Pilon骨折的治疗进展
Pilon骨折的诊治进展
Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
复杂Pilon骨折的治疗进展
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９ ３ １・
裂的基因组 Ｄ １ １ Ａ一 颗粒酶 Ｂ诱导细胞凋亡新途径 ［ Ｊ ］ ． 中 国 免疫学杂志 ， ２ ０ ０ ３ ， １ ９ （ １ ２ ） ： Ｒ Ｉ Ｒ ． ［ ５ ］ 刘 泽嵌 ， 崔文明 ， 王 伟， 等． 姜 黄素对 Ｄ ＭＢ Ａ诱发 的地
ｃ ｙ ｔ ｅ ｔ ｏ ｘ ｉ ｎ ｇ ｒ ａ ｎ ｚ ｙ ｍ ｅ Ｂ ［ Ｊ ］ ．Ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ ｂ ｅ ｓ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ， ２ ０ ０ ４， ６ （ ８ ） ： ７ ５ ２ ．
ｉ ｎ ｄ ｏ ｎ ｏ ｒ —ｓ ｅｃ ｐ ｉ ｉ ｆ ｃ ｔ ｏ ｌ — ｅ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｉ ｎ ｒ ａ ｔ ｓ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］．Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ
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Pilon骨折的治疗
Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。
Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。
Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。
根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。
这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。
1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。
2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。
认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。
3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。
对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。
高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展
高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展李炳想（贵港市覃塘区人民医院骨科，广西贵港，537121）摘要：高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，就是胫骨Pilon骨折，又称胫骨远端爆裂骨折。
该类骨折疾病近年来在临床上发病率较高，如果不能得到及时、有效的治疗，会对患者患肢的生理功能造成严重的不良影响，甚至还会留下后遗症。
本次主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法及治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对该疾病诊断和治疗的现状进行阐述。
关键词：高能量胫骨Pilon骨折；诊断；关节面中图分类号：R683.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2016)18-0193-02胫骨Pilon骨折属于一种波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折类疾病，该病患者人数占下肢骨折患者总人数的1%左右，占胫骨骨折患者总人数的5%左右[1]。
该病患者的干骺端会出现不同程度的压缩和粉碎性骨折，骨折具有高度不稳定性和原发性软骨损伤两大基本特征，尤其是对于一些高能力Pilon骨折所导致的关节面内陷破碎、干骺端骨质粉碎的患者，其预后就更不理想，临床处理的方法导致出现并发症的可能性较大，患者病残率水平较高，该病属于目前临床上最具挑战性的一个骨科难题[2-4]。
本研究主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法、治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对疾病诊断和治疗的现状进行阐述。
1损伤机制临床上胫骨Pilon骨折疾病的发生，通常情况下是由于车祸、高处坠落、军事训练、扭绊摔倒等暴力因素所致，由胫骨轴向或扭转暴力所造成的胫骨远端位置骨折，而对于不同损伤因素所导致的Pilon骨折疾病而言，其预后也存在较大的差异[5]。
由轴向暴力所导致的胫骨远端关节面位置的骨折，干骺端骨质会发生粉碎，局部的软组织会出现明显的损伤，大部分还会伴随出现腓骨骨折，预后效果不是十分理想；由扭转暴力因素所导致的胫骨远端螺旋型骨折，胫距关节面的破坏程度相对较轻，局部位置的软组织损伤面积较小，且伴有腓骨骨折的可能性较小，患者预后相对较为理想[6-7]。
pilon骨折的治疗进展
胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。
近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
Pilon骨折及其诊断治疗进展
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７ ９・ ３
消融术治疗原发性肝癌 ５ ． ６例 现代肿瘤医学．２ ０ ，２６：４ ． ０ ４１（） ０ ５
ｔ ｓ ｈ Ｉ Ｍｅ ，９ ９ ０ ２：７ ｒ ｅ ａ ｄ１９ ， （ ４ ． ａ ｌ ２ ）
６ Ｓ ｅ ｅ ｓ ｈ ｅ ＭＨ， ａ ｙ ＬＷ ，ａ ｅ Ｒ． ｔ ｒ ｔ ｉ ｌ ｈ ｒ ｏ ａ ｉｔ — ｅ ｇ ｎ ｃ ｍｉｄｔ Ｂｒ ｄ Ｓ ｕ ｒ Ｉ ｅ ｓ ｉ ａ ｔ ｅ ｌ ｒ ｄ ｏ ｈ ｎ ｔ ｎ
折 的特 征是 涉 及 胫 骨 远端 踝 关 节 面 上 的 干骺 端 骨 折 ， 不 同 有 程 度 的 嵌插 ； 粉碎 、 呈 不稳 定 性 ， 节 软 骨 损 伤 、 节 面 不 平 ； 关 关
维普资讯
； 医药 杂 志 ２ ０ 用 ０ ７年 ０ ６月 第 ２ ４卷 第 ０ ６期 Ｐ ａ ｄ＆ Ｐ ａｍ． ｏ ２ ，０ ７ ０ ｏ ６ ｒｃＪＭｅ ｈ ｒ Ｖ Ｉ ４２ ０ — ６ Ｎ ． ０
ｂ ｌ ａ ｉｎ ｉ ｈ ｔｅ ｔ ｎ ｏ ａ ｇ ｅ ａｏ ｅ ｌ ｌ ａ ｃ ｎ ｍａ ＵＩ ｏ ｉ ｔ ｎ ｔ ｅ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｆ ｌ ｒ ｅ ｈ ｐ ｔ ｅ ｌ ａ ｃ ｉ ｏ ． — ｚ ｏ ｕｒ ｒ
【 词 】 Ｐｌｎ 折 关键 ｉ 骨 ｏ 诊 断 治疗 ［ 献标 识 码Ｊ Ａ 文
【 图分 类 号】 １ ８ ． 中 １ ３４ ６ ２
Ｐｌｎ ｉ ～词源于拉丁语 ， ｏ 原意是捣研用 的杵 ， 因胫骨远侧 干骺端与其外形相似 ，９ 年法 国 Ｄ ｓ ｔ １１ １ ｅｔ 首次使用 Ｐｌ ｏ ｉｎ骨 ｏ 折～词来描述胫骨远侧干骺端骨折。 ａ ｌｔ ’ 为 Ｐｌｎ Ｂ ｒｒ 等ｔ ｔｔ 认 ｉ 骨 ｏ
ｉ １ ３ ａｉｎｓＡｍ ｕｇ １ Ｏ－３ ：． ｎ ２ ｐ ｔ ｔ． ｅ Ｓ ｒ． ９９ ２ Ｏ １
Pilon骨折的治疗及最新进展
４ 治疗 方 案
４． １ 保 守治 疗
２ 分
型
在２ Ｏ 世纪 ７ ０年代 ， Ｓ ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ 【 、 Ｃ ０ １ ｔ Ｄ ｎ ［ １ ０ ］ 曾推崇 ３ ～８ 周 的跟骨 骨 牵引 、 石 膏 固定 以及 逐 渐递 增 的负 重训 练 。
面错位 ＞１ ｍ ｍ； ④ 不能接受 的下肢力线改变 。大部分骨
Ｒｔ ｉ ｅ ｄ ｉ — Ａ ｌ ｌ ｇ ｗ ｅ ｒ 分 型： 由 Ｒ￣ ｉ ｅ ｄ ｉ 在１ ９ ６ ９年第 １个 提出 的分 型 ， 其根据关节面及骨折移 位程度分 型。 工型 ： 累及
关节 面无移位劈裂骨折 ； Ⅱ型 ： 累及关节 面有移位劈 裂骨
骨干骺端及踝关 节的损伤。“ Ｐ ｉ ｌ ｏ ｎ骨折” 即被定义为胫骨
目前 ， 尚没有一种分型方法 能将胫 骨关 节面 、 胫骨干
骺端 和周 围软 组织 ３个 方 面 结合起 来 考 虑。临 床上 以 Ｒ ￣ ｅ ｄ ｉ － Ａｌ ｌ ｇ ｗｅ ｒ 分型最为常用 。
干骺端 的骨折 。但 Ｈ ｅ ｌ ｆ ｅ ｔ 等… 认 为 ， 只有胫 骨 远端 关节 内的骨折才是 Ｐ ｉ ｌ ｏ ｎ骨折 ， 而Ｔ ｏ ｍｅ ｔ ｔ ａ 等［ ２ Ｊ 则认为发生在
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１ ６ ８ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ 实 ｎ ａ ｌ 用 ｃ ｏ ， ｆ ￣ Ｃ 临 ｌ ｌ ｉ ｎ 医 ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ 药 ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ 卺 ｉ ｎ 意 Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ
Ｐ ｉ ｌ ｏபைடு நூலகம்ｎ骨折 的治 疗 及 最 新 进展
周 延 ，冯 文岭
高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展
高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展
马文泽;李文成;丁尔勤
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2017(038)011
【摘要】高能量胫骨Pilon骨折临床较常见,属于波及负重关节面的胫骨远端骨折,占胫骨骨折的3%~10%。
发病原因一般由高处坠落或交通事故所导致,预后欠佳,并发症多,且具有较高的致残率,加强诊断及治疗,是确保患者预后良好、恢复日常生活活动能力的关键。
【总页数】2页(P2162-2163)
【作者】马文泽;李文成;丁尔勤
【作者单位】天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456
【正文语种】中文
【相关文献】
1.高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展 [J], 李炳想
2.三种手术方式治疗ⅡⅢ型高能量胫骨pilon骨折的近远期疗效比较 [J], 陈建榕
3.分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折的系统性评价 [J], 胡敬业
4.高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展 [J], 马文泽;李文成;丁尔勤
5.高能量胫骨Pilon骨折手术方式的选择与治疗效果相关因素分析 [J], 马宁;饶志涛;张景生;夏宁晓
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Pilon骨折的治疗进展
Pilon骨折的治疗进展Pilon骨折指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，其特征为胫骨远端松质骨压缩爆裂，踝关节软骨面粉碎移位，且常合并腓骨下段骨折及严重的皮肤、软组织挫伤。
骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%[1]。
随着人口老龄化及建筑业和交通运输业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势，虽然治疗观念不断更新，医疗器材不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。
但因其并发症多、伤残率高，治疗难度大，至今仍为临床最难治疗的四肢骨折之一。
本文就国内外对Pilon骨折的治疗进展做以下简要综述。
治疗原则现代治疗观念，强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。
治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定，治疗上主要是腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。
保守治疗一般采用手法复位或跟骨牵引后石膏、超踝夹板、单纯外固定架固定。
报道非手术治疗失败率较高（50%），分析其原因，由于骨折的解剖位置特殊性和對关节功能的要求，保守治疗关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差、骨折端易移位、干骺缺损也不能植骨，而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高。
故此法适用于少数骨折无移位、关节囊保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。
但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[2]。
手术治疗手术时机：小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折常合并有严重的皮肤、软组织损伤，若手术时机选择不当，则易增加局部损伤，发生局部皮肤坏死。
作者认为开放骨折宜急诊手术。
闭合骨折据软组织条件急诊手术或患肢抬高，跟骨牵引，脱水消肿，待时机成熟再考虑手术。
Pilon骨折的诊疗进展
资料 ， 更好地指导 了临床诊 治 。
明确诊 断 Ｐｏ 骨折 ， 中影 象学 检查 是诊 断 Ｐ ｏ ｉｎ ｌ 其 ｉｎ骨折 的 主 ｌ 要 手段 。随着科技 的进 步， 中 ｃ臂 的广 泛应用 为骨 科医 师 术 诊 疗 Ｐｌ ｉｎ骨折提供 了更 大的便 利 。但 Ｒｃ ｔ 等 ［ 认 为 ， ０ ｉ ｅ ｈｒ ３ ｌ 普
通的 ｃ臂 ｘ线机不能提 供关节 面轴 位影 象 ， 而应用 带 ３Ｄ成 象功能的 ｃ臂机（Ｓ ＩＯ—ｃ一３ 可获得 更 多的普 通 ｘ线平 片 Ｄ） 及 ｃ臂机所不 能提供的影象资料 。梁 国穗等 Ｈ 应 用带 ３ 】 Ｄ成 象功能的 ｃ臂机结合 Ｓ ｙ ｅ 导航系 统获得了更为精确的影象 ｔｋｒ ｒ
Ｐｌ ｉｎ骨折是指累及 胫骨下 关节 面 的胫 骨下 端骨 折 ， ｏ 可能 伴有 内、 外或后 踝骨折 ， 常合并有 腓骨下 段骨折 和严重 的软组 织损伤 ， 伤骨科 常见的关节 内骨折 之一 。法 国学 者 Ｄ ｓ ｒ 是创 ｅｔ ｏ 首先对此种类 型骨 折有 所描述 ， 并使 用 Ｐｌ ｉ ｎ骨折一词 。Ｐｌ ｏ ｉｎ ｏ 在拉丁语中指捣研用的杵 ， 胫骨远 端与之相 似 ， 以 累及 胫骨 所 远端关节面的 粉碎性 骨 折称 为 Ｐｌｎ骨 折。 １５ ｉ ｏ ９ ２年 Ｂ ｎ ｏｉ ｎ将 其描述 为踝关节穹隆的破坏 ， 此骨 折约 占下 肢骨折 的 ｌ ， ％ 占 胫骨骨折的 ３ 一１ ％… 。Ｐｌｎ骨 折 损伤 机制 较 复杂 ， ％ ０ ｉ ｏ 骨折 及软组织损伤常较 重 ， 且胫 骨远 端血 供 差 ， 软组 织 薄弱 ， 并发 症多， 预后不 肯定 ， 骨科 疾 病 中的 一 个难 题 。本文 就 Ｐｌ 是 ｉｎ ｏ
则： ①将腓骨骨折 复位 内固定 ， 复胫骨 远端 长度 ； 将胫 骨 恢 ② 远端关节面解剖 复位 ； ③干 骺端 的骨 质缺损 用松 质骨移植 填 充 ； 用胫 骨钢板 支撑 固定 。Ｃｅ ④ ｈｎ等 ［ 报 告采 用切开 复位 １ ¨
高能量Pilon骨折的治疗进展
ｔ ９）２ ｈｍ ０ （ ４． ｔ ４
［］Ｃ ｈｎ ．ｗｎ ｕ ｏｔｒ ｋ ｕ ｔｏ Ｍ ｘ ｏ ｃ ｎ ｓ ｏｄｒ ９ ｏｅ ．ＪＳ ｉ ｆ ｕ ｅ ．Ｏ ｆ ｅｉ ？Ｓｉ ｔｔ ｐｎｅ ｅｌ ｂ ａ ｃ ｅ ｉｓ
［２赵敏 ， １３ 李文刚 ． 甲型 Ｈ Ｎ １ １流感 的预 防与 治 疗［ ］ 人 民 军 Ｊ．
医 ，Ｏ ９ ５ （ ） ３ ５—３ ６ ２ （ ，２ ６ ：３ ） ３．
［］ ａｏｏｔ ．ｗ０ｌ Ｈ ａ ｒａｉ ｔｎｄｃ ｒ （ １ １ ｎ ４ Ｚｒ ｓ ｓＪ ｃ ａ ｒ ｅ ｔ Ｏｇｎｚ ｉ ｅｌｅ Ａ Ｈ Ｎ ）ｉ ｄ ｌ ｂ ａｏ ａｓ —
［］ １ 张复春 ， 胡风 玉 ． 新型 甲型 Ｈ１ １ Ｎ 流感研 究进展 ［］ Ｊ ．中山大
学学报 ： 医学科 学版 ，０９ ３ （）４ １ ２０ ，０５ ：８ ． ［ ］ ｕ ｒ ｋｎｗ ． ｗｎ ｆ ｅｚ［］ Ｗｋ ｐ ｅ ｉ ｅ ， ０９ ２ Ｏ ｔ ｅ ｅ ｓ Ｓ ｉｅｉ ｕｎａ Ｊ ． ｌ Ｅ ｉ ｍｏ Ｒｅ ２０ ， ｂａ ｎ ｌ ｙ ｄ ｌ
ｕ ｌ ｎａｐｎｅ ｉ Ｂ Ｊ ２０ ，３ ：２２ ． ｆｅｚ ａｄｍｃＪ ． Ｍ ， ０９ ３８ ｂ４５ ［Ｊ
９ ５
［］ ５ 吴艳艳 ， 敏 ．甲型 Ｈ１ １流 感 医院感 染预 防与 控 制 ［］ 邓 Ｎ Ｊ．
公 共 卫 生 与 临床 医学 ，０９ ５４ ：４ ． ２０ ，（）２６
［］ ６ 雷达 ， 艾立新 ， 邓红樱 ， ． 等 流感 大流行特 征启 示 甲型 Ｈ Ｎ １１ 流 感防控策略 ［］ 中国国境 卫生检 疫杂志 ，０９ ３ （ ） １５ Ｊ． ２ ０ ，２ ３ ：４
胫骨Pilon骨折的临床治疗总结
１资料与方法 １ ． １一般资料
５例 患者 中男性３例 ，女性 １例 年龄２￣ ７ ，平均３． 。骨 ６ ９ ７ ４６岁 ４岁 ８
折原 因中交通事故 １例 ，高处坠落 １例 ，砸伤８ ，摔伤 １例 ，扭伤５ ９ ４ 例 ０ 例 。按Ｒ ｄ—ｕ ｅ 型 ： Ｉ （ ｅｉ ｗ ｒ Ａ ￣－ ］ 型 无明显移位 ）６ ， Ⅱ型 （ 例 明显移位 但无关节 面粉碎 ）３例 ，Ⅲ型 （ ３ 明显移位 并关节面粉碎压缩 ）２例 。 ７
根 据 不 同 的骨折 类型 采取 不 同的 手术 方 法 治疗 。结果 参照 Ｍａｕ 制 定 的功 能评 分标 准评 定 ，本 组优 ３ 例 ， 良 １ ，可 ６例 ，差 ２例 ， ｚｒ ５ ３例
优 良率 ８ ． ５７ ％。骨折 全部愈 合 ，愈合 时间 ６ １ 周 。结 论 根 据 骨折 类型 ，程度 及 时有 效地 采取恰 当手 术 治疗 ，可 明显 降低 术后 并 发症 的 发 －９ 生率 ，提 高手 术的愈 合率 。
【 键 词】 胫骨 Ｐｌｎ骨折 ；开放 性 骨折 ；临床 疗效 关 ｉ ｏ
中图分类号 ：Ｒ８ ．２ ６ ３４
文献标识码：Ｂ
文章编号：１７ － １４（０ １ ４ ０ ５－ ２ ６ １ ８ ９ ２ １）３ － １５ ０
切 口，胫骨选 前内侧切 口 ，两切 口间距 要 ＞７ｍ，以防止手 术切 口因 ｃ
Ｐｉｎ 折 是关节 内骨 折 中较 难治疗 的一 种常 见的创 伤类 型 ，是 ｌ 骨 ｏ 涉及踝 关节的胫骨下 １ 骨折【，由垂直 暴力经距骨传递 至胫骨远端所 ／ ３ １ ］
张力 大 、小 腿前方 皮肤血供 差而感染 坏死 。５ 例患者 因为软组 织明显 肿 胀，缝合 困难 ，先 给予一期根 骨骨牵 引，在７ １ｄ ￣ ０ 时行二期 钢板 内
Pilon骨折的治疗现状
关节外骨折 ， Ｂ型为部分关节 内骨折 ， Ｃ型为完全性 关节内骨
折 ， 伴 有 干 端 粉 碎移 位 ， 中 Ｂ 和 Ｃ 、 ２ Ｃ 并 其 ３型 １Ｃ 、３型属 Ｐｌ ｉｎ ｏ 骨折 。根 据 软 组 织 有 无 开 放 伤 口 ， 可 分 为 闭 合 性 、 放 性 又 开 Ｐ ｏ 折 。 开 放 性 骨 折 又 可 分 为 Ｇ ｓｌ ｉｎ骨 ｌ ｕｔｏ ｉ Ｉ、 Ⅲ 型 ， Ⅱ、 或
１ 诊断分 型
Ｐｌ 骨 折 沿 用 最 多 的 分 型 方 法 由 １６ 年 Ｒ ｅｉ ｉ ｗ ｒ ｉｎ ｏ ９９ ｕｄ —Ａｇ ｅ ｏ
提 出， 主要 根据 关节 面 与 干 骺 端 的 移位 及 粉 碎 程 度 分 为 ３型 ： Ｉ 为关 节 面 无 明 显 移 位 的 Ｔ形 劈 裂 骨 折 ；Ｉ 为 关 节 面 劈 型 １型
其 次是 胫 骨 干 骺 端 关节 面 解 剖 的 重建 ， 点 复 位 内踝 、 外 侧 重 前
骨 （ ｉ ｕ－ｔｐｔ和 后 唇 骨 块 （ ｏ ｍ ｕ Ｔｌ ｘＣ ｕ） ｌ ａ ｍ Ｖ ｌ ａｕ三 角 ） ｋ ３个 主 要 骨 折
及胫骨远端 关节 面 的粉 碎性 骨折 称 为 Ｐｌ ｉｎ骨折 。１５ ， ｏ ９２年
Ｔｅｅ ｓｈｍｅＩ、 Ⅲ、 ｎ、 Ⅳ级 ｌ 引。
２ 治
疗
Ｐｌ 骨 折 是 涉 及 胫 骨 负重 面骨 折 ， 周 围 软 ｉｎ ｏ 且
Pilon骨折临床治疗总结
患侧踝关节功能均能恢复至受伤前状态 。１ Ⅲ型 Ｐｌ 例 ｉｎ骨折 ｏ
患者关节面受损及胫 骨干骺端骨缺 损压缩粉碎较 严重延期切
对软组织 的进一步损伤 ， 进软组织肿胀 的消退 。还可作为胫 促 骨长度的参 照， 避免肢体短缩。 手术常利用腓骨嵴后侧直切 口，
直视下解剖复位 ， 动力加压 钢板 内 固定 ， 最好将 内固定置 于腓
收愈合 ， 那么 由于血肿 机化 组织增多 ， 中可能会 出现 软组织 术
剥离多 ， 骨折复位 困难 ， 增加术中出血， 内固定效果差 的结局。 ３２ 手术体会 及相关注意 事项 ．． ２ 手术入 路直接关 系到 骨折端 的暴露及 内固定的放置。① 术中首先恢复腓骨的长度 ， 其作用是有助于恢复患肢 的长度和腓骨力线 ， 通过下胫腓韧带 对胫骨骨折端 的牵引使胫骨骨折端部分复位 ， 以减轻骨折移位
不 同。小腿下段皮肤微循环较差 ， 而且骨折常伴有局部皮肤软 组 织损伤 ，ｉｎ骨折 的治疗选 择很 大程度上取 决于 软组织 的 Ｐｌ ｏ
情况 、 骨折严重程度及伤后 时间。对于伤后软组织损伤程度较
轻、 肢体肿胀不 明显但需 通过 手术切 口复位 的闭合性 骨折 可在 伤后 ８ ｈ内手术。术 中消除关节内出血 ， 及时纠正骨折端移位 ， 减少继发 出血 ， 可以避免骨折 端移位对 软组 织损 伤的进一 步加 重， 有利于骨折愈合及患肢功能尽早恢 复。对 于软组织条 件差 的闭合性骨折需先行患侧跟骨牵引治疗 （ 封三图 １图 ２ ， 见 、 ）同 时抬高患肢并给予药物消肿抗炎 。鼓励患者主动活动足趾 ， 待
肌 肉挛缩 ， 利于术后创面的观察和护理。待软组 织条件改善后
再根据 骨折情况设计下一步治疗方案 。 固定架在 已取得 良好 外
Pilon骨折的治疗
X线
术后X线示骨折固定情况
男，57岁，坠落伤，皮肤水疱
术中截图
术后-X光片
外固定架：
复杂骨折尤其是伴有软组织严重损 伤时首选方法
跨踝关节固定 可结合有限内固定（螺钉 经皮克氏针）
外固定架： 剥离少
基本不破坏血运，简单安全， 可加压，撑开，及时调整， 远端选用松质骨钉，置于跟骨结节、距 骨颈
Pilon骨折的治疗方法
定义：
Ruedi和Augower于1969年首次提出：
涉及踝关节的胫骨下1/3骨折称 Pilon骨折
l在法语中：Pilon是药师的杵和钵
l约占下肢骨折的l％，占胫骨骨折的，3％一10％， 其中10％一30％为开放性骨折。
Pilon骨折治疗进程：
Ø（1）1911年，法国放射科医师Destotti第一次命名；
坠落 车祸 滑雪时的急停并绊倒......
轴向暴力
负荷速率快 骨折缓冲能量大 距骨向近端移位 关节面粉碎严重 软组织损伤重
扭转暴力
慢 小 横行移位 较轻
较轻
骨折特点：
➢ 干骺端多存在不同程度的压缩或粉碎 ➢ 骨折不稳定 ➢ 多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤
➢ 局部血运差，治疗难度较大；
内固定
切口 腓骨直切口 胫骨—踝前正中切口、前内侧 切口、前外侧切口； 最常用的入路是前内侧和前外侧入路。 后内侧入路和后外侧入路较少使用
°固定材料 钢板、螺钉、克氏针
手术时机
低能量损伤-急诊手术 高能量损伤-分期手术
常用治疗思路
关节面有限ORIF加外固定架 经皮钢板内固定 分期手术-I期外固定架、II期ORIF
Ø
1950年，Bonin称之为playfond(天花板）骨折
pilon骨折—搜狗百科
pilon骨折—搜狗百科Pilon骨折累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折1 胫骨Pilon骨折的定义胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。
常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。
Rockwood等认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。
2 损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。
胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。
两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。
引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。
低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。
受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
3 骨折分类关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。
1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。
Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。
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Pilon骨折的治疗进展
Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。
法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。
这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。
Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。
近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。
虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高［2］，高能量Ⅲ型骨折的优良率仍非常的低。
1 损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。
其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。
损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。
当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。
扭转暴力可使骨折端不稳定。
当轴向暴力和扭转暴力同时存
在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。
2 分型
临床上使用Ruedi Allgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型。
Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。
AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。
A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A１、A２和A3 3个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３ 3个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C１、C２和C３ 3个亚型。
最近Topliss CＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。
其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。
3 检诊
病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。
患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon 骨折的治疗方案的制定和预后。
体检时应全面系统地检查，确保对患
者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。
对于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆的损伤。
外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。
是否为开放性骨折，Pilon 骨折的开放伤也可按Gustilo系统进行分类。
X线摄片、CT检查是非常必要的。
X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。
CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗具有明显的优势。
4 治疗
4.1 保守治疗
保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无明显移位的Ⅰ型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。
但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃［5］。
4.2 有限内固定结合外固定支架
随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固定支。