《爆破作业人员许可证》申请表式样
爆破作业人员许可证审批表
《爆破作业人员许可证》审批表
姓 名
性 别
出生日期
相 片
工作单位
文化程度
单位住址 家庭地址
联系方式
身份证号码
本 人 简 历
是否受 过刑处 罚或民 事、限 制民事 行为等 情形
申请作业类别（爆破员、安全员、库管员）
所在单位法人代表
声明
我对申报的所有材料的真实性负责，
保证申请人具备完全民事行为能力。
（单位盖章）法人代表签名：年月日
派出所背景审查
意见
申请人无犯罪记录，
具备完全民事行为能力。
（盖章）经办人签名：年月日
县级公安机关背景复核
意见
（盖章）
经办人签名年月日
考核专家组意见
（盖章）
考核专家组长签名：年月日
社区市公安机关审批意
见
审核人签名
签发人签名年月日备注
爆破作业人员许可证年审（换证）申请表
姓 名 性 别 籍 贯 相 片
出生日期 有效期
作业证编号
作业类别
身份证号码
工作单位
文化程度
户口所在地
健康状况
个人简历
何时何地从事过爆破作业或爆破安全管理工作
何时何地受过何种奖励
有无违法 犯罪记录
现实表现（有无酗酒、嗜赌不良习性）
民爆系统 人员IC 卡 类别及编号
所在单位审查意见
（单位盖章）
年月日派出所意见
（盖章）
年月日县级公安机关意见
（盖章）
年月日
考核专家组意见
考核专家组长签名：年月日市级公安机关意见
（盖章）
年月日备注。
爆破作业人员申请表格模板、政审表格模板
与全国禁毒信息管理系统涉毒人员比对情况
其它情况（是否为肇事肇祸精神病人）派 Nhomakorabea所审核意见
社区（驻村）民警签字：
派出所公章：
派出所所长签字：
年月日
备注：背景审查由工作单位管辖派出所负责落实。
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录。
（公安机关印章）
经办人签名：年月日
考核专家组意见
考核专家组组长签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日
爆破作业人员政审表
姓名
性别
民族
照片
（贴蓝底一寸证件照，照片下方用白色字体标明工种及姓名）
公民身份号码
文化程度
户口所在地
工作单位
现住址
(暂住地)
联系电话
从事作业类别
□爆破员□安全员□保管员
所在单位审查意见
现实表现情况（是否有妨碍从事爆破作业的生理缺陷和疾病，是否参加过法轮功等邪教组织活动；是否有赌博、酗酒等不良嗜好和劣迹。）
单位负责人签字：单位公章：
年月日
背
景
审
查
内
容
与全国人口信息库比对情况
与全国在逃人员信息库比对情况
式样
《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
学历
专业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请从事作业类别
□爆破员□安全员□保管员
从事爆破工作的简历和业绩
（可附页）
所在单位法定代表人声明
爆破作业申请单(表格模板)
4.通风管理部负责爆破“一炮三检”管理工作。
5.调度指挥中心负责协调各单位爆破作业施工。
6.安全监督管理部是爆破管理监督管理部门，负责爆破材料采购、存储、发放、运输、退库管理，负责现场监督落实爆破措施，负责“三人连锁爆破”制度落实。
备注：
1.申请放炮的各单位根据爆破作业原因首先找分管业务部门进行审批，分管业务部门同意后方可找其他部门审批。
2.生产技术部负责井巷工程施工爆破、采掘工作面松动爆破、上下隅角顶板弱化爆破、采煤工作面强制放顶爆破、处理溜煤眼堵塞爆破、特殊浅孔爆破等技术管理，负责拟定完善相关爆破工艺、流程、规程措施，并指导施工单位爆破作业。
爆破作业申请单
申请爆破单位
单位负责人签字
申请爆破地点
申请爆破原因
申请爆破时间
月 日 时 分 至 月 日 时 分源自总计： 小时调度指挥中心
审批意见
签字： 年 月 日
安全监督管理部
审批意见
签字： 年 月 日
信息中心
审批意见
签字： 年 月 日
通风部
审批意见
签字： 年 月 日
分管业务部门
审批意见
签字： 年 月 日
爆破作业许可证
年月日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
EPC/PC单位批准人：
年月日时
因以下原因，许可证取消：
批准人：
取消
提出人：
年月日时
年月日时
说明：本证一式五份，施工单位、监理、项目分部、施工管理部、HSE管理部各一份。
管理表格
爆破作业许可证
表格编号
申请
爆破单位
现场负责人
联系电话
爆破作业人员
爆破地点位置
□附坐标图
作业时间
从一年一月一日—时一分至一年—月一日一时—分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位申请人：
年月日时
安全措施
是否附专项安全方案：口是口否
现场作业监护人员：
年月日时
会签
监理
工程师签字：
年月日时
项目经理分部
负责人签字：
年月日时
施工管理部
负责人签字：
年月日时
HSE管理部
负责人签字：
年月日时
批准
本人已确认作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。
EPC/PC单位批准人：
年月日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸：口是□否
图纸说明：
检查内容：
口爆破人员持证上岗
口向所有作业人员进行安全交底
口经当地安全监督部门批准
口爆破前检查装药和连线情况
现场警戒设置距离：口100米口200米口300米口500米口大于500米
其它安全措施：
《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照
片
出生日期
公民身份号码
专业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请从事作业类别
□爆破员□安全员□保管员
从事爆破工作的简历和业绩
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有Leabharlann 料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力。
（单位印章）
法定代表人签名：年月日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录。
（公安机关印章）
经办人签名：年月日
考核专家组意见
考核专家组组长签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日
《爆破作业单位许可证》(非营业性)申请表
附件1《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
附件1-11.工商营业执照副本复印件；2.采矿许可证副本复印件；3.安全生产许可证复印件；4.科研院所单位的注册登记凭证复印件，以及能够证明爆破作业属于合法生产、在固定区域内自行实施的相关证明材料;5.当上述凭证未载明限定的作业区域时，须提交经有关管理部门鉴章确认的证明材料;6.其他需要提供的合法生产活动证明。
附件1-21.仓库所有权或使用权的相关证明材料；2.安全评价机构出具的、符合《爆破作业单位民用爆炸物品储存库安全评价导则》（GA/T848-2009）规定的安全评价报告（附有该评价机构安评资质文件的复印件）；3.安全评价机构整改验收合格报告原件及复印件。
附件1-31.企业负责人（法定代表人）的身份证复印件及简历表；2.技术负责人的身份证复印件、任命文件复印件；3.技术负责人的理学、工学学科范围技术职称证书复印件和本人学历毕业证书复印件；4.技术负责人从事爆破作业项目技术管理工作的简历表；5.治安保卫负责人的身份证复印件、任命文件复印件及简历表；6.至少1名爆破工程技术人员的身份证复印件；7.至少5名爆破员、2名安全员、2名保管员的身份证复印件；8.上述爆破工程技术人员和爆破员、安全员、保管员与本申请单位签订的书面劳动合同复印件（爆破工程技术人员从院校和科研、行政、事业单位聘用的，需提供所在单位出具的有关同意证明材料及与本申请单位签订的聘用协议；聘用离退休爆破工程技术人员的，需提供本人离退休证明、与本申请单位签订的聘用协议）。
9.相关管理部门出具的本申请单位为上述爆破工程技术人员和爆破员、安全员、保管员购买的社会保险证明材料。
附件1-41.与作业类别相配套的爆破作业专用设备清单，载明设备名称、品牌、型号、用途、购进日期、价格；2.证明前款设备所有权的相关票据复印件。
附件1-51.发布相关制度的文件；2.各项安全管理基本制度（见附件3）；3.各项岗位安全管理制度（见附件4）；4.发布建立安全生产管理机构的文件，或确定专职安全生产管理人员（含具体名单）的文件。
《爆破作业人员许可证》申请表
（可附页）
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
（单位印章）
法定代表人签名：年月日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
（公安机关印章）
经办人签名：年月日
考核意见
作业类别：
《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
通讯地址
联系电话
申请类别
□初次申领□到期换发□变更单位换发□补发□提高资格等级
申请从事爆破作业类别
□爆破员□安全员□保管员
爆破工程技术人员（□高级/A□高级/B□中级/C□初级/D）
初次领证时间
年月日
从事爆
破工作
考核专家组签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日
《爆破作业人员许可证》申请表
（单位印章）
法定代表人签名：年月日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
（公安机关印章）
经办人签名：年月日
考核意见
作业类别：
考核专家组签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
学历
专业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请类别
□初次申领□到期换发□变更单位换发□补发□提高资格等级
申请从事A□高级/B□中级/C□初级/D）
初次领证时间
年月日
从事爆
破工作
的简历
（可附页）
所在单位法定代表人声明
爆破作业项目许可申请表
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名： （申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破作业项目许可申请表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
《爆破作业人员许可证》注销申请表
3、本人申请的，核验身份证；委托代理人或工作单位申请的，核验委托代理人或单位经办人身份证，并随注销申请表附委托代理人/经办人身份证复印件存档备查。
4、人员死亡的应附死亡证明或注销户籍证明，持证人声明栏签字留空。
《爆破作业人员许可证》注销申请表
证件信息
姓 名
性 别
民 族
出生日期
身份证号
证件编号
作业证有效期
年 月 日
(注销前)
工作单位
手机号码
作业类别
□爆破员 □安全员 □保管员
爆破工程技术人员（□高级/A□高级/B□中级/C□初级/D）
注销原因
□不符合资格条件
持证人声明：
本人申请注销事项真实有效，与原工作单位无任何纠纷，已按要求清退所保管/领用民爆物品，承诺无私存私藏民爆物品行为。
□其他
申请方式
□本人申请□委托他人代理申请
□委托原工作单位（单位印章）代理申请
□委托现工作单位（单位印章）代理申请
申请人、委托代理人及单位经办人对申请材料的真实有效性负责。
申请人/委托代理人单位经办人签字：
年 月 日
县级公安机关意见
市级公安机关意见
业务办理须知：
1、《爆破作业人员许可证》原件须随注销申请表一并提交。
持证人签字：
年 月 日
□不适合继续从事爆破作业
□因故不再从事爆破作业
□发生事故并负主要责任
□有效期届满3个月未提出换发申请
原工作单位声明：
本单位（公司）声明持证人申请注销事项真实有效，其个人所保管/领用民爆物品已按要求清退。
（单位印章）
法定代表人签名：
爆破作业单位许可证申请表样表
单位负责人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见
职务：总经理签名：王码1999年12月5日
区公安分局
意见
签名年月日
市公安局治安巡警
支队意见
签名年月日
市公安局意见
签名年月日
爆破作业单位许可证申请表
单位名称
深圳市华西爆破公司
负责人
张三
地址
深圳市福田XXX号
电话号码
135XXXXX
使用场所
爆破工地
工程技术人员
12名
主管部门
建设局
爆破作业人员
5名
批准单位
市公安局
批准时间
2000年1月2日
核
定
使
用
品
种
1工业炸药
6
2雷管
7
3工业索类火工品
8
4
9
5
10
单位安全保卫
部门负责人意见
同意申报。
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年月日
从事爆
破工作
的简历
（可附页）
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
（单位印章）
法定代表人签名：年月日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
（公安机关印章）
附录B
（规范性附录）
《爆破作业人员许可证》申请表式样
表B.1《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公工作单位
通讯地址
联系电话
申请类别
□初次申领□到期换发□变更单位换发□补发□提高资格等级
申请从事爆破作业类别
□爆破员□安全员□保管员
爆破工程技术人员（□高级/A□高级/B□中级/C□初级/D）
经办人签名：年月日
考核意见
作业类别：
考核专家组签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日