实用心脏电生理刺激方法
心脏电生理刺激仪电路原理
心脏电生理刺激仪电路原理心脏电生理刺激仪是一种用于治疗心脏疾病的医疗设备，它通过向心脏施加电刺激来调节心脏的电活动，以恢复正常的心律和功能。
心脏电生理刺激仪的关键部分是其电路，它负责产生和传输电刺激信号。
心脏电生理刺激仪的电路由多个部分组成，包括信号发生器、放大器、滤波器和输出阶段等。
首先，信号发生器产生一个特定频率和振幅的电刺激信号。
这个信号通常由一个晶体振荡器产生，其频率可以通过调节电路中的电阻和电容来控制。
然后，该电刺激信号被放大器放大，以确保其具有足够的能量来刺激心脏。
放大器通常采用运算放大器来实现，通过调整放大倍数来控制输出信号的振幅。
接下来，滤波器被用来去除信号中的杂散干扰。
心脏电生理刺激仪电路中的滤波器通常采用带通滤波器，它可以选择性地通过特定频率范围内的信号，并抑制其他频率范围的信号。
这样可以确保只有心脏电活动产生的信号被传输到输出阶段，从而避免其他干扰信号对治疗效果的影响。
输出阶段将经过放大和滤波处理的电刺激信号传输到心脏。
输出阶段通常由一个继电器控制，它根据设定的参数来决定何时将电刺激信号传输到心脏。
继电器是一个电磁开关，它可以打开或关闭电路，从而控制电刺激信号的传输。
此外，输出阶段还包括一个保护电路，用于监测和保护设备和患者免受过电流或过压的损害。
心脏电生理刺激仪电路的原理是基于心脏电生理学的知识，即心脏细胞在电刺激下会产生动作电位，从而引发心脏收缩。
电刺激仪的电路通过模拟和控制心脏的电活动，使其恢复正常的心律和功能。
通过调节电路中的参数，如频率和振幅，可以实现对心脏的精确刺激和治疗效果的控制。
总结起来，心脏电生理刺激仪的电路原理是通过信号发生器产生特定频率和振幅的电刺激信号，经过放大器放大，然后通过滤波器去除杂散干扰，最后通过输出阶段将电刺激信号传输到心脏。
这一原理基于心脏电生理学的知识，可以有效地治疗心脏疾病，并恢复心脏的正常功能和心律。
心脏电生理刺激仪的电路设计和优化对于提高治疗效果和减少副作用具有重要意义。
心脏电生理检查的基本概念及心内标测技术
心脏电生理检查:电极导管放置
根据心脏传导系统放置不同电极，常规放置：HRA、HBE、CS、RV
心脏电生理检查:电极导管放置
熟悉不同透视体位下心脏解剖位置
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）
心脏电生理检查:电极导管放置
及穿刺） • 检查：常规（入院化验、心电图、胸片、心脏超声）；
特殊（食道超声、左房CT） • 停用抗心律失常药物5个半衰期以上（避免不诱发）
心脏电生理检查:检查内容
• 窦房结功能及阻滞部位 • 心脏各部位不应期及传导间期 • 房室、室房传导途径的电生理特性 • 诊断心律失常的机制 • 诱发及终止心律失常
心脏电生理检查的基本概念 及心内标测技术
主要内容
➢心脏电生理检查的基本概念 ➢常规标测技术 ➢三维标测技术
心脏电生理检查:适应症
1.确定房室传导阻滞的精确部位。 2.鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。 3.对预激综合征进行精确分型。 4.检查窦房结功能。 5.明确某些异位性心动过速的折返机制 6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现 象（如隐匿性传导、裂隙现象等） 7.不明原因晕厥
心房分级递增刺激
心脏电生理检查:心室刺激
➢ 心室刺激可能的表现形式： 1、室房传导阻滞（表现为不同程度） 2、较好的室房传导（递减、或不递减） 3、逆传心房的激动顺序（向心性、非向心性） 4、心动过速的诱发
心脏电生理检查:心室刺激
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激
I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
临床分析利用电生理技术评估心脏功能
临床分析利用电生理技术评估心脏功能心脏是人体最重要的器官之一，其功能状态对人体健康至关重要。
为了准确评估心脏的功能状态，在临床实践中常常使用电生理技术进行分析。
本文将就临床分析利用电生理技术评估心脏功能展开讨论。
一、心电图（ECG）分析心电图是最常用的电生理技术之一，通过记录体表心电信号，可以评估心脏的电活动情况。
正常情况下，心脏的电活动表现为P波、QRS波群和T波的连续变化。
根据不同的形态和持续时间，可以推测心脏的起搏和传导情况，以及是否存在心律失常等心脏疾病。
二、心内电图（EGM）分析心内电图是一种直接记录心脏内部电信号的技术，通过植入电极导管到心脏内部，可以获取更准确的心脏电活动信息。
心内电图对心脏电生理异常的检测和评估具有更高的灵敏度和特异性，能够提供波形、时间和频率等多方面的数据。
三、心脏节律评估心脏节律是指心脏起搏和传导的规律和正常性。
通过电生理技术，可以评估心脏节律异常的情况，包括窦性心律、房性心律、室性心律和起搏异常等。
根据心电图或心内电图波形的形态、频率和持续时间等特征，可以判断心脏节律是否正常，并作出合理的干预措施。
四、心肌电生理分析心肌电生理分析主要是评估心脏传导系统的功能情况，包括窦房结、房室结和希氏束等的正常性和传导速度。
通过记录心电信号，结合心脏搏动的特征，可以分析心肌电生理的异常和病理改变，如房室传导阻滞、束支阻滞等。
五、心脏应激测试心脏应激测试是通过电生理技术评估心脏在应激状态下的功能情况。
常见的心脏应激测试包括运动试验和药物负荷试验。
运动试验是让患者进行有氧运动，通过监测心电图和血压变化，评估心脏的反应能力和心肌缺血情况。
药物负荷试验是给患者注射药物，模拟心脏负荷增加的情况，通过记录心电图和血流动力学参数，评估心脏的应激反应。
六、电生理导向消融治疗电生理导向消融治疗是使用电生理技术辅助心脏治疗的一种方法。
通过心内电图和三维电生理地图，识别和定位心律失常的发生源，并使用射频消融技术进行治疗。
心内电生理检查方法及程序刺激课件
目录
• 心内电生理检查概述 • 准备工作 • 心内电生理检查方法 • 刺激程序及方法 • 心内电生理检查结果解读 • 心内电生理检查临床应用及价值 • 心内电生理检查发展趋势及展望
01
心内电生理检查概述
检查目的
诊断心脏传导阻滞和 心律失常
评估治疗效果和预后
协助判断心脏病变部 位和程度
肢体电极放置
在肢体上确定3个电极点，分别为左臂（Fz）、右臂（Rz）和左腿（Pz）。
信号采集
信号采集前准备
确保患者身体干燥，避免使用化 妆品和金属物品，以免干扰信号 采集。
信号采集过程
连接好所有电极，确保信号线缆 正确连接，然后打开信号采集设 备，开始采集心内电信号。
数据处理
数据预处理
对采集到的信号进行去噪 、滤波等处理，以去除干 扰和噪声。
告知患者检查目的、方法和可 能的风险，并获得知情同意。
消除患者的紧张和焦虑情绪， 提高患者的依从性。
设备准备
准备好所需的心内电生理检查仪 器和设备，包括心电图机、心电
监护仪、刺激仪等。
对仪器设备进行检查和校准，确 保其正常运行和准确度。
为患者连接好心电图电极和导线 ，确保信号传输的稳定性和准确
性。
早搏刺激
模拟心脏早搏波形，常用于诱 发心律失常。
晚搏刺激
模拟心脏晚搏波形，常用于检 测药物治疗效果。
刺激强度
阈上刺激
超过正常阈值的刺激强度，可引起心 肌收缩和传导系统反应。
阈下刺激
低于正常阈值的刺激强度，通常用于 观察传导系统的传导功能。
刺激频率
低频刺激
低于正常心率的刺激频率，常用于观察传导系统的传导功能 。
心脏心血管程序刺激技术——我国首项临床电生理检查技术
心脏心血管程序刺激技术——我国首项临床电生理检查技术1 经食道心脏程序刺激技术的启动背景经食道心脏起搏技术在上世纪60 年代初在国外就有人尝试过，但不久就放弃了，因为清醒的患者不能接受，实用价值不大，后来也就无人问津，但将经食道心脏刺激技术用于无创性心电生理检查的设想还未曾实践过。
10 年动乱结束后，我们迎来了科学的春天，这时我们发现，在临床电生理领域，我们几乎一无所有，如按国外的技术开展此项工作，从设备引进到培训医生，不知要花费多少年，于是因陋就简，想到经食道心脏刺激技术，先开展工作，再逐步完善，我国的心脏电生理工作就这样开始启动了。
2 研制心脏程序刺激仪开展电生理检查，心脏程序刺激仪是必要的设备，在当时条件下，要申请进口一台心脏程序刺激仪不是一件容易办到的事，只能自己动手设法研制。
八十年代我国人工起搏器的研制已有一定的基础，自制佩带式人工心脏起搏器已在临床应用，于是与复旦大学电子工程系的方祖祥教授商讨，是否能在佩带式心脏起搏器的基础上加大输出电压，经食道起搏心脏是否可夺获，于是方祖祥教授在我们的要求下改装了一台高能量输出的起搏器，把输出电压可调范围改在0 ～45 伏，起搏频率改成45 ～300 次/ 分间可调，起搏电极采用临时起搏的双极起搏导管电极，先在我们自己身上试验，双极电极导管经鼻腔插入食道，描记到最大的食道P 波，在X 线透视下显示导管电极就处于左房的后方，应用30 伏起搏电压就能夺获心脏，经食道刺激有轻微疼痛感觉，但尚能接受，既然受试医生自身能接受，那么患者也可以接受。
于是着手研制适合于心脏电生理检查的刺激仪，逐步完善制成现在应用的心脏程序刺激仪，既可用于经食道心脏刺激，也能用于心腔直接心脏刺激，分别起搏心房、心室、希氏束。
它能发放额定脉冲S1S1刺激（10 个起搏脉冲），也能发放早搏脉冲S2刺激，构成S1S2偶联，或与心房A 波（P 波）或心室V 波（QRS）同步，构成AS2（PS2）、VS2（RS2）偶联，也能连发二个早搏脉冲S2S3刺激，构成S1S2S3、AS2S3、VS2S3刺激模式，S1S2、S1S2S3间距可自动扫描5 ～10 ms 递增或递减，完全满足了规范电生理检查的需要，可以替代国外同类刺激仪，可以完成经食道心房刺激的电生理检查。
心脏电生理学检查
• 3. S1S2S3S4 刺激 如S1S2S3 刺激仍未能诱发出 心动过速，可应用S1S2S3S4方案。S1S1不变， S1S2 = S2S3= S3S4= S2有效不应期＋50ms。首先 递减S3S4，再依次递减S2S3和S1S2,刺激方案与 S1S2S3 相类似，终点为诱发出临床心动过速， 或达到刺激部位的有效不应期。
二、电极导管的定位
(一)希氏束(HB)电极 (二)高位右心房(HRA)电极 (三)低位右心房(LRA)电极 (四)左心房(LA)电极 (五)右心室(RV)电极
[术前准备]
• 检查前停止服用各种与心脏活动有关的药物三 天或五个半衰期，尤其是抗心律失常药及洋地 黄类药物。 • 首先用 80 一 100 次／ min 的刺激频率 , 测出心房 的起搏阈值，然后以两倍阈值的电流刺激 。
食管电极的部位与房波的变化
• 正常人SNRT均小于1500ms. • 有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长， 而以后有较长的窦性周期(常在第2一10个窦 性周期)，称为继发性长间歇。
• 2.矫正窦房结恢复时间 为了去除基础窦率对 SNRT 的影响，把测得的 SNRT 减去基础窦率 的P-P间距，称校正的 SNRT(CSNRT)。正常 人的 CSNRT＜500ms。
(三)、完全性房室传导阻滞
• 1.心电图特征 • 2.希氏束电图特征 • 完全性房室阻滞的希氏束电图可以确定 阻滞的具体部位，即希氏束近端、希氏束 内或希氏束远端。 • (1)．希氏束近侧端阻滞 该完全性房室传导 阻滞比较少见，多为先天性疾病引起，希 氏束电图特征是 A-H阻滞(• 即房室结内阻滞)。 A波后无 H波，而 V波前有 H波，H-V间期 固定，A波与 V波无固定关系。
3.窦房传导时间：
心脏电生理--程序刺激课件
刺激强度
● 通常刺激强度时舒张期阈值的2倍，虽然也可用较高电流刺 激，但是5mA以上的电流常常增加室颤的发生几率，同样 超过2ms的脉宽也是不安全的。
程序电刺激
● 程序电刺激由三种类型组成:
○ 快速刺激 (burst) ○ 递减刺激 (ramp) ○ 期前刺激（S1S2)
● 程序电刺激用以评估和测量
10
标准的导管放置
● 右室心尖（RV）
○ 固定弯2极/4极导管 (“Damato”) ○ 电极间隔 5 mm ○ 股静脉入 ○ 放置于右室心尖
11
标准的导管放置
● 冠状窦导管（CS）
○ 固定弯4极/10极导管 (CSL)或可调弯导管 ○ 通常电极间距 2-8-28-2 mm ○ 从锁骨下静脉/股静脉 入 ○ 放置于冠状窦
12
标准的导管放置
● 希氏束导管（HIS）
○ 固定弯4极/6极导管 (Josephson/CRD-2) ○ 通常电极间距 2 mm ○ 股静脉入 ○ 放置于三尖瓣环上部 ○ 放置到位后，可以记录 到清晰的希氏束电位
13
标准的导管放置和彼此的位置关系
SVC
HRA
PA
SVC Ao MV
TV
CS OS
○ ○ ○ ○ ○ ○ 右房快速刺激 心房RAMP 心房程序S1S2刺激 右室快速刺激 心室RAMP 心室S1S2刺激
进行一个电生理检查的相 关问题
什么是电生理检查?
● ● ● ● ●
电生理的压力测试 一种创伤性的检查来评估心脏的传导系统 病人处于镇静状态 可以快速的诊断病人 在EP导管室或者电生理导管室完成
Response to a 1mA stimulus with a 0.05 ms pulse duration
心内电生理检查
结果解读与报告
结果解读
医生根据电信号分析结果，判断患者是否存在心律失常或心脏传导异常，并确定相应的 治疗方案。
报告出具
医生根据检查结果出具报告，报告中包括患者的心电图、诊断结果、治疗方案建议等信 息。
心内电生理检查的注
04
意事项
适应症与禁忌症
适应症
心内电生理检查主要用于诊断心律失常、评估心脏电功能以及指导治疗。对于有症状的心律失常患者，如心悸、 胸闷、晕厥等，以及需要进行心脏电生理检查指导治疗的疾病，如房颤、室性心动过速等，均适用心内电生理检 查。
VS
风险
心内电生理检查是一种有创性检查，因此 存在一定的风险。其中最常见的是心律失 常，包括室性心动过速、室颤等，严重时 可能导致患者死亡。此外，还可能出现血 管损伤、心肌损伤等情况，但发生率较低 。
患者准备与术后护理
患者准备
在进行心内电生理检查前，患者需要完善相 关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。 同时，患者应保持良好的心态，避免紧张情 绪。对于存在严重器质性病变的患者，应先 进行相关治疗，待病情稳定后再进行心内电 生理检查。
心内电生理检查的过
03
程
术前准备
患者评估
医生对患者进行全面的身体检查，了解患者的病史、用药情况以及心电图检查结 果，以评估患者是否适合进行心内电生理检查。
术前准备
医生会告知患者检查前的注意事项，如饮食、药物使用等，并签署知情同意书。 同时，护士会为患者进行术前准备，如备皮、消毒等。
导管植入
导管选择
指导起搏器植入
心内电生理检查可以确定最合适的起搏器植入位置和参数， 确保起搏器能够发挥最大的治疗效果。
起搏器功能测试
心内电生理检查可以对已经植入的起搏器进行功能测试，确 保其正常工作。
心脏电生理检查的基本技术和方法
SACT=1/2(A2A3-A3A4)
心脏电生理检查的基本技术和方法
第42页
– 迷走神经张力过高或窦房结本身病变使其功 效受抑
– 刺激停顿后窦房结对次级起搏点超速抑制解 除
– 出现交界性、室性逸搏心律
心脏电生理检查的基本技术和方法
第35页
结果分析（4）
• 慢快综合征
– 快速刺激抑制了窦房结功效 – 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 – 早搏正遇心肌某处相对不应期引发迟缓传导
– 窦房传导阻滞型：快速刺激停顿后，有窦性 周期延长并是本身窦性周期倍数
– 自律性受抑制型：刺激停顿三个以上窦性周 期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏
继发性长间歇：在普通人 占11。4%，病窦 41-68%，窦房阻滞91.7%
心脏电生理检查的基本技术和方法
第34页
结果分析（3）
• 心房快速刺激停顿后第一个出现是心房 、交界性或心室逸搏
导管选择和放置
心脏电生理检查的基本技术和方法
第9页
标测电极导管选择
• Cordis企业，Diag企业，Boston Scientific (EPT) ，Bard 企业， Medtronic企业电极导管
• 电极间距：10mm，5mm，2mm • 电极导管顶端弯度不一样
– 冠状动脉电极导管 – 心室电极导管 – 希氏束电极导管 – 心房电极导管
心脏电生理检查的基本技术和方法
第23页
刺激方法(3)
• 程序期前刺激：
指在本身心律或基础起搏心律中孤立 单个或多个早搏(期前)刺激
– S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺 激，逐步减低S1S2配对间期如： 500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms
心脏电生理检查的内容和方法
V H
4. 程序刺激
S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身R—R间期减 50~200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏5~10秒，每次递减10~50ms ，逐步增加到170—200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为 止。
程序期前刺激有以下几种方式：
1、递增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……, 及RS2）,用于检测不应期及诱发心动 过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。 1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ……，-10ms 递减S2。到 达ERP后应该继续两次递减刺激 2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减
不同心律失常的电生理检查程序
房颤
异丙肾持续静点诱发 心房BURST刺激诱发
室早
异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发 心室刺激诱发
室速
心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms 心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3 可使用异丙肾后重复刺激
心室S1S1
S1S2刺激
标测电极记录电信号的意义
I
体表图
AVF
V1
右房 （游离壁或心耳）HRA
HBEp
His和间隔 HBEd
CS9-10
左房室后间隔 CS7-8 （二尖瓣环附近）CS5-6
右室
CS3-4 CS1-2 RV
可以省掉哪根电极？
右心房 右室 CS His
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。
一、基本操作需知1、病人选择及术前检查：2、血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉3、心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV4、体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp5、电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV6、刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS27、消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测8、消融：点消融、线消融9、能量控制：功率、温度、时间10、消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而RFCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
1、静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；3、股动脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
1、HRA：高位右房导管常用6F放置於右房上部，图形特点为高大A波，与体表心电图P波起点相同，V波较小或不明显。
2、HIS：希氏束导管常用6F，放置於三尖瓣膈瓣上缘，局部心电图为：大A大V，A、V波振幅相当，H波清楚。
3、RV，右室导管常用6F，放置於右室尖部，局部心电图为大V波，无A波，与体表心电图QRS波相同。
实用心脏电生理刺激方法
SA-VA=40ms，PPI-TCL=80ms，支持AVRT
心尖部拖带鉴别aAVNRT和间隔旁道逆传AVRT的注意
心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms，VAp-VAsvt ＜85ms，校正 PPI-SVT CL ＜110ms，不适合旁道逆传递减传导的顺向性AVRT
心尖部拖带 测定σHA（HAent-HAsvt）
断？
发放室性早搏 （于最早心房电位近瓣环处发放室早）
晚发的室性早搏V2 （不影响H前传激动）
心房激动提前 （存在有逆传功能的旁道）
心房激动不提前 （无旁道逆传传导）
早发的V2或V3 （H提前，为逆传H）
心房激动顺序相同 （心动过速经旁道逆传）
心房激动顺序不同 （旁道不参与心动过速）
心动过速 重整 （顺向性AVRT）
宽QRS波心动过速
• VT • 逆向型AVRT • SVT（AT/AVNRT）
伴旁道前传 • SVT 伴束支阻滞/差
传
心房刺激
• 窦律下：常规刺激 • 心动过速下：心房RS2刺激+心房拖带
晚发心房刺激—Jackman方法
心动过速下发放房性早搏 （于最早心室电位近瓣环处发放房早）
晚发的房性早搏A2 （要不激动间隔的A波）
还不能排除什么”的词语。
窄QRS波心动过速
• JT
• AT
• AVNRT
间
• 顺向性AVRT 隔
• 少数VT
• 某些组合：AT合并
AVNRT，AVNRT合
并旁道… …
心室刺激
• 窦律下：常规刺激+希氏束旁起搏 • 心动过速下：心室RS2刺激+心室拖带
窦律下，心室S1S1/S1S2刺激
如果递减刺激下，VA linking高度提示存在逆传旁道 窦律下起搏，观察右室起搏QRS形态， 以便与心动过速下心室起搏比较
DF-5A心脏电生理刺激仪
三.刺激仪输出连接线与食管电极连接
输出线一端是3.5插头，另一端有1个 红色夹子，3个黑色夹子，红色夹子接P波 最佳位置电极，剩的电极接黑夹子。
四.调节R波感知
将感知线一头插入仪器R波输入，另一 端红色夹子接右上肢或胸前导联，黑色夹 子接在左下肢导联，调节R波感知灵敏度旋 钮，仪器内发出嘟嘟与患者心跳一致的心 音。
（4）按下S1S1定时键后，刺激仪即刻发放S1 S1倒计时刺激脉冲。当时间≤10s时仪 器内发放出的刺激脉冲蜂鸣音会改变音 调，提醒操作者要记录心电图，倒计时 完毕后仪器自动停止发放刺激。
3.S1S1定数刺激
（1）在刺激仪处于停止状态下先将输出选择 开关选定食管刺激，指示灯亮后再将刺 激模式键置于S1位置。 （2）将显示选择键置于刺激频率位置，通过 数字键“0～9”设定刺激频率后按确认键。 （3）将显示选择键置于定数位置，通过数字 键“0～9”设定S1S1刺激数量后按确认键， 默认值为8个。
8.S1S2S3期前刺激
（1）在设置好S1S2间期的基础上将刺激模式 键置于S3位置，通过数字键“0～9”设 定 S2S3间期后按确认键。 （2）选择扫描以及发放S1S2S3期前刺激操作 方法同S1S2时一样，扫描时是S2S3间期 在变化，而S1S2间期固定不变。
9.RS2法刺激
（1）连接感知线后将感知灵敏度调节至正常 ，可听到与心搏一致的蜂鸣音。 （2）在刺激仪处于停止状态下先将输出选择 开关选定食管刺激，指示灯亮后再将刺 激模式键置于S2位置。 （3）将显示选择键置于刺激间期位置，通过 数字键“0～9”设定R2间期后按确认键。
6.BURST刺激
在任意状态时按下BURST键，仪器即刻发放6 个快速刺激来终止心动过速。第一次为180次 /min；第二次为200次/min；第三次为250次/ min；第四次为180次/min。以上频率可反复 循环。
实用心脏电生理刺激方法
心动过速不重整 （？AVNRT，旁道为旁观者）
注意观察H是否被激动 一定要H被带动了！
心房激动提前 心房激动顺序相同
心动过速重整
心房激动不提前 心动过速不重整
AVNRT
AT
观察几个细节
• 最早心房激动附近局部心室电位是否 夺获
• 是否在HIS不应期（注意融合波情况） • 心房激动是否提前 • 心房激动顺序是否相同 • 心动过速是否重整，不重整如何解释
QRS波显性融合支持AVRT
显性融合,ORT
不融合,AVNRT
心室拖带时，HIS为前传夺获提示AVRT； HIS为逆传夺获提示AVNRT
一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRT
A AVN
A AVN
V
V
完全夺获伴SA稳定，提示AVRT； SA稳定在完全夺获之后提示AVNRT
VA linking
断？
发放室性早搏 （于最早心房电位近瓣环处发放室早）
晚发的室性早搏V2 （不影响H前传激动）
心房激动提前 （存在有逆传功能的旁道）
心房激动不提前 （无旁道逆传传导）
早发的V2或V3 （H提前，为逆传H）
心房激动顺序相同 （心动过速经旁道逆传）
心房激动顺序不同 （旁道不参与心动过速）
心动过速 重整 （顺向性AVRT）
From Sunny Po
322 346
320
TCL=346ms，PCL=320ms
融合波
融合波一定说明心室逆传在his不应期
330
H
H
From Sunny Po
心室拖带
• 看拖带过程，注意心房激动时间和顺序，最好HIS电位清 楚并1:1夺获（心房没有夺获不一定可以排除AT）
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窦律下，希氏束旁起搏
希氏束旁起搏，AVN
c
S
b
a
无旁道时，单纯右室夺 获（QRS波宽），SA 较长（SA=a+b+c）， HA=c
c
d
S
b
a
无旁道时，右室加HIS 夺获（QRS波窄）， SA较短（SA=d+c）， HA=c
希氏束旁起搏，AP
e
b
S
a
旁道时，单纯右室夺获 （QRS波宽），SA=e
第二部分
Morady方法：心尖部拖带鉴别 不典型AVNRT和间隔旁道逆传的AVRT
心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms，VAp-VAsvt ＜85ms，校正PPI-SVT CL ＜110ms（Heart Rhythm,2006,3：674-679），支持AVRT
SA-VA=120ms，PPI-TCL=150ms，支持AVNRT
举例A图计算 1，a=△AA-VV= [∣ (389-385) ∣ + ∣ (449-447) ∣ ]/2=3 2，b=△VV-AA= [∣ (432-389) ∣ + ∣ (385-449) ∣ ]/2=53.5 3，a和b 之间差值大于5,且a小于b，提示AA->VV
AAVV AT or aAVNRT
本文以0ms为切值，Miller JM（Am J Cardiol 1991, 68: 1037-1044） 1991年是以负10ms为切值，但是窦律下以心动过速周长起搏测定AHp
顺向型
A
AVRT
A
AVN
AVN
起搏拖带 H
1
V HA短
心动过速
H1
1
2
σHA ＜0ms
V HA长
AVNRT
A
A
1
AVN 2
提示AVNRT • 心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms（125ms？），VAp-
VAsvt ＜85ms（不需要校正），校正PPI-SVT CL ＜ 110ms支持AVRT 终 止 • 测定HApacing-HAsvt ＞0，支持AVNRT; ＜0，支持ARVT • 拖带终止后，AAV(AAHV)或AHVA，注意排除假性，同时真 性AAV或AAHV亦有可能为不典型AVNRT或窦速
AT，真性 AAV(AAHV)
假性AAV，真性AVA：存在递减旁道或不典型AVNRT可能 真性AAV：亦有可能是不典型AVNRT，一炮双响（FP及SP/NF） 真性AVA：房速亦有可能（罕见）
Vijayaraman P, et al. JCE,2006，17：25-28
不典型AVNRT，假性AAV(AAHV)，实际为AV(AHV)
心室激动提前 （心室激动顺序相同）
心室激动不提前
经旁道前传 心动过速重整？
无旁道传导
是 AVRT通过旁道前传
否
旁道不参与心动过速 如AT，AVNRT
观察几个细节
• 是否激动间隔部（HIS电极上）A波 • 心室激动是否提前 • 心动过速是否重整 • 心动过速逆传通过什么通路
A-A
A-A
RB-RB
RB-RB
90%不需要这样做 但遇到间隔附近起源的SVT完整流程对诊断会有帮助！
刺激的目的——鉴别诊断
窄QRS波心动过速：
• JT
• AT
• AVNRT
间
• 顺向性AVRT 隔
• 少数VT
• 某些组合：AT合并 AVNRT，AVNRT合 并旁道… …
宽QRS波心动过速：
• VT • 逆向型AVRT • SVT（AT/AVNRT）
V-V
V-V
心房拖带
改良Morady方法，VA或VVA鉴别VT或预激性AVRT
VVAVT
VAVpAVRT
心房拖带刺激
JT AVNRT JT
AVNRT
小结
窄：JT(AHHA) or AVNRT （AHA）
宽：VT(VVA) or pAVRT(AVA)
心动过速下晚发房性早搏刺激 心动过速下心房拖带
还不能排除什么”的词语。
窄QRS波心动过速
• JT
• AT
• AVNRT
间
• 顺向性AVRT 隔
• 少数VT
• 某些组合：AT合并
AVNRT，AVNRT合
并旁道… …
心室刺激
• 窦律下：常规刺激+希氏束旁起搏 • 心动过速下：心室RS2刺激+心室拖带
窦律下，心室S1S1/S1S2刺激
如果递减刺激下，VA linking高度提示存在逆传旁道 窦律下起搏，观察右室起搏QRS形态， 以便与心动过速下心室起搏比较
QRS波显性融合支持AVRT
显性融合,ORT
不融合,AVNRT
心室拖带时，HIS为前传夺获提示AVRT； HIS为逆传夺获提示AVNRT
一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRT
A AVN
A AVN
V
V
完全夺获伴SA稳定，提示AVRT； SA稳定在完全夺获之后提示AVNRT
VA linking
From Sunny Po
From Sunny Po
SA 刺激—CS口 刺激—高右房
夺获 小于60ms 小于70ms
可能夺获 60～90ms 70～100ms
未夺获 大于90ms 大于100ms
标测电极齐全很重要！
8
8
9
9
心室不应期刺激/非不应期刺激 —Jackman方法
问题：His不 应期如何判
AA和VV的周长变化顺序鉴别SVT
1，a=△AA-VV= [∣ (A1A2-V1V2) ∣ + ∣ (A2A3-V2V3) ∣ ]/2 2，b=△VV-AA= [∣ (V0V1-A1A2) ∣ + ∣ (V1V2-A2A3) ∣ ]/2 3，a和b 之间差值大于5ms,且a小于b，提示AA->VV 4，a和b 之间差值大于5ms,且a大于b，提示VV->AA 5，a和b 之间差值小于5ms,提示无明显变化（早搏？）
SA-VA=40ms，PPI-TCL=80ms，支持AVRT
心尖部拖带鉴别aAVNRT和间隔旁道逆传AVRT的注意
心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms，VAp-VAsvt ＜85ms，校正 PPI-SVT CL ＜110ms，不适合旁道逆传递减传导的顺向性AVRT
心尖部拖带 测定σHA（HAent-HAsvt）
Vijayaraman P, et al. JCE,2006，17：25-28
旁道假性AAV， AVNRT合并递减旁道
Ho RT,et al. Cir AE, 2013, 6:597-605
不典型AVNRT，真性AAV(AAHV)，心室一炮双响，易误诊为AT
Kaneko Y, et al. JCE,2015,26:101-103
宽QRS波心动过速
• VT • 逆向型AVRT • SVT（AT/AVNRT）
伴旁道前传 • SVT 伴束支阻滞/差
传
心房刺激
• 窦律下：常规刺激 • 心动过速下：心房RS2刺激+心房拖带
晚发心房刺激—Jackman方法
心动过速下发放房性早搏 （于最早心室电位近瓣环处发放房早）
晚发的房性早搏A2 （要不激动间隔的A波）
AVN
起搏拖带
H1
心动过速
1
H
V HA长
V
σHA ＞ 0ms
HA短
AVNRT AVRT
心尖部拖带后AAV或AV激动顺序鉴别AVNRT及AVRT
注意：未包括 不典型AVNRT!
有学者提出增加HIS电位进行鉴别， 主要是征对存在束支阻滞伴HV延长的患者
注意仔细测量拖带终止 后最后所夺获的A波！
实用心脏电生理刺激方法
SVT腔内电生理鉴别诊断
上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院
孙育民
第一部分
刺激的方法
心房（RAA/CSm） 心室（B/A）
窦性心律下 心动过速下
单发 多发 连续 （拖带）
SVT诊断流程——九步曲
测定基础窦律下AH,HV 心室S1S1递减刺激，必要时希氏旁起搏 心室S1S2递减刺激，观察VA逆传情况（有无VA linking） HRA S1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波 CSm S1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波 诱发心动过速（心房或心室刺激） 测定心动过速下AH,HV,HA间期 希氏不应期VES，心室拖带 心房AES/entrainment 终止心动过速，以SVT CL起搏心房或心室
• 心室不应期刺激
• 心室非不应期刺激
AT/AVNRT/顺向性AVRT鉴别
• 心室拖带
重要解剖
AV
TV
MV
RAO
AV
TV
MV
PA
AV
TV
MV
LAO
几点注意
• 标测电极尽量齐全（RV/HIS/CS/HRA），尤 其是HIS标测电极；
• RV标测电极尽量靠近瓣环（RV基底部）； • 重视心动过速诱发阶段和终止阶段； • 使用“证实存在什么”、“排除什么”、“
心动过速不重整 （？AVNRT，旁道为旁观者）
注意观察H是否被激动 一定要H被带动了！
心房激动提前 心房激动顺序相同
心动过速重整
心房激动不提前 心动过速不重整
AVNRT
AT
观察几个细节
• 最早心房激动附近局部心室电位是否 夺获
• 是否在HIS不应期（注意融合波情况） • 心房激动是否提前 • 心房激动顺序是否相同 • 心动过速是否重整，不重整如何解释
举例A图计算 1，a=△AA-VV= [∣ (329-279) ∣ + ∣ (285-330) ∣ ]/2=47.5 2，b=△VV-AA= [∣ (335-329) ∣ + ∣ (279-285) ∣ ]/2=6 3，a和b 之间差值大于5,且a大于b，提示VV->AA