深静脉置管的护理

目的：

1保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。

2减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。

3安全方便，维护简单，减少护理工作量。

4利于提高患者生活质量。

锁骨下静脉/颈内静脉置管

常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。

1置管后第一天常规用无菌小棉球加压后，再用无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。

2定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会

3敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料

4置管处用

2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于8cm，再贴敷料贴膜。置管第二天更换敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。

5每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。

6每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液。回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25U/ml)20ml作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。

7部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。

8平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，9保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20ml做脉冲式推注，注意用正压封管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。

10出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水10-20ml冲洗管腔，再用

0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管。

PICC置管（经外周中心静脉置管）（略）

中心静脉压的监测

1、概念：

中心静脉压（CVP）是胸腔内上下腔静脉的压力。

反映右心室前负荷和血容量

2、CVP的正常值及意义

CVP 正常值为5～12cmH2O。

＜5 cmH2O表示右心充盈不足或血容量不足。

＞15cmH2O表示血容量过多，

＞20cmH2O表示右心功能不全。

CVP对了解循环血量和右心功能具有重要意义。

动态变化更有意义

3、监测CVP适应症

各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑、和胸部大手术。

休克

脱水、失血和血容量不足

右心功能不全

大量静脉输血、输液。

4、注意事项

①准确校正零点。（测压O点高，CVP值偏高，反之，测压O 点低，CVP 值偏低）②患者咳嗽、躁动、吸痰、深呼吸时暂不测压，待稳定后测压。

③测压时尽量关闭输液通道，测压后及时打开，防止血流回流阻塞管路。

④机械通气患者若条件允许，在准备好体位测压O点，吸纯氧后，脱机测CVP

察血氧

变化，如缺氧严重者，可暂时将PEEP调至O cmH2O，测值完毕后恢复PEEP水平。

⑤注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm行细菌培养。中心静脉导管留置5-7天。

但应及时观⑥中心静脉压导管应用等渗液体；如输入升压药或其它急救药时，由于测压时输液中断可引发病情变

化。

⑦预防常见并发症：

空气栓塞、感染、出血、导管堵塞、导管脱落

CVP与血压变化的关系及处理

CVP 血压原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常血容量不足补充血容量高低心功能不全或血容量相对过多强心、利尿、谨慎扩血管高正常容量血管过度收缩扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液实验:

取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。

如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。

如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全

并发症的观察及护理

1空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。

2感染：

感染是中心静脉置管进行静脉营养的主要问题，一般感染主要来源于导管本身、操作时未严格执行无菌操作、营养液、导管插入部分与皮肤出口处的接触等。必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，可考虑有无导管相关性感染，必要时可拔除导管。

3出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。

4导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。

5静脉炎。这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗5～7天后症状可自行消失。

6导管脱落。较为常见。因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响敷料贴膜粘性，因此敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。