疾病诊断步骤临床思维ppt
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诊断疾病的步骤和临床思维方法培训课件
• 不能明确诊断的，可以以某些 症状或体征待诊，但要提出诊 断的倾向性。（发热待查、黄 疸待查）
临床诊断的格式
举例1： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅲ级
2. 原发性高血压2级（极高危） 3.高脂血症
举例2：
诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作
Ⅱ型呼吸衰竭
分析检查结果时要注意：假阳性 假阴性 误差 影响结果的因素 结 果与临床资料是否相符
疾病诊断的初步印象（病例特点）
• 发病的诱因，病程发展 急性
•
•
慢性
• 主要症状、伴随症状、异常体征
• 器质性--感染性、肿瘤性、血管性、免疫性 • 疾病 • 功能性
（三）提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医 学知识及临床经验提出可能性疾 病，通过鉴别形成初步诊断
正确认识疾病、提高医生的思维能力。
演绎推理
• @ 定义：从带有共性或普遍性的原 理出发，推论对个别事物的认识并导 出新的结论。
• 推理的结论是否正确，取决于临床资 料的真实性。
• 演绎推理的不全面性致其有一定的局 限性。
归纳推理
定义：从个别和特殊的临床表 现导出一般性或普遍性结论的 推理方法。 个别 一般 特殊性 普遍性
临 临床思维的要素 床 临床诊断的几种思维方法 思 临床思维程序 维 方 诊断思维中应注意的问题 法 诊断思维的基本原则
临床思维误区
（一）临床思维的要素
临床实践 科学思维
临床实践：病史采集、体格检查、 必要的实验室和其他检查、诊疗 操作等。
科学思维：对具体的临床问 题比较、推理、判断的过程，在 此基础上建立疾病的诊断。
（四）诊断思维的基本原则
先考虑常见病与多发病
临床诊断的格式
举例1： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅲ级
2. 原发性高血压2级（极高危） 3.高脂血症
举例2：
诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作
Ⅱ型呼吸衰竭
分析检查结果时要注意：假阳性 假阴性 误差 影响结果的因素 结 果与临床资料是否相符
疾病诊断的初步印象（病例特点）
• 发病的诱因，病程发展 急性
•
•
慢性
• 主要症状、伴随症状、异常体征
• 器质性--感染性、肿瘤性、血管性、免疫性 • 疾病 • 功能性
（三）提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医 学知识及临床经验提出可能性疾 病，通过鉴别形成初步诊断
正确认识疾病、提高医生的思维能力。
演绎推理
• @ 定义：从带有共性或普遍性的原 理出发，推论对个别事物的认识并导 出新的结论。
• 推理的结论是否正确，取决于临床资 料的真实性。
• 演绎推理的不全面性致其有一定的局 限性。
归纳推理
定义：从个别和特殊的临床表 现导出一般性或普遍性结论的 推理方法。 个别 一般 特殊性 普遍性
临 临床思维的要素 床 临床诊断的几种思维方法 思 临床思维程序 维 方 诊断思维中应注意的问题 法 诊断思维的基本原则
临床思维误区
（一）临床思维的要素
临床实践 科学思维
临床实践：病史采集、体格检查、 必要的实验室和其他检查、诊疗 操作等。
科学思维：对具体的临床问 题比较、推理、判断的过程，在 此基础上建立疾病的诊断。
（四）诊断思维的基本原则
先考虑常见病与多发病
疾病诊断步骤和临床思维 ppt课件
ppt课件
14
（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理 是医师从获取临床资料到形成结论的中间 思维过程。
演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性
的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。
归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊
的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
ppt课件 15
类比推理
是根据两个或两个以上疾病在临床上
7、见病见人的原则
切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表 现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度 等都会对疾病产生影响，要用生物—心理—社会医学模 式的观点去思维和分析。
ppt课件 13
病因诊断 （三）疾病诊断的内容和格式
病理解剖诊断 病理生理诊断
并发症的诊断
伴发疾病的诊断
诊断疾病步骤与 临床思维方法
ppt课件
1
一、 医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度； 要具备：
同情心; 关心和爱心； 责任心; 不断进取心。
ppt课件 2
2.过硬的专业理论和技能
（1）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。
ppt课件
3
二、临床思维方法概念
尿 含铁 血黄素 试验 （ + ） ，酸 溶血试 验
（+）， Coomb’s试验（ －）， CD59( 血细胞膜表面的补体调 节蛋白)阳性率81%。
ppt课件
25
归纳此病人的特点为： 症状：贫血、黄疸。 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 实验室： • 血象：重度贫血、Ret↑↑ • 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正 常。 • 尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄 素实验（+）。 • 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验 （－），CD59阳性率81%。
人卫版第九版诊断疾病的步骤和临床思维方法内容课件PPT
➢ 其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等
第十页，共十九页。
7. 症状或体征原因(yuányīn)待诊诊断
➢ 有些疾病一时难以明确诊断(zhěnduàn)，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊 断(zhěnduàn)，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等
➢ 不少(bù shǎo)疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确
如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型 传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型 肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分
➢ 对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用
第八页，共十九页。
5. 并发症的诊断(zhěnduàn)
➢ 并发症（complication）是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器 的进一步损害
➢ 虽然与主要(zhǔyào)疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。
第九页，共十九页。
6. 伴发疾病诊断
➢ 伴发疾病或并存病（comorbidities）是指同时(tóngshí)存在的、与主要诊断的疾病不相关的 疾病
第六页，共十九页。
3．病理生理(shēnglǐ)诊断（pathophysiological diagnosis）
➢ 是疾病引起的机体( jītǐ)功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等
➢ 它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定
第七页，共十九页。
4．疾病( jíbìng)的分型与分期
第五页，共十九页。
2．病理解剖诊断(zhěnduàn)（pathological anatomy diagnosis）
➢ 对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄(xiázhǎi)、肝硬化、肾小球肾 炎、骨髓异常增生综合征等
第十页，共十九页。
7. 症状或体征原因(yuányīn)待诊诊断
➢ 有些疾病一时难以明确诊断(zhěnduàn)，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊 断(zhěnduàn)，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等
➢ 不少(bù shǎo)疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确
如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型 传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型 肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分
➢ 对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用
第八页，共十九页。
5. 并发症的诊断(zhěnduàn)
➢ 并发症（complication）是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器 的进一步损害
➢ 虽然与主要(zhǔyào)疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。
第九页，共十九页。
6. 伴发疾病诊断
➢ 伴发疾病或并存病（comorbidities）是指同时(tóngshí)存在的、与主要诊断的疾病不相关的 疾病
第六页，共十九页。
3．病理生理(shēnglǐ)诊断（pathophysiological diagnosis）
➢ 是疾病引起的机体( jītǐ)功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等
➢ 它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定
第七页，共十九页。
4．疾病( jíbìng)的分型与分期
第五页，共十九页。
2．病理解剖诊断(zhěnduàn)（pathological anatomy diagnosis）
➢ 对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄(xiázhǎi)、肝硬化、肾小球肾 炎、骨髓异常增生综合征等
临床诊断步骤与诊断思维方法PPT课件
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思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
21
病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
22
8
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
9
实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
10
（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
32
谢谢！
33
◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
21
病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
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8
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
9
实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
10
（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
32
谢谢！
33
◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
临床思维 ppt课件
出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
2022诊断疾病的步骤和临床思维方法精选ppt
∕ 临床实际 ﹨科学思想
2 . 临床诊断的几种思想方法
〔1〕推理→〔a〕演绎推理 〔b〕归纳推理 〔c〕类比推理
〔2〕根据所发现的诊断线素和信息去 寻觅更多的诊断根据。
〔3〕根据病人的临床表现去对照疾病 的诊断规范和诊断条件
〔4〕阅历再现
广博的医学知识、灵 敏的思想、符合逻辑的分 析和评价，是正确诊断疾 病必要的条件。
5. 并发症的诊断：是指原发疾病的开展或在 原发病的根底上产生和导致机体脏器的进 一步损害。
6. 伴发疾病诊断：指同时存在，与重要诊断 的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾 病能够发生影响。如：肠蛔虫症，龋齿。
7. 对难以明确诊断，临床上经常用主要病症
或体征的缘由待诊作为临床诊断，如：
分析、评价、整理资料。
4 . 确立及修正诊断
初步诊断能否正确，需求在临 床实际中验证。 〔1〕提出初步诊断后给与必要的 治疗。 〔2〕客观细致的病情察看。 〔3〕必要的特殊检查。
二、临床思想方法
临床思想方法是医生认识疾 病，判别疾病和治疗疾病等临 床实际过程中所采用的一种逻 辑推理方法。
1 . 临床思想的两大要素：
3 . 肠蛔虫症。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成
初步诊断。 ⑦ 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的病症体征。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。 分析、评价、整理资料。 诊断思想的根本原那么。
〔1〕发热缘由待诊 ① 从解剖学的观念，有何构造异常？
〔1〕景象与本质：景象是临床表现，本质是疾病的病理改动。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。
2 . 临床诊断的几种思想方法
〔1〕推理→〔a〕演绎推理 〔b〕归纳推理 〔c〕类比推理
〔2〕根据所发现的诊断线素和信息去 寻觅更多的诊断根据。
〔3〕根据病人的临床表现去对照疾病 的诊断规范和诊断条件
〔4〕阅历再现
广博的医学知识、灵 敏的思想、符合逻辑的分 析和评价，是正确诊断疾 病必要的条件。
5. 并发症的诊断：是指原发疾病的开展或在 原发病的根底上产生和导致机体脏器的进 一步损害。
6. 伴发疾病诊断：指同时存在，与重要诊断 的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾 病能够发生影响。如：肠蛔虫症，龋齿。
7. 对难以明确诊断，临床上经常用主要病症
或体征的缘由待诊作为临床诊断，如：
分析、评价、整理资料。
4 . 确立及修正诊断
初步诊断能否正确，需求在临 床实际中验证。 〔1〕提出初步诊断后给与必要的 治疗。 〔2〕客观细致的病情察看。 〔3〕必要的特殊检查。
二、临床思想方法
临床思想方法是医生认识疾 病，判别疾病和治疗疾病等临 床实际过程中所采用的一种逻 辑推理方法。
1 . 临床思想的两大要素：
3 . 肠蛔虫症。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成
初步诊断。 ⑦ 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的病症体征。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。 分析、评价、整理资料。 诊断思想的根本原那么。
〔1〕发热缘由待诊 ① 从解剖学的观念，有何构造异常？
〔1〕景象与本质：景象是临床表现，本质是疾病的病理改动。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。
诊断疾病的步骤和临床思维方法-精品医学课件
足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。而相似未必就是本质上的相似。例
如，临床上会遇到“同病异症”“异病同症”这些特殊情况。如心肌梗死发作酷似胆石
症；发热、肝肿瘤、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表
现。因此，类比诊断法做出的结论不一定十分准确。
❖
运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差
异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
（二）假设诊断法
❖
假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假
定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。
❖
当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观
察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是
❖ 临床诊断必须具备的职业态度 ❖ 诊断疾病的步骤 ❖ 临床思维方法 ❖ 临床诊断中的循证医学理念 ❖ 临床诊断的内容和格式
搜集临床资料
临
床
诊 分析、评价、整理资料
断
的 步
提出初步诊断
骤
确立及修正诊断
（一）搜集临床资料
❖ 病史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室及其他检查
病史
✓全面系统，真实可靠 ✓能反映疾病的进程和动态 ✓具体病历应抓其特征 ✓能解决约半数以上诊断问题
经验再现
推理
❖ 演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，
来推论对个别事物的认识并导出新的结论。
❖ 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出-般
性或普遍性结论的推理方法。
❖ 类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床
表现上有某些相同或相似，但也有不同之处， 经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的 推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾 病的方法就属此例。
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酶均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌 脑脊液CEA23.415ng\m
• 彩超：胃体部小弯侧胃壁局限性增厚
• 根据患者颅压明显偏高，无颅内感染的其他证据， 血癌胚抗原及脑脊液癌胚抗原均明显偏高，脑 MRI增强提示小脑脑膜强化及病理：胃十二指肠 腺癌，考虑胃癌脑膜转移。
谢谢聆听
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性 诊断的概然性 诊断的动态性
诊断失误的类型
误诊、漏诊、病因判断错误 疾病性质判断错误 延误诊断
诊断失误的常见原因
➢ 病史资料不完整、不确切 ➢ 观察不细致或检查结果误差较大 ➢ 先入为主、主观臆断，妨碍了客观全面搜集、分
析和评价临床资料 ➢ 医学知识不足，缺乏临床经验
病例（二）
• 7.1血常规：白细胞7800，中性粒85%； 7.4颅压大于400mmH2O，脑脊液：白细胞70， 中性75%，其余糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨酶 均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌， 结核分枝杆菌抗体阴性
• 血CA19-9 86.36ng\ml，CEA107.24ng\ml
• 7.7复查腰穿：颅压370mmH2O 脑脊液：白细胞4，糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨
• 首先考虑常见病与多发病 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) • 实事求是对待客观事物（切忌先入为主） • 以病人为整体的原则，以病人为整体，但要抓准
重点、关键的临床现象
临床思维的特点
病例
• 患者，女，62岁，左下肢水肿10余天，彩超：左 下肢广泛深静脉血栓形成
• 近半年腰痛，近1月加重卧床，无其他不适。 • 在当地医院查，腰椎MRI.
干得漂亮
整理、分析、评价资料
• 将收集的资料归纳综合、分析比较、去伪存真、 由表及里、总结问题，比较与哪些疾病临床表现 相近或相同
• 注意点：
临床实践：问诊、体格检查、 实验室及辅助检查
科学思维：对具体临床问题比较、 推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断
诊断思维中应注意的问题
现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型
临床思维的基本方法
1. 推理 • 演绎推理 • 归纳推理 • 类比推理 2. 横向列举 3. 模式识别
诊断思维的基本原则
第一章 诊断疾病的步骤
诊断的步骤
1
搜集临床资料
2
整理、分析、评价资料
3
初步诊断
4
确立、修正诊断
搜集临床资料
询问病史
• 全面、真实、系统 • 具体病例应抓其特征
体格检查
• 全面、规范、重点深入 • 边问边想、边查边问
实验室及其他 • 检查的意义；检查的时机；
检查
• 检查的敏感性、特异性；安全 性；成本效益比
第三章 临床诊断的内容
临床诊断的内容和格式
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 疾病的分型与分期 • 并发症诊断 • 伴发疾病诊断
诊断举例
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心功能不全 心功能III级 2.脑栓塞 3.2型糖尿病
病例（一）
• 老年女性，67岁，以“间断右侧肢体无力麻木1天”为主 诉入院，有高血压病史，未正规治疗。入院查体：左侧轻 度中枢性面舌瘫，四肢肌力肌张力基本正常。查脑MRI“未 见明显异常”，脑MRA：左侧大脑中动脉M2段一分支明 显狭窄。入院诊断：1.TIA；2.高血压。入院后数次发作， 每次发作持续半小时至数小时不等，有时伴左下肢轻微抽 搐，给予抗血小板聚集，降纤，抗凝，扩容治012.12.10
•
放 疗 前
放 疗 四 月 后
误诊原因
1. 疾病发展初期，病灶影像不明显 2. 患者脑MRA：左侧大脑中动脉M2段一分支明显
狭窄，可以导致短暂性脑缺血发作发作性发作性 右侧肢体无力麻木 3. 先入为主 4. 临床观察不细致 5. 影像学知识不足 6. 过于为考虑患者经济负担
✓ 假阴性和假阳性问题 ✓ 误差大小 ✓ 有无影响检查结果的因素 ✓ 结果与其他临床资料是否相符,如何解释
对疾病提出初步诊断
结合医生的理论与经验进一步分析综合，列出可能性较 大的几种疾病，进行鉴别
提出初步诊断，作为进一步诊断的前提或诊断性治疗的 方向
为验证和修正诊断奠定基础
验证及修正诊断
初步诊断后给予必要的治疗 客观细致的病情观察 某些检查项目的复查 必要的特殊检查 查阅文献,开展讨论 验证、补充、修正或排除诊断
疾病诊断过程的三个基本规律
1. 诊断：先考虑常见病器质性疾病，后考虑少见病 功能性疾病
2. 鉴别诊断：用考虑的诊断解释临床所见症状，如 果出现不能解释的现象，就应考虑是否为其他诊 断
3. 修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转，应考虑 诊断是否正确，应随时对原诊断及时修正
第二章 临床思维的方法
临床思维的两要素
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疾病诊断步骤临床思维
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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相关概念
诊断：将疾病的一般规律应用于判断特定 个体所患疾病的思维过程
临床思维：是指在临床实践中用来收集和 评价患者资料，作出诊断和处理的推理过 程
• 彩超：胃体部小弯侧胃壁局限性增厚
• 根据患者颅压明显偏高，无颅内感染的其他证据， 血癌胚抗原及脑脊液癌胚抗原均明显偏高，脑 MRI增强提示小脑脑膜强化及病理：胃十二指肠 腺癌，考虑胃癌脑膜转移。
谢谢聆听
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性 诊断的概然性 诊断的动态性
诊断失误的类型
误诊、漏诊、病因判断错误 疾病性质判断错误 延误诊断
诊断失误的常见原因
➢ 病史资料不完整、不确切 ➢ 观察不细致或检查结果误差较大 ➢ 先入为主、主观臆断，妨碍了客观全面搜集、分
析和评价临床资料 ➢ 医学知识不足，缺乏临床经验
病例（二）
• 7.1血常规：白细胞7800，中性粒85%； 7.4颅压大于400mmH2O，脑脊液：白细胞70， 中性75%，其余糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨酶 均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌， 结核分枝杆菌抗体阴性
• 血CA19-9 86.36ng\ml，CEA107.24ng\ml
• 7.7复查腰穿：颅压370mmH2O 脑脊液：白细胞4，糖、氯化物、蛋白、腺苷脱氨
• 首先考虑常见病与多发病 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) • 实事求是对待客观事物（切忌先入为主） • 以病人为整体的原则，以病人为整体，但要抓准
重点、关键的临床现象
临床思维的特点
病例
• 患者，女，62岁，左下肢水肿10余天，彩超：左 下肢广泛深静脉血栓形成
• 近半年腰痛，近1月加重卧床，无其他不适。 • 在当地医院查，腰椎MRI.
干得漂亮
整理、分析、评价资料
• 将收集的资料归纳综合、分析比较、去伪存真、 由表及里、总结问题，比较与哪些疾病临床表现 相近或相同
• 注意点：
临床实践：问诊、体格检查、 实验室及辅助检查
科学思维：对具体临床问题比较、 推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断
诊断思维中应注意的问题
现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型
临床思维的基本方法
1. 推理 • 演绎推理 • 归纳推理 • 类比推理 2. 横向列举 3. 模式识别
诊断思维的基本原则
第一章 诊断疾病的步骤
诊断的步骤
1
搜集临床资料
2
整理、分析、评价资料
3
初步诊断
4
确立、修正诊断
搜集临床资料
询问病史
• 全面、真实、系统 • 具体病例应抓其特征
体格检查
• 全面、规范、重点深入 • 边问边想、边查边问
实验室及其他 • 检查的意义；检查的时机；
检查
• 检查的敏感性、特异性；安全 性；成本效益比
第三章 临床诊断的内容
临床诊断的内容和格式
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 疾病的分型与分期 • 并发症诊断 • 伴发疾病诊断
诊断举例
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心功能不全 心功能III级 2.脑栓塞 3.2型糖尿病
病例（一）
• 老年女性，67岁，以“间断右侧肢体无力麻木1天”为主 诉入院，有高血压病史，未正规治疗。入院查体：左侧轻 度中枢性面舌瘫，四肢肌力肌张力基本正常。查脑MRI“未 见明显异常”，脑MRA：左侧大脑中动脉M2段一分支明 显狭窄。入院诊断：1.TIA；2.高血压。入院后数次发作， 每次发作持续半小时至数小时不等，有时伴左下肢轻微抽 搐，给予抗血小板聚集，降纤，抗凝，扩容治012.12.10
•
放 疗 前
放 疗 四 月 后
误诊原因
1. 疾病发展初期，病灶影像不明显 2. 患者脑MRA：左侧大脑中动脉M2段一分支明显
狭窄，可以导致短暂性脑缺血发作发作性发作性 右侧肢体无力麻木 3. 先入为主 4. 临床观察不细致 5. 影像学知识不足 6. 过于为考虑患者经济负担
✓ 假阴性和假阳性问题 ✓ 误差大小 ✓ 有无影响检查结果的因素 ✓ 结果与其他临床资料是否相符,如何解释
对疾病提出初步诊断
结合医生的理论与经验进一步分析综合，列出可能性较 大的几种疾病，进行鉴别
提出初步诊断，作为进一步诊断的前提或诊断性治疗的 方向
为验证和修正诊断奠定基础
验证及修正诊断
初步诊断后给予必要的治疗 客观细致的病情观察 某些检查项目的复查 必要的特殊检查 查阅文献,开展讨论 验证、补充、修正或排除诊断
疾病诊断过程的三个基本规律
1. 诊断：先考虑常见病器质性疾病，后考虑少见病 功能性疾病
2. 鉴别诊断：用考虑的诊断解释临床所见症状，如 果出现不能解释的现象，就应考虑是否为其他诊 断
3. 修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转，应考虑 诊断是否正确，应随时对原诊断及时修正
第二章 临床思维的方法
临床思维的两要素
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疾病诊断步骤临床思维
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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相关概念
诊断：将疾病的一般规律应用于判断特定 个体所患疾病的思维过程
临床思维：是指在临床实践中用来收集和 评价患者资料，作出诊断和处理的推理过 程