新型隐球菌血流感染一例2016.1

01-25 血平板可见灰白，中小，湿润菌落。 革兰氏染色，酵母样菌落，上机鉴定， 同时进行真菌药敏试验。
01-26，上机鉴定结果：新生隐球菌。 药敏结果：5氟胞嘧啶。两性霉素，氟康唑， 伊曲康唑，伏立康唑全部敏感 。
主要治疗过程
莫西沙星 美罗培南 哌拉西林他唑巴坦 奥拉西坦改 善脑代谢 瑞代补充营养 丹参多酚活血
但敏感性不高 所需时间较长
抗原－隐球菌夹膜多糖
抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体(ELISA)
早期、快速 敏感性和特异性高达90％以上
抗真菌治疗

非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑 脑隐球菌病：诱导治疗：两性霉素B加5-氟胞嘧啶 巩固治疗：氟康唑

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AmBd无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快 速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用AmBd，氟康唑通常是 唯一的选择
谢 谢！
源自文库
经验
当革兰或美兰等染色镜检到带有荚膜状孢子样菌落时，可加做墨汁染
色。从而有望快速检出隐球菌。
经验
隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染
所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢 神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其 他内脏。 目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约 为 5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可 以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌 的感染率约为十万分之一左右。
病例分享
病史简介




2016-01-15：患者因“步态不稳11天”入院老年科” 入住我院老年科。 体格检查：脉搏108次/分。呼吸14次/分。血压110/60mmHg神志清，精 神萎靡，营养差。贫血貌。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 入院诊断：1，脑梗塞，2，胃癌切除术后，3严重营养不良，4，贫血，5， 髋骨关节置换术后。经临床路径小组讨论，符合脑梗塞临床路径条件，予 入临床路径。 治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，丹参多酚活血。
患者白细胞比较低，贫血，考虑血液疾病 可能，继续原方案治疗，没有开展抗感染 治疗。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮 食，丹参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。
01-20患者仍有发热，最高体温38.8度。 有咳痰。血常规：血红蛋白 88g/L，血小板 75*10^9/L，白细胞 3.15*10^9/L，淋巴细 胞0.13，中性粒0.892.
01-21患者仍有发热，最高体温39.3度。嗜睡 。营养差，贫血貌，听诊两肺呼吸音粗。
内毒素 37.80 ,PCT 1.2，痰培养未检出 病原菌。结合CT患者重度肺部感染可确 诊，继续抗感染治疗。即美罗培南抗感 染。
01-23 06：20患者突发呼吸骤停，经抢救无 效，自动出院。
01-23 下午4点半，血培养需氧瓶报阳，报 阳时间2.19天。直接涂片可见圆形物体，明 显较革兰阳性球菌大。同时接种血平板与巧 克力平板。同时联系床位医生，得知病人已 经死亡。
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真菌清除时间(天)
使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效
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氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂量
初始诱导/巩固治疗方案应进行个体化调整



LFAmB可以替换AmBd，尤其是考虑到肾毒性问题 患者不能耐受或因药物毒性而不能使用氟康唑巩固治疗的情 况下，可选择伊曲康唑(但效果不如氟康唑) 使用氟胞嘧啶治疗时，应通过频繁的全血细胞计数密切监测 其严重毒性，如血细胞减少
AIDS患者 长期使用糖皮质激素者
器官移植者
恶性肿瘤
糖尿病、结节病
慢性肺部疾病患者等
隐球菌可导致人体各部位感染
隐球菌可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等，其中呼 吸道感染和血流感染最为常见 脑膜炎
呼吸道感染
败血症
泌尿系感染
新型隐球菌
病原学检查
隐球菌培养
培养准确率可达81%
患者持续发热，有咳痰，肺部闻及干湿啰 音，考虑吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴 坦抗感染，同时考虑重症感染所致骨髓抑 制可能，但血液病不能完全排除，转血液 科进一步治疗。血液科接诊：患者目前考 虑肺部感染可能性较大，予以PCT，内毒 素，降钙素原，痰培养，血培养检查。考 虑哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改 用美罗培南。
01-16 患者步态仍不稳。查体 无阳性发现
查体 无阳性发现 治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食， 参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。
01-17 患者有发热，最高体温38.5度 血常规：血红蛋白89g/L，血小板 96*10^9/L，白细胞2.0*10^9/L，淋巴细胞 0.168，中性粒0.778.血钾：3.41mmol/L， 血钠131.3mmol/L，血氯87.2mmol/L，白蛋 白25.4g/L，葡萄糖7.72mmol/L
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临床思考
先后考虑过：
脑梗塞
血液系统疾病 肺部感染
真菌的感染，或许不容易会考虑。但是如果早做病原学的检查，如17号
发热当天执行血培养，痰培养的话等等，有可能提前发现病原体，延缓 病情的进展？
检验科的思考
检验科的思考
采用丙酮酒精固定燃烧过的片子，不容易脱落，隐球菌荚膜比较明显。