高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版PPT课件

血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复 正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少
子痫前期
轻度 重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 ≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压
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病理生理改变
子宫 胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 （IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。
肝脏 谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、 肝包膜下出血。
眼 眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊， 甚至失明。
血液 血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP
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重度子痫前期的呼吸系统变化
通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；
脑 缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。
心脏 肾脏
心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加， 外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。
肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。
胎心
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血清镁浓度与全身效应的关系
血清镁浓度 （mmol/L）
全身效应
0.8~1.2 正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）
＞2.0
血压下降，皮肤潮红
＞3.2
抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐
4.8~6.0 ＞7.2
神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹
完全性传导阻滞，心跳骤停
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水钠潴留
体液和蛋白从血管内转移至血管外 + 蛋白尿（血 容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）
平均血浆容量：
子痫前期产妇较正常产妇低 9%，严重者低 30-40%
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四、妊娠期高血压疾病的治疗
左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫 镁：解痉
调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性 降低机体对加压物质的敏感性 作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性 减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐 提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力 解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流 注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、
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妊娠期高血压疾病
一、概述
妊娠20周以后至产后2周 临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度
可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷 发病率9.4%（国外7～12%） 病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受 损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）
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二、妊娠期高血压疾病分类
妊娠期高血压
宫缩乏力 宫颈撕裂和子宫下段破裂 胎盘剥离延迟 感染和空气栓塞 血栓性静脉炎 胎儿死亡率增高
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二、胎盘早剥
凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出 前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早 期剥离，简称胎盘早剥
血压控制在140～155/90～105mmHg 实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能 术前补充血制品，纠正凝血异常
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（二）麻醉选择
连续硬膜外麻醉 首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷 包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者 禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者
腰麻-硬膜外联合麻醉 腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量
孕期及分娩危险增加的因素
怀孕相关因素：
妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产 后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞
怀孕无关因素：
心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血， 哮喘，肥胖，药物滥用
胎儿因素：
早产(<37周)，过期妊娠(>42周)，多胎，宫内发育迟缓
母婴风险增加因素：
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降药
肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平
扩容
晶体液，5%白蛋白
镇静剂 + 吸氧
安定，咪唑安定，苯巴比妥钠
利尿剂
速尿，甘露醇
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五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理
（一）术前评估
病情严重程度 临床表现及器官受累情况 气道评估 液体状态 血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）
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麻醉管理
做好新生儿窒息的抢救准备 术毕转入ICU 术后镇痛
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产科出血
产前出血
前置胎盘 胎盘早剥
产后出血
子宫收缩乏力 胎盘滞留
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一、前置胎盘
正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。 当孕卵种植于子宫峡部或其附近，随着生长发育， 胎盘位于或覆盖于子宫颈内口或其附近
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发病率 0.6～1.0% 原因不清，好发于多产妇及高龄产妇 临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血 可引起： 胎位异常
全麻 禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction
单纯腰麻
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（三）麻醉管理
充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善 低血压的处理：
原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高， 仰卧位低血压综合征
处理：吸氧 + 左推子宫 + 加快输液 + 小剂量麻黄素 + 控 制麻醉平面
高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）
防止出现心衰、肺水肿、脑出血 评价麻醉效果，镇痛药 降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠） 全麻
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麻醉管理
术中抽搐
吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻
可能出现的问题
包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC， 产后循环衰竭，急性肾衰
原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分 监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz
胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），
急产，宫内感染
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高危产妇麻醉管理原则
维持产妇的心血管功能和氧合 减少对子宫-胎盘血流的影响 创建无痛的手术条件 婴儿娩出后没有药物影响
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我们将要讨论：
妊娠期高血压疾病患者的麻醉 产科出血
前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉 宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题 妊娠合并DIC的麻醉处理 妊娠期血小板减少症患者的麻醉 羊水栓塞及其急救处理 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理 妊娠合并心脏病患者的麻醉管理