病情危重的判断

难以评估的患者
患者分类 评估存在的困难
年轻患者 年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病情的严重程 度, 直至病情发展到非常危重状态时才会有所表现。 这类患者如果出现明显的生理指标异常, 通常意味着 病情已非常危重 老年或免 炎症反应可能并不明显, 从而可掩盖病情。 疫功能抑 这些患者的生理储备功能非常有限 制患者 创伤患者 由于创伤机制复杂, 难以进行评估。而且, 由于某些 部位的疼痛而会影响其他部位创伤的临床表现及体 征, 也可能造成创伤定位的困难。对于这些患者, 详 细询问创伤过程, 从而推测可能的创伤机制有助于提 供创伤的线索
* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估
C.循环(circulation)
对循环状态的评估不应仅重视血压, 而更需要 重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响, 低 血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化, 皮肤 花斑湿冷, 毛细血管再充盈时间延长, 少尿及代 谢性酸中毒。 一旦出现上述表现, 即使没有血压下降, 仍提示 患者病情危重。
6 8 10
20
29
时间（小时）
快速有效的判断Hb
Hb：9 – 12 g %
Hb：6 – 9 g %
Hb： 5 g %
提示患者病情危重的指标
指 标
血压收缩压 心率 呼吸频率 意识状态 少尿 钠 钾 pH 碳酸氢根 护士担忧
数
值
< 90或平均压< 70mmHg < 50或> 140次/min < 8或> 30次/min 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) < 12 < 0.5ml / kg/h < 120mmol/L或> 150mmol /L < 2.5mmol/L或> 6mmol/L < 7.2 < 18mmol /L 经验丰富的护士
B.呼吸( breathing)
在四大生命体征中，呼吸常不被重视， 其原因可能是量化概念不如血压、心率 明显。 警示：“呼吸急促者 死，血氧饱和度 持续不上升的 死” 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼 吸急促及呼吸节律异常。

B.呼吸( breathing)
无论患者是否出现呼吸功能衰竭, 呼吸频 数均表明病情危重。 应强调的是最先的感觉是呼吸次数，然 后才能去作其他各项检查，所以检测呼 吸频率是判断病情的先导。
* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估
病情危重的评估
--“ABCDE”法

气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation）
神经损伤程度（Disability）
全身检查（Exposure）
提示患者病情危重的指标
指 标
血压收缩压 心率
数
值
呼叫医疗急救团队的标准
对患者情况感到担心
气道发生危险,
出现喉鸣 心率发生急性改变, < 40或> 140次/min 收缩压发生急性改变, < 90mmHg 呼吸频率发生急性改变, < 8 或> 30次/min 脉搏氧饱和度发生急性改变, 吸氧情况下< 90% 意识状态发生急性改变 尿量发生急性改变, 4 小时尿量< 50ml
数
值
< 90或平均压< 70mmHg < 50或> 140次/min < 8或> 30次/min 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) < 12 < 0.5ml/kg/h < 120mmol/L或> 150mmol /L < 2.5mmol/L或> 6mmol/L < 7.2 < 18mmol /L 经验丰富的护士
1 2 3 4 1 2
3
5.定向力好
M.最好的运动反应 1.无运动反应 2.疼痛刺激伸直 3.疼痛刺激屈曲 4.逃避疼痛 5.疼痛定位 6.遵嘱运动
4 5 1 2 3 4 5 6
烦躁不安与呻吟不息
烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不 息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现， 一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医 师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临 终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检 查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒 然使用安定，经详细检查后，确无明显原因， 可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但 需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人 死亡。
神经功能障碍

瞳孔

意识清醒程度(AVPU)
– – –
–
A (awake): V (verbal response): P (painful response): 应 U (unresponsive):
清醒 有言语应答 疼痛刺激有反 无反应
格拉斯歌评分（GCS）
E.最好眼反应
1.无睁眼
2.疼痛刺痛眼睛 3.语言命令睁眼 4.自然睁眼 V.最好语言反应 1.无语言反应 2.无意义的声音 3.无意义的语言 4.语言含糊
* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估
D.意识状态(disability)

意识状态的显著恶化往往提示代偿机制 耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述 何种情况, 均提示患者病情严重, 需要立 即进行支持性治疗。此时应经常检查患 者的瞳孔反应。
凡躯体性疾病，引起意识或精神异
常，即使症状轻微，亦是病情严重 的表现；

“潜在的危重病”： 来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行 来诊，最后死亡。
生命“八征”
1 .体温（ T ） 2 .脉搏（ P ） 3 .呼吸（ R ） 4 .血压（ BP ） 5 .神志（ C ） 6 .瞳孔（ A ） 7 .尿量（ U ） 8 .皮肤粘膜（ S ）


呼吸评估
气流运动 呼吸频率 呼吸异常程度 呼吸节律改变 对吸氧的反应 缺氧的类型 血气分析

B.呼吸(breathing)

脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指 标, 但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会 明显降低。
提示患者病情危重的指标
指 标
血压收缩压 心率 呼吸频率 意识状态 少尿 钠 钾 pH 碳酸氢根 护士担忧
桡动脉 股动脉
-颈总动脉 SBP > 60 mmHg
足背动脉
腘动脉
踝动脉
机体的“假死状态”
BP
HR
假死状态 死亡 10 20 30 40 50
失血量（占总体血量的%）
休克指数（SI）临床意义

SI＝脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.45～0.5（<1） 循环血量不足↓↓ SI>1休克存在 失血 SI>1休克存在 失血估计： 当SI＝1 丢失约20～30％血容量（1000ml） 当SI＝2 丢失约30～50％血容量（1000～ 2000ml）

需要指出的是, 濒临终末期的患者代偿反 应可能已经耗竭, 可以表现为心率和呼吸 频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗, 则了解支 持治疗的强度也非常重要。

失血量的估计

创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。
失血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折 1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml


颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤
气道梗阻的体征
打鼾 喘鸣
吸气性呼吸困难
谵妄（低氧）
辅助呼吸肌运动
胸廓反常来自百度文库吸
发绀
气道评估
气道梗阻患者若出现高碳酸
血症或意识状态恶化, 往往提 示代偿机制已经耗竭, 若心动 过缓提示即将发生心跳呼吸 骤停。
* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估
A.气道(airway)
评估患者是否存在气道梗阻或患者维持 气道的能力(即气道完整性) 非常重要。 视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、 大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹 矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要 注意有无喘鸣音。

气道评估
(Airway assessment)

很多研究显示,
在心跳呼吸骤停发生 前数小时, 患者常出现生理学指标的 明显异常, 提示早期干预可能避免病 情恶化。所以, 预防为主, 治疗为辅 的原则同样适用于急危重病患者的 治疗。


急危重症通常指病人的脏器功能衰竭， 常见包括“八衰” :
1 .脑功能衰竭 2 .循环衰竭（各种休克） 3 .呼吸衰竭 、ARDS 4 .心力衰竭 5 .肝功能衰竭 6 .肾功能衰竭 7 .胃肠功能衰竭 8 .SIRS、MODS、MOF
提示患者病情危重的指标
指 标
血压收缩压 心率 呼吸频率 意识状态 少尿 钠 钾 pH 碳酸氢根 护士担忧
数
值
< 90或平均压< 70mmHg < 50或> 140次/min < 8或> 30次/min 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) < 12 < 0.5ml/kg/h < 120mmol/L或> 150mmol /L < 2.5mmol/L或> 6mmol/L < 7.2 < 18mmol /L 经验丰富的护士
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手掌大小伤口 500 ml
隐蔽的出血部位
胸膜腔可隐藏 2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml
失血量的估计

特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿
失血量的估计
Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量 15 g% Hb Hb的真实水平
2
4
病情危重的判断
郴州市第三人民医院 谷雄荣
对患者进行病情评估的目的包括:
早期发现危及患者生命的生理 异常现象; 确定纠正这些异常现象的 适当措施; 对基础病因作出诊断。
早期发现具有生命危险的危重病患者, 便 于医务人员及时采取适当的治疗措施, 以 防止病情进一步恶化。 很多临床危险情况若能够做到早期发现, 通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗 或静脉输液) 往往可以有效缓解。 早期发现高危患者,也可以使医务人员有 充分的时间发现潜在问题, 明确导致这些 问题的根本原因, 并采用针对性治疗。
系 统
心血管
临床表现及实验室指标
心动过速, 低血压, 四肢湿冷, 皮肤花斑;心动过缓常提示 病情进入终末期 呼吸 呼吸频数, 三凹征, 辅助呼吸肌参与呼吸动作, 氧饱和度 降低; 呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停 内脏 呕血, 鼻胃管引流物呈咖啡色, 黑便，黄疸，腹胀 肾脏 少尿 神经精神 意识恶化，精神混乱，抽搐，烦躁不安与呻吟不息 代谢 代谢性酸中毒, 严重电解质异常(特别是严重低钾血症和 低钠血症) , 严重贫血, 血小板缺乏,凝血异常, 乳酸升高 其他 大汗

全身检查
Exposure
初始评估体格检查的目的在于发现致 命性的生理异常, 并确定适当的支持治 疗措施; 而二次评估时的体格检查旨在明确基 础病因, 以确定适当的针对性治疗。 需要反复进行体格检查, 以了解患者对 治疗的反应, 并及时发现新出现的体征。

提示患者病情危重的临床表现 及实验室检查

循环评估
（Circulation assessment）
血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量
SBP DBP
低血压时，袖套式测 量血压已没有准确性
袖套
肱动脉
颞浅动脉
快速而有效的判断血压
-桡动脉 SBP > 80 mmHg
-股动脉 SBP > 70 mmHg
下颌面动脉
颈动脉
肱动脉
了解病史有助于判断对患者的评估是否 存在困难。 病史对于评估生理储备功能至关重要。 除通过病史了解患者各个器官的明显功 能障碍外, 还可以通过患者的活动耐量评 估其心肺储备功能。
< 90或平均压< 70mmHg < 50或> 140次/min
呼吸频率
意识状态 少尿 钠 钾 pH 碳酸氢根 护士担忧
< 8或> 30次/min
格拉斯哥昏迷评分(GCS ) < 12 < 0.5ml / kg/h < 120mmol/L或> 150mmol /L < 2.5mmol/L或> 6mmol/L < 7.2 < 18mmol /L 经验丰富的护士
交感神经系统反应评估

对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者, 因原 发病常伴随一定的代偿反应, 通常表现为 交感神经系统兴奋。因此, 评价其病情严 重程度时, 需要同时对交感神经系统反应 进行评估, 以作为反映病情严重程度的指 标。
交感神经兴奋的表现
脉细速、心率快、血压升高 呼吸增快 出汗、外周湿冷 毛细血管再充盈时间延长 烦躁不安