心电图梯形图实例应用解析
梯形图解基础知识
小结
▪ 1.在复杂心律失常分析中，由于起源异常和传导异常同时存在，而 且常与干扰、隐匿传导、文氏现象、超常传导、裂隙现象、折返、 差异传导等基本心律失常现象交织在一起，使心电图变化多端难以 理解，如能用梯形图解加以说明，可以使其一目了然，以利理解。
▪ 2、欲绘制梯形图，首先必须掌握分析心律失常的基本方法，只有 在对心律失常做到初步理解的基础上才能画出梯形图。为了使梯形 图简洁明了在画梯形图中应注意下列几点：
梯形图解基础知识
平阳县人民医院心电图室 王松斌
概说
▪ 房室梯形图(A-V ladder diagram)，又称Lewis 线
▪ 它是分析心脏电活动的时间关系最简单而精确 的方法。
▪ 是人们分析心律失常的一种必要手段，对正确 掌握复杂心律失常的分析、理解，并阐明其发 生机制很有价值。
梯形图解的基本组成
▪ 梯形图解的基本组成部分是房室梯形图，由4条线、3行组成： 上行代表心房（A）电活动；中行代表交界区（AV）电活动 和房室（或室房）传导；下行代表心室（V）电活动。
▪ 如遇到下列情况适当增加行数： ▪ 1、窦房阻滞 应在A行上面增加S行、SA两行，分别表示窦
房结（S）电活动和窦房（SA）传导。 ▪ 2、室性异位灶传出阻滞 应在V行下面加E和EV两行，分别
窦性激动梯形图绘制法
P波表示法
QRS波表示法
A-V水平表示法
常见心律失常的梯形图表示方法
左右束支阻滞 梯形图解表示法
实例梯形图解
室性异位搏动 梯形图解表示法
窦性心动过缓伴插入性室性期前收缩
窦缓伴室早及反复搏动/快速型房颤伴差传
不同程度文氏型窦房阻滞
文氏型房室传导阻滞
室上性心动过速伴室内差异性传导
梯形图诊断复杂心律失常的价值分析
梯形图诊断复杂心律失常的价值分析发布时间：2021-06-17T16:29:34.200Z 来源：《世界复合医学》2021年4期作者：曲海音[导读] 随着生活条件改善，工作压力巨大，许多人为取得突出成绩难免会养成一些不良习惯，对身体造成极为严重的影响曲海音鸡西市人民医院 158100【摘要】随着生活条件改善，工作压力巨大，许多人为取得突出成绩难免会养成一些不良习惯，对身体造成极为严重的影响。
心脏是维持生命的关键器官，如果出现任何问题都会带来难以想象的后果。
心律失常是现代常见的疾病之一，导致疾病出现的原因有很多，若在治疗过程中不对病因进行探究，很难采取有效的治疗方式，普通心电图可以用语言进行描述，但病情若较为复杂仅仅通过语言很难将其描述清楚，文章主要对梯形图诊断复杂心律失常的价值进行分析探究，以下是详细内容。
【关键词】梯形图；心律失常；价值分析梯形图是临床领域中常用的方式之一，自出世以来主要用于心电图当中。
心律失常会对人体健康产生极为不利的影响，由于导致病发的原因不同，故而诊断较为麻烦，通过长期实践发现，某些病情较为复杂的心电图仅仅依靠语言无法将其描述清楚，而这定然会给治疗方案的质量带来极为不利的影响，为此许多主治医生经常利用梯形图了解心电图各个部分之间的关系，从而来掌握病情发展情况，为后续救治工作奠定坚实基础，确保治疗方案的可行性，帮助病人尽快恢复身体。
1梯形图的意义梯形图主要是指利用数量不一的线条划分心电图，将分割成不同的区域，分别代表心房、房室交界图区域、窦房传导部分，这些区域对治疗心律失常而言都具有极为重要的作用，若想根治疾病医生必须要了解病人体内各个器官基本情况，掌握病发时这些区域的状态，以此作为治疗方案参考资料，为后续工作提供帮助。
梯形图结构较为简单，通过不同的横线与纵线构建梯形图，这种方式主要用于情况较为复杂的心律失常心电图当中，操作简单便捷，能够帮助医生在最短的时间内形成初步治疗方案，具有较强的说服性。
心律失常心电图的梯形图解法
分析：通过绘制梯形图，计算所测异位R-R间期的平均值和最大公约数（1.38s）,
计算变异系数（＜5%），符合室性并行心律的诊断。
37
诊断：心房颤动；室性并行心律（44次/分）
13
常用心电梯形图
5.心房至心室+心室异位点至心室传导
如果表示心室激动，需在V行以下增加2条横线，构成E和E—V两行。E行表示室
性异位激动点，E-V行表示室性异位起搏点与心室肌之间传导，即异—室交接区。
如上图示，V行第2次表示的是室性融合波，第3次是加速室性逸搏逆传在A—V受
阻，最后一次窦性下传，是因为室性异位起搏点传出阻滞。
例10
诊断：高度房室阻滞，隐匿性传导
25
心律失常心电图梯形图实例
例11
诊断：交界性逸搏，反复搏动（心律）
26
心律失常心电图梯形图实例
例12
诊断：交界性心律，反复搏动，逸搏夺获(伪反复搏动)
27
心律失常心电图梯形图实例
例13
诊断：干扰性房室脱节
28
心律失常心电图梯形图实例
例14
诊断：间歇性右束支阻滞
29
心律失常心电图梯形图实例
例15
诊断：双束支阻滞(CRBBB+2:1LBBB)
30
心律失常心电图梯形图实例
例16：李XX，男，38岁，体检。
室早、干扰现象
室性融合波
房性早搏
诊断：1、偶发房性早搏；2、偶发室性早搏；3、室性融合波
31
心律失常心电图梯形图实例
例17：张XX，女，78岁，风心病病史。
7
梯形图的基本绘制方法
8
梯形图的基本绘制方法
最新心律失常心电图解法-房室梯形图教学讲义ppt课件
心率与间距的关系
希氏束电图的梯形图
正常窦性搏动的希氏束电图
希氏束近端文氏型传导阻滞
希氏束远端2:1传导阻滞
小结
▪ 是分析心脏电活动的时间关系最简单而精确的 方法，可简明表达复杂心律失常的激动形成和 传导过程。
▪ 掌握分析心律失常的基本方法，方能绘制梯形 图
▪ 常用符号与缩写字母力求统一 ▪ 一般只画涉及本图中心律失常的主要层次 ▪ 心电图上已表现很清楚的心律失常，不需再绘
制梯形图。
总之
梯形图的绘制是心血管专科医师及心电图 工作者所必须掌握的技术，应熟悉梯形图的 制作及分析方法。
举手投足，尽显个性
动作描写写作指 导
一、明概念 晓作用
什么是动作描写？
用动词把人物富有特征的 动作形象地描绘下来，以表现 人物的性格、品质、身份、地 位、处境、状态，这就是动作 描写。
心律失常心电图解法-房室梯形 图
概说
▪ 房室梯形图(A-V ladder diagram)，又称Lewis 线
▪ 它是分析心脏电活动的时间关系最简单而精确 的方法。
▪ 是人们分析心律失常的一种必要手段，对正确 掌握复杂心律失常的分析、理解，并阐明其发 生机制很有价值。
常用符号－1
梯形图的绘制和表示方法
动作描写的主要作用
1.揭示人物的性格特征 2.表现人物心理状态
二、学经典 悟方法
… …拔下一根毫毛，吹口仙气，叫：“变!”变作 一管浓墨双毫笔，在那中间柱子上写一行大字云：“齐天 大圣到此一游。”写毕，收了毫毛。又不庄尊，却在第一 根柱子根下撒了一泡猴尿。翻转筋斗云，径回本处，站在 如来掌内道：“我已去，今来了。你教玉帝让天宫与我。” 如来骂道：“我把你这个尿精猴子!你正好不曾离了我掌 哩!”大圣道：“你是不知。我去到天尽头，见五根肉红 柱，撑着一股青气，我留个记号在那里，你敢和我同去看 么!”如来道：“不消去，你只自低头看看。”那大圣睁 圆火眼金睛，低头看时，原来佛祖右手中指写着“齐天大 圣到此一游”。大指丫里，还有些猴尿臊气，大圣吃了一 惊道：“有这等事，有这等事!我将此字写在撑天柱子上， 如何却在他手指上?莫非有个未卜先知的法术。我决不信， 不信!等我再去来!”
3.27梯形图
正向传导 逆向传导
传导延迟
双向传导 单向阻滞
干扰 双向阻滞
传导阻滞
梯形图的应用
窦房阻滞
窦性心律不齐， II 度 II 型窦房传导阻滞
II 度 I 型（文氏型）窦房传导阻滞
P—P 间期逐渐缩短，长 P—P小于短 P—P 两倍
房室传导异常
一 度房室传导阻滞
II 度 I 型（文氏型）房室传导阻滞
P—R 间期逐渐延长，R—R 间期逐渐缩短，最长R—R 小于两倍最短 R—R
间歇性二度房室阻滞
III 度房室阻滞
室性早搏伴隐匿性传导
交界性心律，反复搏动，逸搏夺获(伪反复搏动)
间歇性右束支阻滞
双束支阻滞(CRBBB+2:1LBBB)
梯形图的意义
• 梯形图是由横线和竖线组成的阶梯形示意 图解释复杂心律失常的重要方法 • 梯形图与心电图的关系——拼音与汉字 • 梯形图是用简单的符号解释复杂心律失常 • 简单、易懂 • 梯形图是解释心律失常的通用“语言” • 绘制梯形图的前题是正确理解心电图
梯形图的绘制方法
• 通常采用4线3区或6线5区 • 如6线5区： 第一线:窦房结激动起点；第一区:窦房结区 第二线:窦房结激动终点；第二区:窦房传导 第三线:心房激动起点 ；第三区:心房内传导 第四线:心房激动终点； 第四区:房室传导 第五线:心室激动起点；第五区:心室内传导 第六线:心室激动终点
标准房室梯形图
A A-V V 三格：心房，房室交界，心室 四线：窦房结，心房水平，房室交界水平窦房结激动起点 第一区:窦房结 第二区:代表窦房传导
第三线:心房激动起点
第三区:心房 第四区:代表房室传导 第五线:心室激动起点 第五区:心室
梯形图的绘制方法
梯形图辅助教学法在心律失常临床带教中的应用和评价
梯形图辅助教学法在心律失常临床带教中的应用和评价目的评价梯形图在心律失常临床带教中的应用及效果。
方法将该院2011级本院临床学生随机分为对照组和实验组，比较两组理论考试和图形诊断成绩，采用问卷调查比较学生对各种不同教学方法的评价。
结果实验组学生理论考试、图形诊断成绩、学习能力及满意度均高于对照组（P＜0.05）。
结论梯形图辅助教学能够显著提高心电图诊断心律失常的教学效果。
标签：梯形图；心电图；心律失常；教学法Application and Evaluation of Ladder Diagram Aided Teaching Method in clinical Teaching of ArrhythmiaSUN Ting-ting，LI Chun-feng，JIANG Wei-jiao，XUE Tan，ZHANG Hong-yanSecond Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College，Qiqihar，Heilongjiang Province，161000 China[Abstract] Objective Application and effect of ladder diagram in clinical teaching of arrhythmia. Methods Our department in 2011 clinical students were randomly divided into experiment group and control group，compared two groups of theoretical examination and evaluation of the graphical diagnostic results，questionnaire comparison on different teaching methods of students. Results The students in the experimental group theory test，graphical diagnostic performance and learning ability and satisfaction were higher than the control group （P＜0.05）. Conclusion The teaching effect of the auxiliary teaching of ladder diagram can significantly improve the ECG diagnosis of arrhythmia.[Key words] ladder diagram；ECG；arrhythmia；teaching method心律失常的教学内容繁多复杂，心电图对其具有独特的诊断价值，但由于心电图学的形成机制、理论抽象，图形变化多样，识别难度较大，学生只能死记硬背诊断标准，不能深入地理解其形成机制，学习起来难以掌握，较易遗忘。
疑难心电图案例：冠心病1——心电图精解
疑难心电图案例：冠心病——心电图精解图-1 患者女性，62岁。
临床诊断：冠心病。
上述3幅心电图为不同时间描记，请作出心电图分析和诊断，其中图BⅡ和图C的Ⅱ、Ⅲ请附梯形图解。
图A基本心律为窦性心律，P-R间期缩短为0.10秒，QRS波群延长约为0.12秒，起始部有δ波，V1的QRS波群向下呈QS型，V6的QRS波群向上呈R型，符合典型的B型预激综合征。
心电图诊断：窦性心律，预激综合征（B型）。
图B为4天后描记的心电图，Ⅱ第2个QRS波群提前出现，形态略异，其前有相关的P′波，其后有倒置的逆行P′波，是从旁道返回并逆行激动心房，为房性期前收缩伴心室内差异性传导和心房反复搏动。
期前收缩后的窦性P波形态略有不同，系心房内差异性传导（见图4-2）。
Ⅰ、Ⅲ、aVR、aVL和aVF前6个QRS波群的R-R间期匀齐，频率约为200次/分，结合Ⅱ房性反复搏动和aVF第6个QRS波群后无逆行P′波，心动过速终止，aVR P波直立，Ⅰ、aVL、aVF P波似倒置，符合心房起源的阵发性反复心动过速。
心电图诊断：窦性心律，房性期前收缩伴心室内差异性传导和房性反复搏动，心房起源的阵发性反复心动过速，心房内差异性传导，左前分支阻滞。
图-2 图BⅡ和图C的Ⅱ、Ⅲ的梯形图解图C为25天后描记的心电图，Ⅱ第2个和Ⅲ第4个P′-QRS-P′波群为房性期前收缩伴心房反复搏动，Ⅱ第5个P′-QRS波群为房性期前收缩。
Ⅱ第1、3、4个和Ⅲ第5～8个QRS波群呈RS型，时间0.10秒，其前无相关P波（Ⅱ第1个QRS波群之前P′-P间期为0.18秒，短于正常窦性顺传的P-R间期0.02秒，故考虑无关），频率约为78次/分，符合加速性交接区逸搏心律，伴非时相性心室内差异性传导，Ⅱ第3、4个和Ⅲ第5～8个QRS波群内或稍后埋藏性窦性P波，为房室交接区干扰和干扰性房室分离。
心电图诊断：窦性心律；房性期前收缩，时伴心房反复搏动；加速的交接区性逸搏心律伴非时相性心室内差异性传导，引起不完全性干扰性房室分离；左前分支阻滞。
体表心电图梯形图图解法(续1)
性左束支文氏现象。
A
1
2
3
4
5
A
A-V
BBB
V
B1
2
3
4
A A-V
BBB V
1
2
3
4
5
正常对照 ILBBB CLBBB CLBBB CLBBB
I
图 17 A.组成完全性左束支阻滞图形的 3 种原因：左束支 3.隐匿性传导 4.传导延缓 5.传导阻滞。 B.左右对照蝉联现象梯形图。 （收稿：2011-03-02）
（0.22+0.08=0.30s），即为 0.68×2-（0.22+0.08）=1.06s。 根据分析，说明本图中存在着非阵发性房室交接
区性心动过速，由于房室交接区起搏点的节律性不受 心房激动的影响， 故存在着完全性房室传导阻滞，在 其顺传过程中又具有 4∶3 文氏型外出阻滞， 因此每 4 次房室交接性激动中有 1 次未能顺传至心室。
S1-S1--170-/-min
f S
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
S11
S13
S15
S17
16 36
41
46
16
18
19
21
40
S1-S1--120-/-min 16
18
20
22
36
38
39 40
42
43
44 44
图 13333房室结快、慢径路交替性文氏周期。
无，有 4 种折返环路（图 14Aa~d)，其中平行通道折 返的产生另附图解说明(图 14B)。 房室折返性心动过
原因有三，即左束支内隐匿性传导、传导延缓和中断 （图 17A），也可因蝉联现象引起（图 17B）。
常见心律失常梯形图图例
常见心律失常梯形图图例1.房性早搏：提前出现的P'波，P'形态与窦性P波不同，P'波后常继以QRS-T波群，P'-R≥0.12s，QRS形态多与窦性一致，可伴心室内差异性传导，代偿间期多不完全！2.室性早搏：提前出现的宽大畸形QRS-T波群，其前无相关P波，代偿间期多完全，ST-T呈继发性改变（与室早主波方向相反）。
3.二度Ⅰ型窦房阻滞：P-P间期逐渐缩短，直至一次P波脱落出现长间歇，P-P间期呈渐短-突长规律，最长P-P间期<最短P-P间期的2倍，长间歇之前的P-P间期最短，长间歇后的第一次P-P间期>长间歇之外的任何一个P-P间期。
由于窦房结冲动在体表心电图上无法显示，代表窦房结的S垂直线在A行P波起始的左前0. 06—0.12S（一般0.08—0.10S）处的S行内作直线，两垂直线间距代表S-S间距。
文氏型窦房阻滞梯形图：由于窦房结冲动在体表心电图上无法显示，S-S间距可由P-P间距间接推算出来，一般情况下：S-S间距=文氏周期长度（等长传导时间）/（等长传导周期内P波数+ 1）上图S-S间距=(950+900+830+1395)/(4+1)=8154.二度Ⅱ型窦房阻滞：P波突然脱落，出现长P-P间期，长P-P间期是短P-P的整数倍（通常是2~3倍）。
二度Ⅰ型房室阻滞为什么房早的代偿间期多不完全因为房早常可逆传抵达窦房结，当它抵达时窦房结尚未发生下一个窦性激动，那么房早可侵入窦房结使其节奏重整。
因此，房早前后两个窦性P波间隔之和常小于正常两个窦性心律P-P之和，即该房早后的间歇为不完全代偿性的。
房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，偶见房性早搏后有完全性代偿间歇。
二度Ⅱ型房室阻滞三度房室阻滞，室相性窦性心律不齐间位性室性早搏，房室结双径路，室性反复搏动！~ ~ ~~房室结双径路，双重心室反应，慢-快型AVNRT！室性早搏伴室房逆传，不完全性代偿间歇~~~间位性房性早搏，不完全性窦房交接区干扰室性并行心律注意：图中橘黄色部分为并行心律的一种特殊画法室性并行心律的起搏点周围存在传入阻滞，因此外界的兴奋是不能传入而干扰这个起搏点的频率的，所以这个室早就按他自己的固有频率按部就班的传出来。
疑难心电图案例：心电图诊断窦性心律——心电图精解
疑难心电图案例：心电图诊断窦性心律——心电图精解上、下两行MV1系相隔近2分钟记录。
上行显示窦性基本P-P间期0.92秒，长P-P间期1.82秒，为基本P-P间期的2倍，存在二度Ⅱ型窦房传导阻滞。
窦性顺传QRS波群呈rSR′型，时间0.12秒，为完全性右束支传导阻滞。
可见提前出现的P′-QRS-T波群（P′2-P′5），其偶联间期相等，顺传QRS形态与窦性QRS形态略异，为折返性房性期前收缩伴轻度心室内差异性传导。
可见提前或延迟出现与窦性QRS 形态一致或略异的QRS-T波群，如R3、R4、R7、R9，这些搏动的形成有两种可能：①R3为房室交接区性逸搏，R4系P3、R7系P′5、R9系P6经房室结慢径路顺传，其P-R间期达0.51～0.52秒，其中P′5波出现1∶2顺传现象（图-1梯形图上行）。
②房室交接区并行收缩，并行灶基本周期为1.29～1.35秒（R4-R7间期1.35秒、R7-R9间期1.29秒），其中R4为并行灶周围显性折返性期前收缩，折返周期0.43秒（图26-2梯形图下行）；或者R3-R4间期为并行灶基本周期（0.43秒），R4-R7间期1.35秒、R7-R9间期1.29秒，为基本周期的3倍，可考虑为并行收缩性心动过速伴传出阻滞。
可见提前或延迟出现呈左束支传导阻滞型QRS-T波群，其R′-R′间期1.72秒与下行的R′-R′间期基本接近，考虑为室性并行收缩。
下行显示部分窦性P波叠在室性QRS-T 波群中，可见长P-P间期为短P-P间期的2倍；可见房室交接区性期前收缩时伴轻度心室内差异性传导，其偶联间期不等，两异位搏动的R-R间期1.41秒，与上行1.29～1.35秒接近［均值为（1.29＋1.41）÷ 2＝1.35秒］；可见呈左束支传导阻滞型的QRS-T波群，其偶联间期不等，R′-R′间期1.59～1.63秒；可见呈Rs型QRS波群，如R6、R8，其偶联间期不等，为另一源室性期前收缩。
梯形图分析儿童生理性二度莫氏房室传导阻滞1例
2020392患儿女性，8岁。
因“心悸3d ”来我院门诊。
患儿无发热，体检无殊。
24h 动态心电图示：窦性心律，总心搏数126029次，平均心室率92次/min ，正常顺传的QRS 时间约0.06s ，可见形态略不同于正常形态的QRS 波群（图1A ），约0.07s ，窦性P 波在其之中或之后，在V 1近似QS 型，但振幅明显小于正常QRS 波群（如R 8、R 13），部分呈右束支传导阻滞形态（如R 2、R 6），偶见室性融合波群（如R 15），且两异位搏动的间距存在一最大公约数。
异位搏动共计约11502次，占总心搏数的9.1%，提示为频发高位并行性室性期前收缩（部分呈差异性传导及室性融合波群）。
偶见突然出现的窦性P 波后QRS 波群脱落引起的长RR 间期（图1B R 7’-R 8’），经测量，该处窦性P 波前后的异位搏动（R 4’、R 11’）与短异位搏动（R 2’、R 4’）存有倍数关系，提示此处亦是异位搏动（并行性高位室性期前收缩）的激动发生处。
心电图诊断：窦性心律，高位室性并行心律（可见室内差异性传导及室性融合波群），高位室性期前收缩隐匿性逆传致生理性二度莫氏房室阻滞。
讨论心房和心室去极化和复极化总和产生标准的12导联心电图，而窦房结和房室结产生的信号过于微弱，难以在体表心电图发现，体表心电图也会因为心电信号的叠加或相互抵消导致重要心电信息的丢失。
因此，当以图形方式表示心律失常的机制时，梯形图仍然是重要的视觉辅助工具，对于体表心电图，梯形图起到了断层扫描的作用[1]。
我们就临床发现的1例儿童生理性二度莫氏房室传导阻滞，通过梯形图分析预测，使其中心律失常的潜在机制更易理解。
梯形图是一种以图形方式表示心脏电活动传递过程的技术[2]。
通常使用箭头和条形图来说明心脏传导系统中激动传导（或阻滞）的路径[3]。
一般由A 、A-V 、V 三行构成，A 行代表心房肌的激动，V 行代表心室肌的激动，A-V 行表示房室交界区的激动和传导情况，特殊情况可增加行数[4]。