手术讲解模板：二尖瓣瓣环成形术

手术资料：二尖瓣瓣环成形术
手术禁忌： 2.风湿活动 应在风湿活动静止6个月后 手术。
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手术禁忌：
3.二尖瓣关闭不全合并瓣叶、瓣下结构狭 窄 瓣叶增厚、钙化，前叶钙化面超过 50%；前、后叶融合，瓣口中央由于腱索 缩短而下陷；瓣下结构广泛融合，组织结 构界限不清。
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Reed法缩环术：用无创镊夹住前叶游离缘 向后方提紧，确定前叶基部的中点a，从 前叶中点向后叶做垂线，把二尖瓣口分为 对称的两半而找出后叶瓣环的中点b。用 1-0带垫片的无创缝线，在二尖瓣前外交 界和后内交界处，分别做一穿过前叶基部 纤维三角和后叶瓣环的褥式缝合，两个褥 式缝线在前叶测距中点均
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术前准备： 低左心室流出道压力，使急性病人的肺楔 压下降，更安全地接受手术前诱导麻醉。
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手术步骤：
胸部正中切口，切开心包，心脏大血管表 面探查，体外循环插管，进行体外转流。 主动脉阻断后，从主动脉根部注射心脏停 搏液，心脏表面置冰泥。心脏停跳后，显 露二尖瓣。按照病变的特点做不同方法的 二尖瓣成形术。
二尖瓣瓣环成 形术
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二尖瓣瓣环成形术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 仰卧位，全身麻醉，气管内插管维持呼吸。
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概述：
二尖瓣关闭不全手术治疗开始于1938年， 1956年Lillehei、Merendno先后在体外循 环下做房室环缝缩术。1958年Kay做瓣膜 和腱索修复术，同年我国阜外医院等开始 在低温及体外循环下行二尖瓣修复术。近 20多年来，法国学者Carpentier对成形术 做了许多有效的工作，并
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手术步骤：
感染愈合后行成形术常为修补瓣叶穿孔。感染愈合期穿孔周围的组织一般 已较强韧，可选择直径稍大于缺孔的人造织物薄补片或自体心包片作补片。 用4-0无创缝线缝合修补（图6.39.1-13）。 感染活动期行成形术常需处理瓣叶的局限性炎症和穿孔，应切除脆弱的炎 性组
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不全（图6.39.1-3）。 后叶瓣环半荷包缩环术：用1-0带垫片的无创缝线，在后叶瓣环做两个半荷 包缝合，两端加垫片。收缩缝线使瓣口能宽松地通过20～24mm之探条， 然后结扎（图6.39.1-4）。 12.2 2.腱索断裂成形术
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手术步骤： 包括后叶腱索断裂，前叶腱索断裂，交界 区腱索断裂，以及前叶和后叶腱索均有断 裂的矫正。
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手术步骤：
后叶腱索断裂的矫正：将腱索断裂部位的瓣叶组织做矩形切除，用4-0无创 伤缝线间断缝合缺损，然后加成形环做缩环术，缩小后叶侧的瓣环。有时 后叶有两处腱索断裂，则用类似上述的方法成形（图6.39.1-5）。 前叶腱索断裂的矫正：前叶是二尖瓣关闭的主瓣叶，应尽
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概述： Carpentier根据二尖瓣的病理损害，将二 尖瓣病变为3个类型，并以此作为二尖瓣 综合成形术的依据（表6.39.1-1）。
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概述：
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适应证：
1.慢性二尖瓣关闭不全病人，可长期无症 状，一旦出现低心排出量的症状，表示左 心室收缩功能失代偿，都应尽早手术。对 无症状而有严重关闭不全或左心室功能开 始减退的病人也应及时手术，否则，在左 心室长期承受容量负荷过度导致永久性的 心肌功能障碍后再手术，不但手术病死率 增高，而且临床结果也差。
手术步骤：
量保持其完整性，一般不宜切除腱索断裂 部位的瓣叶组织。因此，矫正前叶腱索断 裂最常用的方法是，把与前叶断裂相对应 处的带Ⅰ级腱索的部分后叶组织转移到腱 索断裂的前叶局部，用4-0聚丙烯线缝于 前叶的游离缘。因后叶组织转移到前叶造 成后叶的缺损，小者可直接缝合修补，缺 损大则加成形环缩环术和缝合
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手术步骤：
～6针，后叶侧8～10针。成形环有缺口或 较平直的一侧对向前叶。在前叶侧，缝线 穿过成形环的间距和穿过二 尖瓣环的间距大致相等；而在后叶侧，缝 线穿过成形环的间距比穿过二尖瓣环的间 距要窄。这样在收紧缝线后，在前叶侧不 缩环，前叶平整展开，而在后叶侧，达到 了缩小瓣环的目的。检查成形环与二
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手术步骤：
从b点出针，收紧缝线达到适当缩短腱索，为减少缝线的张力，a点与b点 处各穿过一垫片，缝线环绕乳头肌后结扎（图6.39.1-12）。 12.5 5.感染性心内膜炎成形术
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手术步骤： 对感染性心内膜炎行成形术的经验很有限。 手术时可分为两种病理状况，即感染愈合 后和感染活动期做成形术。
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适应证： （1）瓣环扩大：这是成形术中最可能达 到矫治的病变；矫治扩大瓣环也常是矫正 二尖瓣装置中其他结构病损的附加步骤。
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适应证：
（2）瓣叶缺损：成人风湿性非钙化性单 纯二尖瓣关闭不全，关闭时前、后叶对合 处缺损；感染性心内膜炎后遗留的瓣叶穿 孔，穿孔周围组织强韧者。
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手术步骤： 12.1 1.二尖瓣瓣环成形术
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手术步骤：
可分为加用成形环的成形术和用缝线缩环 术两类。主要原理是缩小扩张的后叶瓣环 使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的 对合，矫正关闭不全。使用人造成形环有 两种情况：单用人造成形环矫正因瓣环扩 大所致的关闭不全，或结合对瓣叶、腱索 等成形时使用人造成形环做缩环术。
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手术步骤：
修补缺损（图6.39.1-6）。 矫正前叶腱索断裂的另一种方法是，从附近的前叶本身切取带瓣叶的Ⅱ级 腱索，转移并缝合固定到前叶Ⅰ级腱索断裂的部位。切除Ⅱ级腱索部位的 缺损，用自体心包片做补片修补（图6.39.1-7）。 交界
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手术步骤：
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适应证： （3）腱索延长：伸长的腱索有一定的韧 性；局限性的腱索断裂，伴瓣环扩大。
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适应证：
（4）乳头肌断裂：争取做缝合修复。乳 头肌或乳头肌基部左心室壁缺血，导致暂 时性乳头肌功能障碍和二尖瓣关闭不全， 无解剖上的改变，应通过冠状动脉搭桥术 恢复正常血供，治疗乳头肌功能障碍。
适应证：
3.超声心动图检查 术前做多普勒超声心 动图检查对选择成形术有较大的参考价值， 若发现瓣环明显扩大，瓣叶活动良好；瓣 叶脱垂，局限性腱索断裂；或二尖瓣关闭 不全伴狭窄，但瓣膜整体活动尚好，前叶 均匀一致，柔顺性良好，均提示能做成形 术的机会较大。
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适应证： 4.术中探查二尖瓣装置病理形态学的改变 这是在成形与换瓣之间做出选择的最重要 依据。以下病变是成形术的适应证：
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手术步骤：
）。 12.3 3.前瓣叶脱垂的三角形切除矫正
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手术步骤：
二尖瓣前瓣叶局部脱垂致二尖瓣关闭不全时可进行脱垂瓣叶的三角形切除， 矫正关闭不全。切除的宽度不超过1.5cm，两边要切除至正常的腱索，以 便缝合后有正常的腱索支撑重建后的瓣叶。最后将两切缘之瓣叶做间断缝 合（图6.39.1-11）。 12.4 4.腱索延长的成形术
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适应证：
2.急性二尖瓣关闭不全，轻症病人可行内 科治疗，密切观察随访，如症状加重，左 心室代偿功能逐步减退应及时进行手术。 急性重症病人已伴有肺水肿，应力争在发 生左心室衰竭之前手术治疗。若有急性左 心衰竭，则争取在主动脉内球囊反搏辅助 下急症手术。
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适应证：
（5）二尖瓣关闭不全合并狭窄：多为风 湿性疾病，常是二尖瓣装置各部分的混合 病变，但病变以瓣叶平面为主，后叶部分 卷缩，反流局限，交界融合，瓣叶尚柔软， 瓣环扩大；瓣下腱索、乳头肌无明显缩短 或界限不清的融合。
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手术禁忌：
1.感染性心内膜炎 感染未控制是成形术 的禁忌证，一般应在感染治愈后6个月手 术；但也有于急性感染期做二尖瓣修复术 的报道。
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手术步骤：
用两把神经拉钩对称地同时提起前叶和后 叶边缘，确定瓣叶脱垂和腱索延长的部位 和程度。缩短腱索的方法是：对称地劈开 乳头肌，用钳子夹住要缩短的腱索，按准 备缩短腱索的长度，将其折叠后嵌入劈开 的乳头肌，以此决定缝线在乳头肌上进针 点与出针点a与b。用2-0无创缝线，从a点 进针，套绕延长的腱索，
手术步骤：
织，用碘伏溶液或碘酊、乙醇溶液涂抹切 除后的边缘，然后选择大小适当的经戊二 醛处理的自体心包片作补片，用细无创针 线，做缝合修补。用经戊二醛处理的自体 组织，不用人造材料，感染根治率很高。
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手术步骤： 12.6 6.风湿性病变的成形术
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手术步骤：
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手术步骤：
加用人造成形环行瓣环成形术：成形环尺 寸范围为25～35mm。测量二尖瓣前叶基部 的长度（前后两 交界处间的距离）以确定选择成形环的大 小。用于成年病人的成形环以29mm或31mm 者居多。用2-0无创缝线，沿瓣叶附着部 做间断U形缝合，每针宽 3～4mm，成人共缝12～16针，在前叶侧4
术前准备：
慢性二尖瓣关闭不全如有心力衰竭，应在 用药物控制后手术。急性重症病人，需积 极用强心、利尿、扩血管药物，防治肺水 肿和左心衰竭，如药物治疗无效，应及时 做主动脉内球囊反搏，气管插管给氧并予 呼气未持续正压呼吸等措施。硝普钠是治 疗急性二尖瓣关闭不全时降低后负荷的首 选药物，主动脉内球囊反搏可降
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手术步骤：
断裂的腱索矫正二尖瓣关闭不全。以4-0 膨体聚四氟乙烯缝线（PTFE）作为人造腱 索，带垫片缝于乳头肌的中部肌肉上，再 缝于腱索断裂处的瓣叶边缘，然后调整好 缝线的长度打结。操作的关键是调整好人 造腱索的长度，使其既不能太长造成二尖 瓣叶脱垂，也不能太短造成瓣叶活动受限 （图6.39.1-10
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手术步骤： 尖瓣环贴紧的程度，必要时缝合加固（图 6.39.1-1）。
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手术步骤：
用缝线缩环术：常用的有Reed法缩环术，交界区折叠缩环术及后叶瓣环半 荷包缩环术，这两种方法对二尖瓣环严重扩大者的远期效果不理想。
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手术步骤：
包括单独或联合应用瓣环成形术，瓣叶增 厚的纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片 修补，以及对腱索增厚、融合的矫正等。 瓣叶局灶性片状钙化，钙化灶深入瓣叶全 层，容易脱离，应予以切除，然后用自体 心包补片修补。腱索增厚、融合的矫正可 选择性地采取切除增厚的Ⅱ级腱索，增加 后叶活动度，切除腱索上增厚的
手术步骤：
为2cm，而在后叶侧距后叶中点均为1cm。收紧结扎后，瓣口应能宽松地 通过20～24mm之探条（图6.39.1-2）。 交界区折叠缩环术：用1-0带垫片的无创缝线，在交界区做褥式缝合，跨入 后叶侧瓣环的距离宽于前叶侧，均在瓣环进针。此法常用于矫正局部关闭
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手术步骤：
区腱索断裂的矫正：把腱索断裂的交界区的瓣叶组织做矩形切除，用4-0无 创缝线作间断缝合修补缺损，近瓣环的一针为褥式加垫片缝合。然后用成 形做缩环术（图6.39.1-8）。 前叶和后叶的腱索均有断裂的矫正：前叶和后叶腱索均有断裂时，通常发 生在前叶和后叶相互
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手术步骤：
对应的部位。常用的矫正方法是，把后叶腱索断裂部位的瓣叶组织做矩形 切除，带着正常长度的Ⅱ级腱索，转移到前叶，缝合固定于前叶边缘，然 后直接缝合后叶的缺损（图6.39.1-9）。 人造腱索的应用：二尖瓣叶腱索断裂，尤其是前叶的主腱索的断裂，可用 人造腱索替代
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概述：
提出了二尖瓣综合成形术的新概念。20世 纪60年代人造瓣膜应用于临床以后，成形 术一度几乎被换瓣术所取代。然而，实践 证明人造瓣膜还不够理想，换瓣后有一定 潜在的危险，近年来，成形术又有增加的 趋向。二尖瓣成形术是以恢复二尖瓣的生 理功能为目标，有针对性地矫正瓣膜病变 引起的关闭不全。