神经外科重症管理
神经外科重症管理
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一、神经外科重症患者的全身及专科功能评神经估外及科重监症测管理
神经影像学监测：
近年来不断发展的移动CT技术、术中磁共振技术为神经 外科的围手术监测提供了良好的支持。影像监测技术可 以很好地指导临床治疗。
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一、神经外科重症患者的全身及专科功能评神经估外及科重监症测管理
其他脑监测技术：
除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度 监测以及微透析技术等的应用，其意义和价值尚需基础及临床研究提供 更多循证医学依据(C-3)，目前不做积极推荐。
安静合作 镇静
非常镇静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅 即入睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 三、神经外科重症患者的镇痛神经镇外静科重症管理
❖ (4) 气道及血气管理：管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免 低氧血症，维持PC02 30～35 mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛 和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压； 保障P02>80 mmHg, SP02>95% ；
控制策神经略外科重症管理
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
❖ (1) 体位：头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来 降低颅内压;
❖ (2) 血容量管理：避免低血压和低有效血容量，通过CVP等监测血流动力 学，避免低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3);
❖ (3) 血压管理：控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压 的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再 出血和血肿扩大的风险(C-3);
神经外科重症监护病房的护理管理
神经外科重症监护病房的护理管理随着经济条件的不断改善和发展,医疗水平也日益提高,为了适应现代神经外科的发展要求,神经外科重症监护病房(NICU)的建立和发展越来越为医院管理者所重视。
NICU是危重病人进行集中治疗抢救的场所,其特点是病人病情重、昏迷病人多、病情变化快、治疗复杂、生活自理能力差、应用多种监护和抢救仪器设备、需要对病人进行严密的监护,是一个高风险的科室。
本院NICU病床18张,床位使用率达100%,在护理工作中,以病人为中心、以整体护理为框架的程序化管理模式,进一步完善NICU的管理,经过实践与发展,形成了一支年轻化、知识化、业务能力较强的护理队伍,建立了能为病人提供全程优质服务的NICU。
1完善NICU设施（1）病房环境设计合理NICU收治的都是危重病人,病情复杂多变,因此,对危重病人必须施行严密监护,同时对病房环境要求较高。
（2） NICU需要空气流通、阳光充足、无闲杂人员流动的清静环境,以及独立的配药、治疗、处置室,同时应具备良好的清洁、消毒条件,最好能有空气净化装置[1]。
（3）病房结构与布局设计合理病房结构与布局不仅要考虑到病人的治疗,也应考虑到工作人员工作方便,NICU内要配备空调,室温维持在22～24℃,湿度55%～65%,每张床位单元所占的面积不应小于7m2,以保证有充分的空间给医护人员监护与治疗用[1]。
（4）监护仪器及抢救的器材能够妥善安置,室内的监护仪等应采用悬挂的方法,每个床头部位应有独立的电源插座。
监护床应一轧四轮制动,便于医护人员抢救和推送。
（5） NICU仪器与设备齐全NICU常用仪器与设备有:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测设备、血氧饱和度监测仪以及心电图机、输液泵、注射泵、呼吸机、颅内压监护仪、心电除颤器、中心供氧和吸引装置以及急救车、气管切开包、静脉切开包、深静脉置管包、生活护理用品、药品、一次性无菌物品等。
（6）应能保证病人所有治疗、护理及抢救均可在病房内进行。
神经外科危重病人的护理
神经外科危重病人的护理神经外科危重病人包括重度颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时。
由于全麻创伤、肿瘤所在部位的影响易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低死亡率.所以护理应做到以下几点:做好沟通急性期病人生命垂危，家属十分着急。
这时应主动关心病人和家属，详细介绍病情及愈后，并告知我们在尽力救治，消除其紧张焦虑心理，并告知合理按排陪护与探视，保持病室环境安静、整洁、空气新鲜，减少一切不良刺激，积极配合抢救和治疗。
密切观察意识变化脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现(1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转.(2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.观察瞳孔的变化正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应灵敏.观察中如出现.(1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤.(2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征.(3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝.(4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态.(5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤.(6)眼球振颤为小脑或脑干损伤.(7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干伤损害蛛网膜下腔出血也可能因使用冬眠药物.大剂量镇静药及吗啡等所致.观察生命体征的变化(1)伤后血压上升脉膊有力呼吸深而慢提示颅内压升高,应警惕颅内血肿或脑疝早期,这是应立即报告医生作脱水降颅压.(2)脑出血的病人应每15~30/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平,如果不知平常血压则维持在150~160/90~100毫米汞柱之间.(3)当血压下降脉搏增快心跳减弱呼吸减慢不规则提示脑干功能衰竭.(4)枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能.(5)高热深昏迷表示下丘脑受损,中枢性高热或体温不升提示有严重颅脑损伤.颅内压增高的三主征1.头疼、呕吐、视神经乳头水肿为三主征.2.病人出现剧烈头疼或烦躁不安症状可能为颅内压增高或脑疝先兆,颅内压增高时呕吐呈喷射性.视神经乳头水肿为颅内压增高的重要体征.3.脑疝的预防:(1)脱水降颅压(2)密切观察病情发展的动向(3)抬高床头15~30度(4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量(5)控制液体入量(6)避免引起颅内压增高的因素.呼吸道的护理1.保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导致肺部感染.2.深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌后坠阻碍呼吸.3.翻身叩背防止肺部感染.4.深昏迷者或呼吸不畅做气管切开气管切开术后的护理1.病室环境要求:保持清洁,湿式清扫,室温在18~20度,湿度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消毒2次,每次三十分钟.2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如有少量渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.3.吸痰方法:(1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位置和性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千帕左右,小儿应小于40千帕.(2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续2~3分钟,预防缺氧和低氧血症.(3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生.(4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持无菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入定时气管内滴药凡是叩背.4.气管切口护理(1)及时清洁气管周围的皮肤避免使用刺激性消毒液(2)每天更换气管垫两次分泌物增多或出血多时应急时更换并保持干燥,5.气管套管的护理(1)内套管定时取出清洗消毒时间不超过四十分钟防止细菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用热水浸泡清洗再用0.3%的双氧水浸泡20分钟或煮沸15分钟后用生理盐水彻底冲洗后重新放回.6.拔管的护理,拔管应在病情稳定,无呼吸困难,吞咽反射及呼吸肌功能恢复,肺炎控制,呼吸平稳,血氧饱和度在90%以上,才能进行堵管试验.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此时应观察病人有无呼吸急促,面色发干,出汗等.如有及时报告医生.如堵管24~48小时无呼吸困难,能入睡\进食\可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮肤,再用无菌纱布及蝶形胶布牵拉固定2~3天可痊愈。
《神经外科重症管理》课件
共识的制定使神经外科亚专业的发展方向 更专科化、精确化、目标化，成为多学科协 作的治疗单元。
该共识采用牛津循证医学中心的证据标准 和推荐标准进行分级。
目的是规范医疗行为，提高神经外科重症 的治疗水平。
1.NICU单元为掌握重症医学监测技术和重症 医学理念的专科化多学科协作医疗团队；同 时依托新进设备、仪器对重症患者实施有效 的集中治疗和护理的单元。
2.收治对象：GCS：12分以下颅脑损伤患者、 急性脑血管疾病患者、围手术期神经外科重 症、重度神经系统感染、癫痫持续状态等病 患。
有条件可配床旁康复理疗师、移评审标准实施细则》的 规范标准，建立规范的绿色通道。
神经外科急诊及重症患者救治流程图.docx
1.生命征的维护：所有实施的治疗能够有效维 持基本生命体征。
2.神经系统专科查体及神经功能监测：GCS 评分、颅内压、脑灌注压的监测、神经电生 理等。
1. 体位。 2. 避免低血压和低有效血容量。 3. 控制高血压。 4. 气道管理，避免低氧血症。 5. 控制体温。 6. 必要的镇静措施。 7. 渗透性治疗，治疗目标为290-
300mOsm/L
1.目的与意义：患者的疼痛、躁动、兴奋可引 起血压增高、心率增快和焦虑，都可能增加 颅内再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤 等危险。
2.疼痛与镇静程度评估：SAS评分
3.疼痛与镇静实施：一般建议使用短效而且不 良反应可控的镇静药，如：丙泊酚、咪达唑 仑和右美托咪定。
特别强调的是，在使用疼痛与镇静药物时 均存在不同程度的呼吸抑制以及导致血压下 降、脑灌注不足等风险，应做好充分准备及 时纠正可能发生的呼吸、循环变化。
神经外科重症监护
神经外科重症监护神经外科重症监护是一项关键的医疗措施，旨在对患者在神经外科手术后进行全面监测和护理，以确保他们的生命安全和康复。
在神经外科手术后，患者可能会面临各种严重的健康风险，因此重症监护至关重要。
目的及重要性•救治: 神经外科手术后患者可能存在颅内出血、感染等风险，重症监护可以及时救治并减少并发症。
•监测: 监测患者的生命体征、神经系统状况，及时发现异常并采取应急处理。
•护理: 提供高度个性化的护理，确保患者在关键时刻得到适当的帮助。
神经外科重症监护的工作内容1.生命体征监测：连续监测患者的心率、呼吸、体温等生命体征。
2.神经系统监测：定期评估患者神经系统的状况，以发现并预防并发症。
3.疼痛管理：及时评估患者的疼痛程度并应用适当的镇痛措施。
4.液体管理：确保患者的液体平衡，维持适当的血容量。
5.感染控制：监测患者的感染指标，预防术后感染。
6.情绪支持：提供心理支持，帮助患者应对手术后的身心压力。
神经外科重症监护的挑战与应对1.个性化护理: 患者病情复杂多样，需要个性化的护理计划。
2.专业团队: 需要配备专业的医疗团队，包括医生、护士等。
3.沟通协作: 不同专业人员需要密切协作，确保信息畅通。
4.技术设备: 确保设备的正常运转，提高监护的准确性和效率。
结语在神经外科手术后的患者，神经外科重症监护是至关重要的环节。
通过专业的监护和护理，可以帮助患者尽快康复并降低并发症的发生率。
医护人员需要密切合作，提供高质量的护理服务，为患者的健康保驾护航。
神经外科重症监护工作围绕着救治、监测、护理展开，是医疗工作中不可或缺的一环。
希望本文能够让更多人认识神经外科重症监护的重要性，促进医疗行业对这一领域的重视与发展。
神经外科重症患者的观察和护理
饮食护理方案
制定个性化的饮食计划
01
根据患者的营养需求评估结果，制定符合患者口味和饮食习惯
的饮食计划。
增加食物种类和口感
02
提供多样化的食物选择，增加食物的口感和风味，以提高患者的食欲和进食量。来自注意饮食卫生03
确保食物新鲜、卫生，避免食物污染和交叉感染，以保证患者
的饮食安全。
营养支持途径与注意事项
家属沟通与教育
家属支持的重要性
家属是患者最重要的支持者，家 属的关心和支持对于患者的康复
具有重要作用。
家属沟通的方法
医护人员要与家属建立良好的沟 通渠道，及时告知病情和治疗情 况，同时也要听取家属的意见和
建议。
家属教育的必要性
家属对于患者的康复训练和日常 护理起到关键作用，医护人员需 要对家属进行必要的培训和教育 ，提高家属的护理技能和知识水
肠内营养支持
通过鼻胃管或胃造瘘等方式，给予患者营养丰富的流质食物或营养液，以满足患者的营养 需求。
肠外营养支持
对于无法进食或肠内营养不足的患者，采用静脉注射的方式给予营养支持，以保证患者获 得足够的营养。
注意事项
在实施营养支持过程中，应注意观察患者的反应和生命体征变化，及时调整营养液的成分 和输注速度，避免出现不良反应和并发症。同时，应与患者及家属充分沟通，告知营养支 持的目的、方法和注意事项，以获得患者的理解和配合。
吸入性肺炎。
维持生命体征稳定
密切监测患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，发现
异常及时处理。
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适 当的体位，以减轻脑水肿、预
防褥疮和肺部感染。
营养与饮食护理
评估患者的营养状况，给予适 当的营养支持，保持患者良好
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
神经外科icu规章制度
神经外科icu规章制度第一章总则第一条为了加强神经外科ICU的管理，保障患者的安全和健康，提高医疗质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于神经外科ICU的管理，包括患者的收治、护理、医疗等各个环节。
第三条本规章制度的执行机构为神经外科ICU的负责人，负责具体监督和管理工作。
第四条本规章制度内容详细，涵盖了ICU的各项工作，必须严格执行，不得有违反规定行为。
第二章患者的收治管理第五条患者的收治应参照相关法律法规规定，按照医疗程序和规定，确保患者的权益。
第六条患者的诊断和治疗应按照医疗规范进行，不得随意变更治疗方案，保障患者的安全。
第七条患者的信息保密，不得泄露患者的隐私信息，尊重患者的个人隐私。
第八条患者的转院应按照规定程序进行，保证患者的顺利转院。
第九条患者的家属应得到及时的通知，了解患者的病情和治疗情况。
第十条患者的出院管理应按照规定程序进行，确保患者的安全出院。
第三章医护人员管理第十一条医护人员应经过相关专业培训，具有相关证书资格，才可从事相关工作。
第十二条医护人员应遵守相关规章制度，服从领导指挥，保障患者的安全。
第十三条医护人员应保持良好的职业道德，不得利用职权谋取私利。
第十四条医护人员应具备处理突发事件的能力，保证患者的安全。
第十五条医护人员应定期接受相关培训和考核，不得有违反规定行为。
第四章设备设施管理第十六条神经外科ICU的设备设施应符合相关标准，经过定期检查和维护。
第十七条神经外科ICU的环境应整洁卫生，保持空气清新，避免污染患者。
第十八条神经外科ICU的设备设施应经过验收和使用合格，确保患者的治疗需要。
第十九条神经外科ICU应具备应急处理设备和设施，确保患者的安全。
第二十条神经外科ICU的药品管理应严格执行，避免药品过期和滥用。
第五章质量管理第二十一条神经外科ICU应设立质量管理机构，负责监督和管理工作。
第二十二条神经外科ICU应定期开展质量评估，不断提高医疗质量。
第二十三条神经外科ICU应建立医疗事故报告和处理机制，保证医疗安全。
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科重症护理措施
02
神经外科重症护理原则
保持呼吸道通畅
定时清理呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅 。
定期翻身拍背，预防 肺部感染。
给予氧气吸入，保持 血氧饱和度在正常范 围。
维持循环稳定
密切监测生命体征，包括心率、 血压、呼吸等。
及时发现并处理循环不稳定的情 况，如低血压、心律失常等。
保持水电解质平衡，预防电解质 紊乱。
养支持。
特殊护理措施
颅内压监测
对于存在颅内压增高的患者，进行颅 内压监测，及时发现和处理颅内高压 。
引流管护理
对于放置引流管的患者，保持引流管 通畅，避免感染和扭曲，观察引流液 的颜色、量和性质。
预防并发症
采取措施预防并发症的发生，如定期 翻身、预防压疮等。
紧急处理
对于出现的紧急情况，如癫痫发作或 急性神经功能恶化，及时采取相应处 理措施。
防、康复训练等。
规范操作流程
明确各项护理操作的规范和标准 ，确保护理人员在执行过程中准
确、规范、安全。
优化护理排班
合理安排护理人员的排班，确保 患者在需要时能够得到及时、专
业的护理服务。
加强患者与家属沟通与教育
建立良好的沟通渠道
加强与患者和家属的沟通，及时了解患者的需求和意见，提高患 者满意度。
提供健康教育
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护理措施
密切观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征等；保持呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物；控制血压和血糖在适宜范围；预防并发症的发 生，如肺部感染、消化道出血等。
护理效果
经过精心护理，患者意识逐渐恢复，肢体功能得到一定程度的恢复，最 终顺利出院。
案例二：颅脑损伤患者护理案例
患者情况
一位25岁男性，因车祸导致颅脑损伤，出现意识障碍、瞳孔散大。
神经外科重症监护病房的管理
神经外科重症监护病房的管理神经外科重症监护病房（NICU）是为了适应现代神经外科的发展要求而建立和发展的场所。
该病房的特点是病人病情重，昏迷病人多，病情变化快，治疗复杂，生活自理能力差，应用多种监护和抢救仪器设备，需要进行床旁的严密监护。
重症监护室（ICU）是集中救治急性危重患者的单位，利用先进的监测和治疗仪器设备，对危重患者进行连续与动态的监测与治疗，以力求及时地阻断和逆转危重患者的进展，为治疗原发病提供机会。
神经疾病重症患者的护理是指对神经系统疾病引起的危重患者进行连续的床边病情观察，密切监测重要器官的功能，及时实施有效的治疗，为患者实施高技术的护理服务，以最大限度地挽救患者的生命，减轻残疾。
神经重症监护病房应建立在本专科病房内，与其它相应的科室如：化验室、血库、手术室、急诊室、造影室、放射科、电梯等临近。
神经重症监护病房分为神经外科重症监护病房和神经内科监护病房。
其收治标准包括神经外科手术后的患者、术后严重并发症者、重型颅脑损伤患者、待手术治疗的危重患者、脑部引流或需颅内压监测的患者、亚低温治疗的患者以及呼吸机支持的患者。
神经重症监护病房的床位设置应为医院总床位数的1%~2%，占科室总床位数的10%~20%左右，若床位数大于20张，应划分小区便于管理，一般要维持在60%左右的床位使用率。
病房布局一般分为中心型的环形或扇形结构和周围型的长方型结构，护士站设在中间，便于观察所有患者，护士站设有监护系统的中心台。
病房分设大房间和单间病房，按病情分类进行观察。
2、病床：病床应具备易于推动和多功能的特点，床头应该有悬挂脑室引流支架，天花板上应该有输液轨道，床与床之间应该有可全封闭的拉帘相隔，以保护病人的隐私并方便医护人员抢救。
3、床旁设置：床旁应该设置多个不同制式的电源插座、压缩空气、吸入氧气、负压吸引，并配有可移动的床头照明灯，以方便各种治疗和抢救等。
4、环境：病房内应该有温度及湿度的调节装置，保证房间内温度在20~24℃，湿度在50～60﹪。
神经外科重症患者的监护-V1
神经外科重症患者的监护-V1
神经外科重症患者的监护是神经外科医生的重要工作之一。
在这个过
程中，医生需要关注多个因素，以确保患者的病情得到控制，并为患
者提供最佳的治疗和护理。
以下是神经外科重症患者监护的几个方面：1. 监测患者的生命体征
神经外科重症患者需要密切监测，包括体温、呼吸、心率、血压等生
命体征。
同时，医生还要监测患者的神经状态，例如意识水平、瞳孔
反应等。
这些数据可以提供有关患者健康状况的重要信息。
2. 管理患者的疼痛
疼痛是神经外科手术后常见的问题之一。
因此，监护过程中，医生需
要提供有效的疼痛管理方案。
这可能包括药物治疗、物理疗法等。
3. 保持患者的呼吸道通畅
神经外科重症患者的呼吸道需要密切监测和维护，特别是在手术后的
初期。
医生可能需要给患者进行吸氧治疗、气管插管等。
4. 预防感染
神经外科重症患者非常容易感染。
在监护过程中，医生应该采取措施
预防感染，例如使用洁净手术技术、给予抗生素等。
神经外科重症患者的监护是一个复杂的过程，需要医生具备丰富的经
验和知识，并精心处理每一个细节。
一个好的监护方案可以有效地减轻患者的痛苦、避免医疗风险、提高治疗的成功率。
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。
神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。
本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。
本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。
对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。
本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。
二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。
为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。
个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。
医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。
生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。
因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。
只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。
预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。
因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。
营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。
同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。
因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。
多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。
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神经外科重症管理(2013)生命体征的维护心电图，无创血压、有创连续动脉压、CVP、肝肾功能、血尿渗透压，凝血功能及外周氧饱和度等监测，依结果及时调整系统性治疗目标及方案。
神经功能监测1.神经系统查体及评分对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分。
2.颅内压及脑灌注压监测颅内压(ICP)是指颅腔内实物及颅腔壁所产生的压力。
有创颅内压监测脑室内置管是目前的金标准，监测的时程一般不超过14d，颅内压增高的治疗阈值为>20mmHg。
颅内压监测的适应症：(1)颅脑损伤①GCS评分3-8分及头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)；②.GCS评分3-8分但头颅CT无明显异常，如年龄>40岁，收缩压<90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展；③.GCS评分9-12分，如有颅内压增高之可能，必要时进行ICP监测；(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统，需要脑室外引流者。
(3)脑肿瘤患者的围手术期根据病情需要进行ICP监测。
(4)隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。
脑灌压(CPP)监测重型颅脑外伤治疗建议脑灌注压不宜超过70mmHg，并避免低于50mmHg，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。
颅内压增高的护理颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、拍背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。
因此：①护理过程中将患者床头抬高30°；②各项治疗、护理操作时应动作轻柔，集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响；③保持颈部及躯干呈轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压。
脑血流(CBF)监测：正常情况下脑血流为45-65ml/100g.min，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。
脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。
低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死。
目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法之一。
神经影像监测近年来不断发展的移动CT技术对围手术监测奠定了良好的支持。
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略病理情况下目前认为5-20mmHg是颅内压合理范围，合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损伤十分关键。
（1）体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压；（2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或PICCO监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高；（3）控制高血压，对于原发性高血压患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险；（4）管理好重症患者气道，严密监测血气分析，保障PO2>80mmHg，SPO2>95%，维持PCO2在30-35mmHg为佳；（5）控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗。
（6）必要时镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3-4分为佳；（7）行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压；（8）渗透性治疗，对于肾功能好，高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议血浆渗透压目标值为300-320mosm/L，对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标为290-300mosm/L,渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白，甚至辅助以利尿剂；（9）如颅内压持续性增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，必要时手术干预。
神经外科重症患者的镇静镇痛(一)、目的与意义神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高，心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高，导管脱落和误伤等风险。
(二)、疼痛与镇静程度评估评估疼痛强度最常用的数字评分法(NRS)，即“十分法”。
疼痛量表：镇静评分系统有Ramssay评分，Riker镇静躁动评分(SAS)等。
(三)镇痛与镇静实施1.镇痛治疗：疼痛评分≥4分的患者可选用非甾体抗炎药物，非阿片类止痛药，阿片类止痛药。
2.镇静治疗期间Ramsay评分或SAS评分可达3-4分。
3.建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。
4.丙泊酚起效快(30-60S)，作用时间短(半衰期 2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估，有减少脑血流，降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。
5.咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，长期应用有蓄积的可能，且易感者可致成瘾。
6.右美托咪定同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量，其在镇静的同时维持患者意识清醒，利于观察患者病情变化，其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离。
7.静脉镇痛镇静药物应逐渐增加剂量致所需的终点。
镇静药物均存在不同程度的呼吸抑制及导致患者血压下降，脑的我低灌注是神经重症患者的禁忌。
所以要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压情况。
8.特殊情况镇痛镇静治疗重型颅脑外伤患者镇静可防止颅内压的升高，深度镇静可以降低顽固性颅内高压，急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高等，增加动脉瘤再出血的风险。
因此需镇静镇痛，氟哌啶醇时治疗谵妄首选的药物，但须注意Q-T间期延长，窦性心律失常的危险。
1.查找造成患者疼痛或各种不适的原因，尽可能清除这些因素；2.对患者进行镇痛镇静效果的主客观进行评价并记录；3.做好患者口腔等基础护理，帮助建立正常的睡眠周期；4.降低声、光对患者的刺激。
神经外科重症患者的营养治疗1.营养评估体重减轻，疾病严重程度，既往营养摄入，并发疾病，胃肠功能等；2.营养途径①、经胃肠道的营养补给符合生理需求，时优选的途径；②、对需要长时间肠内营养的患者(>4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘；③、肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内与肠外联合；④脑卒中、动脉瘤的患者清醒后的24小时内，在没有对其吞咽功能进行评估的情况下，不能让患者进食，包括口服药物；⑤对伴有吞咽功能受损的患者，推荐接受吞咽困难康复训练。
3.开始营养治疗的时间应在发病后24-48小时内开始肠内营养，争取在48-72小时后达到能量需求目标，重型颅脑外伤患者72小时内给予足够的营养支持可以改善预后。
4能量供给目标①重症患者应激期可采用20-25Kal/Kg.d；②肠内营养蛋白占能量16%，脂肪20-35%，其余时碳水化合物，热氮比130:1；③肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1..5.营养支持速度胃肠营养时首日输注速度20-50ml/h，次日后可调至80-100ml/h，有条件可用输液泵控制速度。
6.营养治疗的护理要点①、体位以及管道的留置为减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30°，减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生，留置胃管时应在测量的基础上多插入7-10cm；②、保证营养液的温度采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵；③、管道的维护定时检查是否移位，防止管道堵塞，建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输液或给药前后用30ml温水冲洗管道。
护理操作中注意无菌原则。
神经外科重症患者的并发症处理(一)、中枢神经系统感染1.诊断方法和诊断标准：①体温：超过38℃或低于36℃；②临床症状：有明确的脑膜刺激征，相关的颅内压增高症状或临床影像学证据，MRI平扫或增强检察；③血液：WBC>10×109/L或中性粒比例>80%；④脑脊液分析：常规、生化分析及病原学检查。
化脓性感染脑脊液典型改变：WBC>500×106/L甚至1000×106/L，多核>80%，糖<2.8-4.5mmol/L,蛋白>0.45g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。
2.抗菌药物的选择及使用原则：①临床诊断为感染时，应根据流行疾病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，经验性抗菌治疗，后期应根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案；②抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如为MRSA，建议静脉使用万古霉素，替代可为利奈唑胺，一般不推荐腰穿鞘内注射，必要时可增加脑室内注射途径；③使用患者能够耐受的最大药物剂量以及疗程治疗(2-8周或更长)。
围手术期癫痫1.癫痫的治疗①部分性发作首选卡马西平和苯妥英钠，次选丙戊酸钠和奥卡西平；②失神发作首选乙琥胺和丙戊酸钠；③非典型失神发作与失张力发作的首选药物是丙戊酸钠，次选为拉莫三嗪；④肌阵挛性发作的首选药物是丙戊酸钠，次选为拉莫三嗪；⑤全身性强直-阵挛性发作首选丙戊酸钠及苯妥英钠，开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时再考虑联合用药。
2.癫痫持续状态5分钟或更长时间的连续临床和(或)之间没有恢复期的反复抽搐。
①惊厥性癫痫持续状态：苯二氮卓类药物或注射用苯妥英钠、丙戊酸钠；②持续性发作：丙泊酚诱导爆发抑制或者联合咪达唑仑。
静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。
1.高危因素：脱水、卒中、瘫痪、严重感染、制动、严重肺部疾病、心衰和非活动状态、脊髓损伤、中心静脉置管等。
2.诊断方法床旁彩色多普勒血管超声可以作为DVT的诊断金标准，肺动脉CT血管造影是目前诊断肺栓塞的金标准；3.预防及治疗①预防开始的时间越早越好，在ICU期间需要全程预防；②物理预防可以增加下肢静脉血流和(或)减少静脉血流的瘀滞，包括间歇充气加压泵和加压弹力袜；③药物预防主要有普通肝素及低分子肝素钙两种方法，但必须考虑有引起出血的风险。
高危因素：活动性出血，获得性出血疾病(肝衰)，12小时内将行腰椎穿刺，血小板减少(<85×109/L)，不受控制的高血压(230/120mmHg或更高)等不建议抗凝治疗。
体液管理(一)神经外科重症患者，维持脑灌注压及正常颅内压时基本保障。
因此补液原则为个体化的充分补液而非限制补液。
1.对需要大量补液患者常规实施CVP监测；2.重型颅脑外伤患者可保持等容或轻度高血容量；3.蛛网膜下腔出血尽量维持等容状态(5-8mmHg)；4.明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)；5.围手术期的患者应该警惕补液过量；6.提倡CVP监测下的出入量平衡。
(二)液体种类的选择1.一般主张早期应用晶体补液，尽量避免使用低渗液及10%葡萄糖，血容量的不足，易致脑缺血的发生；2.对于容量≤50ml/Kg，推荐等渗晶体液；3.对于血容量补充超过60ml/Kg，在补充晶体液的同时可增加胶体液，如白蛋白等；4.甘露醇的使用应维持血浆渗透压在300-320 mosml/L，但应进行有效血浆渗透压监测；5.使用高渗盐水降低颅压应维持血Na在145-155mmol/L，血浆渗透压在300-320 mosml/L，维持血K在正常范围。