日常病程记录书写要求及格式

日常病程记录书写要求及格式

一、日常病程记录书写要求

(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。

(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括:

1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。

3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查结果及临床意义。

5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.重要医嘱的更改及其理由。

8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情

况

9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。

11.医师查房意见,能体现三级医师查房。

12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。

(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。

二、日常病程记录格式

年-月-日时:分

按照日常病程记录的内容要求记录。

医师签名：

三、日常病程记录示例

2017-12-12 10:00

病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。饮水呛咳较前减轻。查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧肢体共济差,左侧浅感觉减退,四肢腱反射正常,左侧 Babinski征阳性。结合患者症状、体征及颅脑MRI结果,定性为缺血性脑血管病,定位在脑干,考虑小脑后下动脉闭塞所致,病因考虑与长期高血压病、冠心病、糖尿病有关,且血压、血糖控制欠佳。继续抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降糖、对症治疗,并注意血压不宜过低,防止脑低灌注。加强康复锻炼,监测血糖变化。

刘××/郑××