀胱炎患者尿动力检查 并分析发现，有的患者存在膀胱尿道功能障碍．有 的患者存在膀胱颈肥厚、膀胱憩室等。认为腺性膀 光炎之所以治疗效果不佳，主要是因为治疗者仅注 意了“腺性膀胱炎”这一诊断，而没有迸一步搞清楚
膀胱软斑病：比较罕见，多见于３０岁左右女
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性．有长期膀胱炎病史．通常在膀胱三角区。大体 标本显示膀胱粘膜完整，轻度增厚及隆起，病灶单 个或多个，切面呈棕黄色，边界清楚。镜下显示膀 胱牯膜的固有膜有多数大而圆或多边形的大吞噬 细胞，胞质内含有丰富的嗜酸性颗粒或空泡。其中 一些细胞内可见钙化小斑。本病除发生在膀胱外， 也可累及肾脏、输尿管、生殖器、胃肠道等处。
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腺性膀胱炎专题讨论
陈志强１ 马胜利： 吴天鹏３ 叶章群ｕ 鲁功成心 郑新明地
［关键词］膀胱炎 ［中圈分类号］Ｒ６９４．３
［文献标识码］Ａ
［文章编号］ Ｊ。ｏ卜１４２０（Ｚ００３）０１—００６０—０３
膀胱内局部病变的处理要根据患者的临床症 状，病变部位、大小、形状以及所引起的并发症等采 取不同的方法。
膀胱内灌注化疗药物 理论依据及疗效尚有 待大样本临床观察验证。适应证：①病变范围小，
粘膜无显著改变．无梗阻的患者；②行电切、电灼、 激光、手术切除不彻底的患者或术后预防治疗者； ③多发性．范围广泛，膀胱容量尚可的患者。常用 药物：所有用于表浅性膀胱癌术后膀胱灌注的药物 均可用于腺性膀胱炎的灌注，主要有三类：①增加 机体免疫力的药物，如卡介苗、白细胞介素２、干扰 素等；②抗肿瘤类药物，如丝裂霉素、塞替派、羟基 喜树碱、５一Ｆｕ、咪西林等；③其他，如２‰高锰酸钾 溶液、２％硼酸溶液、类固醇等。
万方数据
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脐尿管腺上皮————————————————斗
乳突状■样型
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围１ 原发性膀胱腺癌的发生过程
慢性炎症和下尿路梗阻等病因。腺性膀胱炎仅仅 是一个病理诊断，多数腺性膀胱炎是一种继发性病 理改变，其后面可能隐藏着许多其他病因，不为人 们注意。要想得到满意的治疗效果，应首先针对病 因进行治疗。只有将病因弄清楚，消除了慢性刺激 因素．才能取得满意的效果。 膀胱内局部病变的处理
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临床表现及诊断 腺性膀胱炎临床表现无特征性。主要表现为尿
频、尿痛、下腹及会阴痛、排尿困难和镜下血尿，部 分患者有肉眼血尿。抗感染治疗后尿中白细胞消 失．但镜下血尿及尿频仍持续存在的患者．膀胱镜 检及活检常能发现早期腺性膀胱炎。
腺性膀胱炎的诊断依赖于膀胱镜检及活检。 于惠元等根据膀胱镜检将腺性膀胱炎分为乳头状 瘤样型、滤泡样或绒毛样水肿型、慢性炎症型和粘 膜无显著改变型。１９９６年Ｙｏｕｎｇ报道红润腺性膀 胱炎（ｆｌｏｒｉｄ ｃｙｓｔｉｔｉｓ ｇｌａｒｄｕｌａｒｉｓ），亦称为肠腺瘤样 腺性膀胱炎．膀胱镜下呈鲜红色占位性病变，有时 外观疑为血凝块。我们在近两年亦发现了３例。 即使对于有经验的病理专家，红润腺性膀胱炎有时 仍难与腺癌区分开来。区分方法为：腺癌肠腺上皮 中含有恶性细胞，粘液池中有非典型细胞，浸润性 更强。囊性与腺性膀胱炎的区别，除腺上皮有差异 外，前者含细胞外粘蛋白，后者含有细胞内粘蛋白。 生物学意义
１华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 。武泣大学人民医院泌尿外科 ３武汉大学中南医院泌尿外科 ４华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科 ｎ审校者
程中，膀胱原基可能与前列腺有密切关系。显微镜 下可分为四种病理类型。①移行上皮型：以Ｂｒｕｎｎ 巢为特征性上皮型。②肠上皮型：正常情况下膀胱 粘膜无腺体，但在长期慢性炎症刺激下，膀胱粘膜 移行上皮的基底细胞可呈慢性增生，并伸展至固有 膜形成实心的上皮细胞巢。上皮巢内出现裂隙或 形成分支状、环状管腔，中心出现腺性组织转化形 成腺体结构，与此同时存在淋巴细胞和浆细胞的浸 润，腺体上皮可分泌粘液，故形成含有粘液的腔，此 时细胞核位于基底部，细胞质顶部含有丰实的粘液 空泡，颇似富含杯状细胞的结肠粘膜上皮。③前列 腺上皮型：腺腔较大，皱壁较多而高低不等，腺上皮 呈单层柱状．立方或假复层柱状。腺上皮表面有不 规则微绒毛，细胞内有丰富的粗面内质网和分泌颗 粒，腺上皮与间质之间有胶原样基膜。④移行一前 列腺上皮混合型：镜下同时存在Ｂｒｕｎｎ巢和前列腺 腺组织转化结构。膀胱镜检查有三种表现：①乳头 样水肿结构，可被深沟分隔，乳头本身看不见血管 分支，临近炎症区域可见水肿，这些水肿粘膜突起． 像大泡状水肿，但其水肿的实性感和不透光性可与 大泡状水肿鉴别；②实性绒毛样增生．这种病变可 融合在一起，也可由正常或轻度异常的膀胱粘膜分 隔成灶性病变；③囊性改变，多在三角区及尿道内 口周围，偶尔也出现在膀胱侧壁和顶壁，囊肿可以 单个或成群出现。早期囊肿呈半透明状．内含清亮 浆液；晚期囊肿变硬。成为黄灰色．囊内充满黄色粘 液或胶体物质。 病理鉴别
叶章群、鲁功成 Ｖｏｎ ｌｉｍｂｅｃｋ １８８７年首次描述腺性膀胱炎
（ｃｙｓｔｉｔｉｓ ｇｌａｎｄｕｌａｒｉｓ）．发病机制至今仍未完全明 了。文献报道，腺性膀胱炎易伴发尿路上皮癌，被 认为是潜在的癌前病变，治疗上普遍采用经尿道电 切、电灼术以及抗癌药保留膀胱灌注等措施。近年 来有关腺性膀胱炎的报道明显增多，与膀胱腺癌的 低发病率不相一致。在对腺性膀胱炎的病因及生 物学意义未完全明了的情况下，部分人认为过多的 外科治疗和抗癌药灌注有“过度治疗”之嫌。为了 解决目前在腺性膀胱炎临床治疗上的混乱状况，武 汉市泌尿外科学会特主办此专题研讨会。希望到 会的各位专家仔细研究现有的文献资料，结合各自 的临床经验和治疗体会，各抒已见．尽可能在腺性 膀胱炎的治疗上达成初步共识。 吴天鹏 腺性膀胱炎的病理
１９７９年Ｗｉｅｎｅｒ报道了１００例外观正常膀胱的 尸检情况，年龄１２ ｄ－－１０１岁，Ｂｒｕｎｎ巢和囊性膀胱 炎的出现率分别高达８９％和６０％，阴道上皮样鳞 状上皮组织转化，男性７％，女性４６％。提示膀胱 组织转化性病变是一种常见的病理改变。腺性膀 胱炎曾被认为是一种较少见的疾病。近年来随着 腔内泌尿外科的发展以及活检意识的增强，有关腺 性膀胱炎的报道明显增多，同济医院泌尿外科在３ 个月门诊膀胱镜检（２０００年，每日约４～６例）中发 现腺性膀胱炎约５０例，大多为慢性炎症型和粘膜 无显著改变型。ｌ ９６８年文献报道腺性膀胱炎发病 率仅为０．１％～１．９％，可能与当时活检较少有关。 当时报道的腺性膀胱炎大多为乳头状瘤型或滤泡 样型。
对于膀胱内局部病变的处理，目前存在两种不 同的意见。一种意见认为腺性膀胱炎是良性病变， 局部病理改变可暂不处理，但要定期随访。尽管大 多学者认为病检发现Ｂｒｕｎｎ巢就可诊断为腺性膀 胱炎，不过就病变本身而言，大多学者认为腺性膀 胱炎是一种良性病变。Ｗａｈｈｅｒ等人观察了１２５例 患者，其中看到Ｂｒｕｎｎ巢及腺性膀胱炎者分别为 ９３．６％和７１．２％，仅６例既无Ｂｒｕｎｎ巢亦无腺性膀 胱炎。这些观察说明Ｂｒｕｎｎ巢的存在可能是正常 的。认为此改变不能以癌前病变理论作解释，可不 作处理，但必须定期复查膀胱镜，一旦出现增生或 变异时则应作出处理。另一种意见则认为腺性膀 胱炎是一种癌前病变，需积极处理。腺性膀胱炎是 一种慢性疾患，在某一个时期可能是静止的，但它 有恶变的趋势。以往有腺性膀胱炎和膀胱癌同时 存在的报道．也有腺性膀胱炎发展为膀胱腺癌、粘 液腺癌的报告。当腺性膀胱炎出现腺瘤样增生时， 应高度怀疑恶变。
手术治疗①腔内手术：大多数地区及学者都 采取腔内手术，即电切、电灼、气化、激光等方法。 对于乳头状瘤样型、滤泡型、绒毛样水肿型，如果病 变范围小（１～２ ｃｍ）．均可采用腔内手术，切除范围 应超过病变部位１ ＣＩＴＩ，深度达粘膜下层，术后可给 药物灌注。手术的注意事项及并发症同膀胱肿瘤 电切术。②开放性手术：片状增生型和乳头状增生 型范围大于２ ｃｍ者，可行膀胱粘膜剥离术或膀胱 部分切除术。随着腔内技术发展．该方法已较少采 用。病变范围广泛、严重、症状明显而且散在各壁． 膀胱壁周围炎症浸润明显，腺上皮增生活跃，高度 怀疑或已有癌变者，可考虑作全膀胱切除术，但适 应证应从严掌握。
目前存在两种对立的观点，部分人认为腺性膀 胱炎为尿路上皮正常变异现象，是尿路上皮形态学 多变性的表现，无大的临床意义，但大多数学者将 其视为癌前病变，主张密切观察，积极治疗。
腺性膀胱炎临床上存在下述三种现象，值得关 注。①慢性炎症型和粘膜无显著改变型腺性膀胱 炎极为常见，明显多于乳头状瘤样型和滤泡样水肿 型．腺癌的发病率极低，仅占膀胱肿瘤的０．５％～ ２％。②文献上有腺性膀胱炎转化为腺癌的报道， 但多为广泛肠上皮组织转化型、乳头状瘤样型，尤 其是红润腺性膀胱炎（Ｓｕｓｍａｎｏ １９７２，Ｅｄｗａｒｄｓ １９７２，Ｂｅｌｌ １９７１）。③腺性膀胱炎易伴发移行细胞 癌和鳞状细胞癌（Ｂｕｌｌｏｃｋ １９８７，Ｄｅｌｎａｙ １９９９，Ｐｅ‘ ｔｅｒ １ ９９２，武卫１９９８，陈志强２００２）。分析上述三种 现象，我们认为有必要将腺性膀胱炎进行临床分 期：早期腺性膀胱炎包括慢性炎症型和粘膜无显著 改变型，后期腺性膀胱炎包括乳头状瘤样型、滤泡 样水肿型和肠腺瘤样型。早期腺性膀胱炎虽然在 膀胱腺癌的发生学上无大的临床意义，但提示慢性 刺激因素的存在，应尽早清除病因；后期腺性膀胱 炎存在近期内恶变的潜能，应视作癌前病变，予以 外科治疗。
Ｂｒｕｎｎ巢是移行上皮受到各种慢性刺激时，向 粘膜下呈花蕾状生长进而被周围的结缔组织包绕 分割．与移行上皮分离而形成的巢状结构。Ｂｒｕｎｎ 巢由分化好的移行上皮组成，上皮细胞与周围的基 膜垂直排列。Ｂｒｕｎｎ巢中心囊性变，管腔面被履移 行上皮，称为囊性膀胱炎。腔内上皮可进一步转化 为与肠粘膜相似的粘液柱状上皮称腺性膀胱炎。 大多数病例可见Ｂｒｕｎｎ巢，囊性化及腺性组织转化 同时存在。腺性囊性膀胱炎实质上是同一病变的 不同发展阶段，可统称为腺性膀胱炎和囊腺性膀胱 炎。免疫组织化学显示：Ｂｒｕａｎ巢和囊性膀胱炎内 有神经内分泌细胞存在。电子显微镜检查可见被 覆于囊性和腺性膀胱炎的囊腔壁的上皮有短的微 绒毛，柱状细胞内有多数分泌颗粒。３５％的组织转 化灶内有前列腺特异抗原（ＰＳＡ）和前列腺酸性磷 酸酶（ＰｓＡＰ）阳性细胞。一些女性病例也有同样的 现象，均证明有前列腺样组织转化。说明在发育过