液压电梯自检报告模版(可修改)

液压电梯

重庆市电梯年度自检报告

注册代码

使用编号

使用单位

维保单位

自检日期

注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》（TSG T7004-2012；含2号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）制定，适用于电梯定期的自行检验。

2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，如需修改需要自检人员签字或者维保单位盖章。

4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。

5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合（√）”、“不符合（X）”、“合格（√）”、“不合格（X）”、“无此项(/)”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明。

6.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。

7.标有☆的项目,已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》（TSG T7004-2012；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期自检时应当进行检验。

重庆市电梯年度自检报告

附表

防止轿厢坠落、超速下降和沉降的组合措施