脊髓四肢手术的麻醉
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
-
12
二、脊 柱 侧 凸
（1）呼吸功能
主要为通气／血流比例失调，导致低氧 血症。随年龄增长，可出现二氧化碳分压升 高，肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变 和肺动脉高压。
（2）心血管功能
长期通气不足和低氧血症可导致不可逆 性肺血管收缩和肺动脉高压。这类病人还可 伴有先天性心脏疾患。
-
13
（3）术前评估
-
2
第二节 麻醉前 病情评估与麻醉选择
麻醉前应对患者进行全面评估，尤其对合 并重要脏器疾患者，以制定完善麻醉计划。
一、麻醉前病情评估
1、高龄、高血压、冠心病 2、类风湿性关节炎患者：激素治疗 3、颈椎病患者：清醒插管？ 4、颈椎损伤患者：多清醒插管
-
3
二、麻醉方法选择
根据不同手术种类和部位、手术时间、 患者年龄和其它不同情况，可供选择的麻醉 方法有局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻 醉、全身麻醉和复合麻醉。
-
4
第三节 四肢手术的麻醉
一、肩部和上肢手术的麻醉
多采用臂丛神经阻滞 ，必要时辅助颈丛 神经阻滞。如需要控制气道者则选用全麻或 全麻联合臂丛阻滞。
（1）肩部手术的麻醉：需采用肌间沟臂丛神 经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。由于不 能使用止血带，应注意监测和处理。
（2）上肢手术的麻醉：采用臂丛神经阻滞 或桡神经阻滞、尺神经阻滞。
注意椎体损伤时合并的其它复合伤。 注意脊髓损伤后对患者血液电解质和酸 碱平衡的影响。 （二）麻醉管理 1、气管插管方式的选择 2、体位变动时对患者的保护
-
11
3、特殊体位的呼吸管理 4、维持稳定的循环功能 5、特殊的术中监测和技术：直接动脉压监 测、CVP监测、脊髓功能监测、术中唤醒技 术、控制性降压技术等。 6、术后气管导管拔除时机
-
9
第四节 脊柱手术的麻醉
除低位腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可考 虑椎管内麻醉外，其它绝大部分脊柱手术均 需作全麻。
一、脊 髓 外 伤
（一）患者特点
脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，第5 颈椎以上受损，可伴有部分隔肌麻痹和肋间 肌麻痹，甚可危及生命，需行呼吸支持。
-
10
急性脊髓损伤早期血压可升高，但随即 表现为低血压、心动过缓、心律失常。
-
8
3、保证足够完善的麻醉平面和效果。
4、松止血带时肢体会出现广泛的血管扩 张，易出现低血压及栓子脱落。
（二）骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的 应用问题
骨粘剂为高分子聚合物，与液态单体混 合后会释放大量热量和单体挥发。单体本身 可使血管扩张，血压下降，另一方面，当其 置入密封的骨髓腔后，可导致骨髓腔内压力 升高，易致脂肪栓塞和气栓形成。
麻醉选择以臂丛神经阻滞、椎管内麻醉 和全身麻醉为主，对手术时间短者可考虑局 部神经阻滞麻醉。
-
7
四、关于提醒
（一）四肢手术应用止血带问题
1、抬高肢体和驱血时可导致回心血量突 然增加。
2、注意止血带的压力、时间及并发症： 上肢的压力高于收缩压40mmHg，持续时间1 小时，下肢的压力高于收缩压60mmHg，持续 时间1.5小时。时间过长，可出现肢体坏死 、血栓形成，并可出现代谢性酸中毒。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-
6
三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径 路也产生障碍，因而穿刺只能选择未融合节 段。
但该类病人选择脊麻作用仍很可靠。
临床上以选择全身麻醉为主。
-
16
-
17
-
14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。wk.baidu.com
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
-
12
二、脊 柱 侧 凸
（1）呼吸功能
主要为通气／血流比例失调，导致低氧 血症。随年龄增长，可出现二氧化碳分压升 高，肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变 和肺动脉高压。
（2）心血管功能
长期通气不足和低氧血症可导致不可逆 性肺血管收缩和肺动脉高压。这类病人还可 伴有先天性心脏疾患。
-
13
（3）术前评估
-
2
第二节 麻醉前 病情评估与麻醉选择
麻醉前应对患者进行全面评估，尤其对合 并重要脏器疾患者，以制定完善麻醉计划。
一、麻醉前病情评估
1、高龄、高血压、冠心病 2、类风湿性关节炎患者：激素治疗 3、颈椎病患者：清醒插管？ 4、颈椎损伤患者：多清醒插管
-
3
二、麻醉方法选择
根据不同手术种类和部位、手术时间、 患者年龄和其它不同情况，可供选择的麻醉 方法有局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻 醉、全身麻醉和复合麻醉。
-
4
第三节 四肢手术的麻醉
一、肩部和上肢手术的麻醉
多采用臂丛神经阻滞 ，必要时辅助颈丛 神经阻滞。如需要控制气道者则选用全麻或 全麻联合臂丛阻滞。
（1）肩部手术的麻醉：需采用肌间沟臂丛神 经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。由于不 能使用止血带，应注意监测和处理。
（2）上肢手术的麻醉：采用臂丛神经阻滞 或桡神经阻滞、尺神经阻滞。
注意椎体损伤时合并的其它复合伤。 注意脊髓损伤后对患者血液电解质和酸 碱平衡的影响。 （二）麻醉管理 1、气管插管方式的选择 2、体位变动时对患者的保护
-
11
3、特殊体位的呼吸管理 4、维持稳定的循环功能 5、特殊的术中监测和技术：直接动脉压监 测、CVP监测、脊髓功能监测、术中唤醒技 术、控制性降压技术等。 6、术后气管导管拔除时机
-
9
第四节 脊柱手术的麻醉
除低位腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可考 虑椎管内麻醉外，其它绝大部分脊柱手术均 需作全麻。
一、脊 髓 外 伤
（一）患者特点
脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，第5 颈椎以上受损，可伴有部分隔肌麻痹和肋间 肌麻痹，甚可危及生命，需行呼吸支持。
-
10
急性脊髓损伤早期血压可升高，但随即 表现为低血压、心动过缓、心律失常。
-
8
3、保证足够完善的麻醉平面和效果。
4、松止血带时肢体会出现广泛的血管扩 张，易出现低血压及栓子脱落。
（二）骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的 应用问题
骨粘剂为高分子聚合物，与液态单体混 合后会释放大量热量和单体挥发。单体本身 可使血管扩张，血压下降，另一方面，当其 置入密封的骨髓腔后，可导致骨髓腔内压力 升高，易致脂肪栓塞和气栓形成。
麻醉选择以臂丛神经阻滞、椎管内麻醉 和全身麻醉为主，对手术时间短者可考虑局 部神经阻滞麻醉。
-
7
四、关于提醒
（一）四肢手术应用止血带问题
1、抬高肢体和驱血时可导致回心血量突 然增加。
2、注意止血带的压力、时间及并发症： 上肢的压力高于收缩压40mmHg，持续时间1 小时，下肢的压力高于收缩压60mmHg，持续 时间1.5小时。时间过长，可出现肢体坏死 、血栓形成，并可出现代谢性酸中毒。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-
6
三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径 路也产生障碍，因而穿刺只能选择未融合节 段。
但该类病人选择脊麻作用仍很可靠。
临床上以选择全身麻醉为主。
-
16
-
17
-
14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。wk.baidu.com
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。