重症患者营养支持(精)
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11
肠内营养还是肠外营养
• 首选EN仅从费用的角度考虑是合理的 • 许多肠道功能良好的患者使用了PN, 但其中9%的必须使用PN • EN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症 • 系统分析表明就死亡率而言, EN与PN相同或PN更低些 • 不能确定肠道功能状态时, 与EN相比PN降低死亡率
Griffiths RD. Postgrad Med J 2005;81:629-636
重症患者的营养支持Fra Baidu bibliotek
1
ICU患者的特点
• 病种复杂 • 常累及多系统多脏器 • 病情监控严密 • 药物治疗复杂 • 营养是重要的支持手段
2
营养不良对ICU患者的影响
14.7 55%
营养良好 营养不良 营养不良 营养良好
12.3
发 生 率 ％
40%
31%
天 数 4.6 20%
6.9
并发症
没有出院
ICU
病房
Nutrition,1996;12:23-29
3
系统性炎症反应综合症
4
应激的代谢反应
烧 创
伤 伤 SIRS
代谢反应增强
启动修复机制
增强免疫反应 器官功能损伤
器官衰竭
感
肿
染
瘤
5
重症与饥饿的代谢区别
主要表现 能量需求 降低 饥饿 增加 损伤
呼吸商（RQ）
胰岛素分泌 丙酮 体内水
脂代谢（0.75）
12
ICU病人对EN的耐受性
作者 Adams McClave Montejo Braga Woodcock DeJonge Kozar 杂志/ 年份 Int Care Med 97 CCM 99 CCM 99 CCM 01 Nutr 01 CCM 01 J Surg Res 02 达到目标病例 近似 % 51% 52% 63% 80% 25% 86% 65-85%
9
ICU患者营养筛查与评估
• 2002ESPEN营养风险评分 • 营养评估 入院前体重变化的意义最大 入院后体液增加影响对体重的判断 人体测量如皮褶厚度等指标不可靠 白蛋白和前白蛋白不敏感
10
ICU患者的营养需求
• H-B公式是最常用的评估能量需求的公式 • 应激因子（stress factor）校正疾病状态下的能量需求 • 能量需求的金标准是间接能量测定仪 • 能量需求(ASPEN 2002 Guideline) 第一周: 25-30kcal/kg 第二周: 30-40kcal/kg • 蛋白需求 每天1.2-2.0g/kg • 蛋白需求要考虑的因素 患病前体重 氮丢失的程度 能量需求 应激水平 Postgrad Med J 2005;81:629-636
1500Kcal/1000ml 含MCT19g/L,饱和:单不饱和:多不饱和脂 肪酸=1:1:1 20g/1000ml,可溶性:不可溶膳食纤维 = 2:1 9.3g/1500ml
优脂结构
富含膳食纤维
富含谷氨酰胺
维持肠粘膜屏障,防止细菌易位,预防肠 源感染
辨症营养暨华瑞产品解决方案
降低 存在 减少
混合代谢（0.85）
增加 不存在 增加
蛋白水解
糖原水解 脂类水解 肌肉量 脂肪量 脏器蛋白 喂养反应 体重（瘦肉组织）
降低
增加 增加 减少 减少 保留 净合成代谢 逐渐减少
加速
加速 增加 减少 减少 增加（肝脏/免疫） 分解代谢逆转难 急速减少 ASPEN Manual 2005
6
ICU患者营养改变-蛋白
高能高蛋白配方 唯一NPC:N=100:1 有效促进氮平衡，有助 于预防和纠正低蛋白血 症
瑞先能够满足老年患者的营养需求
配方特点
高蛋白 浓缩、高能量 56g/1000ml
含量/规格
临床意义
及时补充蛋白，纠正负氮平衡 减少输注时间和液体量，适用于液体入 量受限的患者 迅速供能，降低心血管疾病的风险，适 用于血脂代谢异常且营养不良的患者 维持并调节肠道生理功能，防治便秘和 腹泻，适用于长期肠内营养支持的患者
• 足量的营养支持不能逆转蛋白丢失 • 发病10天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉 • 瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丢失 • 外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器 • 流动的氨基酸主要是谷氨酰胺和丙氨酸 • 促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖 • 减轻蛋白丢失的方法:高质量氨基酸+胰岛素
Postgrad Med J 2005;81:629-636
13
ICU患者营养支持的原则
• 营养不良的患者给予营养支持,随时观察营养状况良好者 • 如果安全而且可行可以开始肠内营养, 但不可对不耐受肠内营养 的患者强行坚持 • EN不耐受的患者应使用PN或补充PN • 给予足量的胰岛素控制血糖 • 营养支持不应随意中断, 以后很难弥补 • 密切观察随时调整营养方案
14
瑞代 平稳血糖，经典安全
第一个SFDA批准糖尿病及 应激高血糖专用配方 符合ADA2007有关营养推 荐标准 含缓释淀粉＋果糖＋膳食 纤维组合，平稳血糖
瑞能 降低呼吸商，改善肺功能
高脂低糖配方，降低呼 吸商，加速脱机 富含ω-3脂肪酸，下调炎 性反应 高能高蛋白，减轻肺水 肿患者入量
瑞高 有助于预防和纠正低蛋白血症
7
疾病的氮排出量
氮 排 出 量 （ 天 ）
大面积烧伤 骨科创伤
饥饿和创伤时 氮的代谢
严重败血症
感染
mg/
择期手术
正常范围
部分饥饿 饥饿
天
JPEN 1979;3:452-456
8
ICU患者的营养改变-糖脂
• 脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸 • 糖异生底物增多 甘油-脂肪组织 丙氨酸-骨骼肌 乳酸-外周组织和肌肉 • 高血糖，胰岛素抵抗 • 维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织
肠内营养还是肠外营养
• 首选EN仅从费用的角度考虑是合理的 • 许多肠道功能良好的患者使用了PN, 但其中9%的必须使用PN • EN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症 • 系统分析表明就死亡率而言, EN与PN相同或PN更低些 • 不能确定肠道功能状态时, 与EN相比PN降低死亡率
Griffiths RD. Postgrad Med J 2005;81:629-636
重症患者的营养支持Fra Baidu bibliotek
1
ICU患者的特点
• 病种复杂 • 常累及多系统多脏器 • 病情监控严密 • 药物治疗复杂 • 营养是重要的支持手段
2
营养不良对ICU患者的影响
14.7 55%
营养良好 营养不良 营养不良 营养良好
12.3
发 生 率 ％
40%
31%
天 数 4.6 20%
6.9
并发症
没有出院
ICU
病房
Nutrition,1996;12:23-29
3
系统性炎症反应综合症
4
应激的代谢反应
烧 创
伤 伤 SIRS
代谢反应增强
启动修复机制
增强免疫反应 器官功能损伤
器官衰竭
感
肿
染
瘤
5
重症与饥饿的代谢区别
主要表现 能量需求 降低 饥饿 增加 损伤
呼吸商（RQ）
胰岛素分泌 丙酮 体内水
脂代谢（0.75）
12
ICU病人对EN的耐受性
作者 Adams McClave Montejo Braga Woodcock DeJonge Kozar 杂志/ 年份 Int Care Med 97 CCM 99 CCM 99 CCM 01 Nutr 01 CCM 01 J Surg Res 02 达到目标病例 近似 % 51% 52% 63% 80% 25% 86% 65-85%
9
ICU患者营养筛查与评估
• 2002ESPEN营养风险评分 • 营养评估 入院前体重变化的意义最大 入院后体液增加影响对体重的判断 人体测量如皮褶厚度等指标不可靠 白蛋白和前白蛋白不敏感
10
ICU患者的营养需求
• H-B公式是最常用的评估能量需求的公式 • 应激因子（stress factor）校正疾病状态下的能量需求 • 能量需求的金标准是间接能量测定仪 • 能量需求(ASPEN 2002 Guideline) 第一周: 25-30kcal/kg 第二周: 30-40kcal/kg • 蛋白需求 每天1.2-2.0g/kg • 蛋白需求要考虑的因素 患病前体重 氮丢失的程度 能量需求 应激水平 Postgrad Med J 2005;81:629-636
1500Kcal/1000ml 含MCT19g/L,饱和:单不饱和:多不饱和脂 肪酸=1:1:1 20g/1000ml,可溶性:不可溶膳食纤维 = 2:1 9.3g/1500ml
优脂结构
富含膳食纤维
富含谷氨酰胺
维持肠粘膜屏障,防止细菌易位,预防肠 源感染
辨症营养暨华瑞产品解决方案
降低 存在 减少
混合代谢（0.85）
增加 不存在 增加
蛋白水解
糖原水解 脂类水解 肌肉量 脂肪量 脏器蛋白 喂养反应 体重（瘦肉组织）
降低
增加 增加 减少 减少 保留 净合成代谢 逐渐减少
加速
加速 增加 减少 减少 增加（肝脏/免疫） 分解代谢逆转难 急速减少 ASPEN Manual 2005
6
ICU患者营养改变-蛋白
高能高蛋白配方 唯一NPC:N=100:1 有效促进氮平衡，有助 于预防和纠正低蛋白血 症
瑞先能够满足老年患者的营养需求
配方特点
高蛋白 浓缩、高能量 56g/1000ml
含量/规格
临床意义
及时补充蛋白，纠正负氮平衡 减少输注时间和液体量，适用于液体入 量受限的患者 迅速供能，降低心血管疾病的风险，适 用于血脂代谢异常且营养不良的患者 维持并调节肠道生理功能，防治便秘和 腹泻，适用于长期肠内营养支持的患者
• 足量的营养支持不能逆转蛋白丢失 • 发病10天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉 • 瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丢失 • 外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器 • 流动的氨基酸主要是谷氨酰胺和丙氨酸 • 促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖 • 减轻蛋白丢失的方法:高质量氨基酸+胰岛素
Postgrad Med J 2005;81:629-636
13
ICU患者营养支持的原则
• 营养不良的患者给予营养支持,随时观察营养状况良好者 • 如果安全而且可行可以开始肠内营养, 但不可对不耐受肠内营养 的患者强行坚持 • EN不耐受的患者应使用PN或补充PN • 给予足量的胰岛素控制血糖 • 营养支持不应随意中断, 以后很难弥补 • 密切观察随时调整营养方案
14
瑞代 平稳血糖，经典安全
第一个SFDA批准糖尿病及 应激高血糖专用配方 符合ADA2007有关营养推 荐标准 含缓释淀粉＋果糖＋膳食 纤维组合，平稳血糖
瑞能 降低呼吸商，改善肺功能
高脂低糖配方，降低呼 吸商，加速脱机 富含ω-3脂肪酸，下调炎 性反应 高能高蛋白，减轻肺水 肿患者入量
瑞高 有助于预防和纠正低蛋白血症
7
疾病的氮排出量
氮 排 出 量 （ 天 ）
大面积烧伤 骨科创伤
饥饿和创伤时 氮的代谢
严重败血症
感染
mg/
择期手术
正常范围
部分饥饿 饥饿
天
JPEN 1979;3:452-456
8
ICU患者的营养改变-糖脂
• 脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸 • 糖异生底物增多 甘油-脂肪组织 丙氨酸-骨骼肌 乳酸-外周组织和肌肉 • 高血糖，胰岛素抵抗 • 维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织