重症患者二种机械通气撤离模式的比较
不同撤机方式对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭患者的r临床疗效比较
不同撤机方式对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭患者的r临床疗效比较龙贵华;廖彧;巫建芳【摘要】目的 :比较不同撤机方式对慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者行机械通气的临床疗效.方法 :选取行机械通气治疗的COPD并呼吸衰竭患者72例,随机分为A组、B组、C组,每组24例.A组采用传统撤机方法,B组与C组分别在呼吸系统功能评分为3～4分,5～6分时撤机,比较3组患者撤机状况、机械通气时间、入住IC U时间及并发症发生率.结果 :直接撤机成功率比较:B组>C组>A组(P<0.05);患者机械通气时间、入住ICU时间比较:B组<C组<A组(P<0.05);患者肺部气压伤、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率比较:B组<C组<A组(P<0.05).结论 :呼吸系统功能评分3～4分作为呼吸机撤机指标可缩短机械通气与入住ICU时间,降低VAP发生率,且不影响撤机成功率.【期刊名称】《数理医药学杂志》【年(卷),期】2018(031)010【总页数】2页(P1483-1484)【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;呼吸机撤机【作者】龙贵华;廖彧;巫建芳【作者单位】广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318【正文语种】中文【中图分类】R563.8ICU内机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并呼吸衰竭的主要措施，但长时间机械通气治疗会出现院内呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等诸多并发症[1]。
本研究主要比较不同撤机方式对COPD并呼吸衰竭行机械通气患者的临床疗效。
ARDS和ECMO：重症护理的最新进展
ARDS和ECMO：重症护理的最新进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺部炎症引起的一种非常严重的病理状况，通常是由感染或创伤引起的。
肺泡充满了炎性液体，影响气体交换。
机械通气是必不可少的治疗方法，但必须确保肺泡压力、潮气量和呼气末正压（PEEP）的特定水平，以免加重炎症和ARDS。
这被称为保护性通气，但并不总能保证令人满意的血气值，只有体外膜氧合（ECMO）可以提供。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在ECMO下的管理是复杂的，因为它结合了与重症监护患者相关的护理、非常限制的机械通气和体外膜氧合。
重症监护护士需要对肺部疾病和呼吸辅助的限制有很好的了解，无论是通气还是体外膜氧合。
引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重影响肺功能，并威胁生命，因为肺部失去功能并严重缺氧。
没有呼吸支持，患者很难存活。
然而，机械通气作为一种“逆生理学”方法可能对维持疾病特征的肺部炎症有害。
然而，确保血液的氧合和二氧化碳的清除是必要的。
因此，严格的通气参数设置应遵守以使其“保护性”。
如果在这些条件下无法提供适当的血气交换，体外膜氧合（ECMO）就会介入，使肺部得以恢复。
这些技术要求护士对病理和治疗问题有深入的了解：保护肺部并确保血气交换直到康复。
这方面的知识在过去20年里有了显著的进展。
2. ARDS基本情况ARDS是一种非常严重的疾病，死亡率很高（20%-40%）。
它是由肺部炎症引起的，发展相当迅速（不到72小时），在X光胸片上显示出双侧浑浊而没有心力衰竭（肺水肿）的迹象。
严重的难以治疗的低氧血症会出现（PaO2/FiO2 < 200 mmHg）。
炎症通常是可逆的，但可能会导致肺部纤维化瘢痕的形成，从而引起严重的后遗症，永久性呼吸功能残疾[8]。
2.1. ARDS临床表现ARDS被定义为急性呼吸衰竭，对氧疗无效的发绀，并在胸部X线片上显示出弥漫性浸润。
它往往是进行性的，具有不同的临床和放射学表现的不同阶段。
机械通气的撤离(正式)
Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3
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关于撤机程序
由于小儿机械通气时间一般较短，成人 的撤机程序并不缩短机械通气时间。
Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568
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新生儿
指征： 原发病控制或好转，病情稳定。 自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主 呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰 操作，无全身情况恶化。 FiO2≤0.4，PIP≤1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。 RDS患儿日龄＞3天。
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新生儿
30
新生儿
降低 RR，每次 5cycle/min，直到降低至 5～10 cycle/min。 间断地置患儿于 CPAP，并逐渐延长置 于 CPAP 的时间，以诱导患儿自主呼吸。 如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸 痰，复苏气囊加压给氧 1 次，以防肺不 张。 逐渐降低、撤出PSV。
31
新生儿
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自主呼吸试验（SBT）
15分钟SBT是一项可行、可靠的预测拔管成功 的方法。 即使SBT失败并不一定拔管失败。
Chavez A ,etal. Pediatr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8
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自主呼吸试验（SBT）
SBT对于体重＜1250克的新生儿能够 降低拔管失败率。
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肺功能指标
气 体 交 换 ( 氧 合 ) ： PaO2>60mmHg
机械通气的撤离及其策略
机械通气的撤离及其策略尽管当代呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸衰竭患者的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免带来许多相关的并发症，怎样在危重患者的抢救过程中更好地发挥机械通气抢救患者的优点，充分发挥呼吸支持的最大效能，减少或避免气管插管及机械通气相关并发症的发生，尽可能维护患者的肺功能，并尽早完成恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，成为从事呼吸支持技术领域的医务人员所面临的重大课题。
习惯上，许多医务人员把各种终止机械通气的技术和方法都归于机械通气的撤离。
机械通气的定义严格地说是指逐渐减少呼吸支持的时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械辅助通气。
对于许多无基础疾病的机械通气患者，撤机较为简单且易于成功，而对于许多存在严重基础疾病(慢性阻塞性肺病、神经肌肉病变，高龄，严重营养不良等)的患者，撤机是一个复杂的、易于反复、需长期依赖机械通气且不易成功撤机的过程。
在过去的近二十年间，从事呼吸支持的医务人员应用各种策略以尽可能达到顺利撤机的目的，本文在以下几个方面予以阐述。
并简要介绍无创性机械通气在拔管、撤机中的应用。
一、应深刻理解撤机一)、呼衰产生的病因：引起呼衰的病因多种多样，而相当一部分分患者常需机械通气以渡过疾病的危重期。
呼吸衰竭可划分为肺衰竭和泵衰竭。
前者为气体交换功能衰竭，表现为低氧血症，通常伴低碳酸血症，这最常见于急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或心源性肺水肿；后者则为通气功能障碍，表现为高碳酸血症和低氧血症，常见于CNS抑制(使用过量镇静剂、麻醉剂)、呼吸肌疲劳或乏力。
详见图一。
二)、长期机械通气难于撤机的原因：呼吸驱动功能低下：气体交换功能低下：吸气肌疲劳：多种致病因素的作用可损害呼吸肌力量、耐力。
详见表一。
上述各种因素同时存在目前难于系统性明确上述原因中何者更为重要，多种原因并存能更好地解释长期机械通气难于撤机的原因。
许多研究发现，正是主要由于吸气肌疲劳所致泵功能障碍而不是呼吸中枢驱动功能低下导致这些患者难于撤机。
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
呼吸机-机械通气的撤离
机械通气的撤离（Weaning of mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。
由使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段。
大部分接受机械通气的病例可以经过这一阶段而成功的撤机。
撤机的难易程度主要取决于患者的原发和背景疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。
哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短（数小时到数天），常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经—肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长（一周以上），则需在治疗原发病的过程中采用一些技术方法，逐渐使患者过渡到自主呼吸，如何积极地创造撤机的条件，准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。
一．积极地为撤机创造条件从呼吸力学的角度可以认为：呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能（包括中枢驱动力和外周驱动力）不能适应呼吸负荷（包括前负荷和后负荷）的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。
所以，一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力、改善外周呼吸肌力和耐力、降低呼吸呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因有效地纠正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支气管—肺部感染，肺水肿，气道痉挛，气胸等）是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（二）促进患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力撤机前应使患者有良好的睡眠，否则会使呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应下降；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。
PRVC和VS通气模式的比较
2010年12月10日星期五 09:50呼吸机是重要的生命支持和急救设备，对治疗各种原因引起的呼吸衰竭有重要的作用。
近几年特别是非典时期，各医院都装备了不少呼吸机。
呼吸机都有通气模式多、参数设置多，监测项目多的特点，使用中要求高度可靠。
我们在维护呼吸机的过程中，发现不少医务人员对各种通气模式的机理特点、各模式下参数如何设置，不是十分清楚，出现不少虚假故障，影响了呼吸机的正确使用和先进性能的发挥，在此我们对比介绍近年来较新的PRVS和VS两种通气模式。
1 PRVC是压力调节容积控制通气的缩写。
大家知道，压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。
它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。
PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75％，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。
2 VS是一种新型的自主呼吸模式，当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能在每次通气过程中，自动测定胸肺顺应性、通气频率。
根据自主呼吸能力自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设分钟通气量以上。
VS工作原理与RPVE相似，预调最低潮气量／分钟后，第一次通气为试验性通气，测量实际潮气量和顺应性，计算下一次支持压，以75％计算值通气，再测量、计算75％计算值通气，反复几次后，即能使实际分钟通气量与预调值相符。
但最大吸气压低于压力上限5cmH20。
VS能保证有效潮气量和分钟通气量，稳定在理想水平，可自动维持较低的气道压，减少调节呼吸机的次数，适用于有自主呼吸但不健全的患者。
有创机械通气的常使用的通气模式
通气是一种医疗手段，用于辅助或代替患者呼吸，而有创机械通气则是一种通过气管插管或气管切开途径进行的机械通气方式。
在有创机械通气中，不同的通气模式可以根据患者的情况和需要进行选择，以提供最有效的通气支持和治疗效果。
以下是常用的有创机械通气通气模式：1. 控制通气模式（CMV）控制通气模式是一种最基本的通气模式，由医生设定每分钟通气量和潮气量，机器会按照设定值进行通气。
这种模式适用于患者意识丧失或不能主动呼吸时使用。
2. 辅助控制通气模式（ACV）在辅助控制通气模式中，患者在机器的控制下完成所有的吸气和呼气动作，这种模式能够减少患者的呼吸功，减轻肌肉疲劳。
3. 同步间歇指令通气模式（SIMV）同步间歇指令通气模式是一种同时使用控制通气模式和辅助呼气模式的通气方式。
患者在机器的控制下完成部分吸气和呼气动作，同时可以自主呼吸。
4. 压力支持通气模式（PSV）压力支持通气模式是一种通过患者自主呼吸触发的通气模式，机器会根据患者的吸气努力提供一定的呼吸支持压力，能够减轻呼吸肌疲劳。
5. 高频通气模式（HFOV）高频通气模式是一种以超高频率进行通气的模式，能够提供非常小的潮气量和高频率的呼吸，适用于呼气末气道压力过高或气体交换障碍的患者。
6. 持续气道正压通气模式（CPAP）持续气道正压通气模式是一种持续在患者气道中给予正压支持的通气方式，适用于轻至中度气道阻塞、肺水肿等患者。
7. 双水平通气模式（BiPAP）双水平通气模式是一种既提供吸气正压又提供呼气正压的通气方式，适用于慢性阻塞性肺疾病等患者。
不同的通气模式具有各自的特点和适应症，医务人员在选择通气模式时需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
正确选择并合理应用通气模式，可以有效提供呼吸支持，改善患者气体交换和肺部病变，减轻呼吸肌疲劳，缓解呼吸窘迫，是有创机械通气治疗的重要环节。
医务人员需要对各种通气模式有深入的了解，以便能够在临床实践中灵活、准确地选择合适的通气方式，为患者提供更好的治疗效果。
呼吸机撤离与通气模式
Weaning: 逐渐的降低通气支持水平，最后
脱机
1、适用于长期机械通气病人（>3周） 2、带来的问题
Discontinuation: 脱机以评估为目的，每日
的脱机试验
二、通气模式与脱机
脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTs）、同 步间隙指令通气（SIMV）、压力支持通气 （PSV)
1、SBT脱机包括：T管呼吸、低水平的连续气道 正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSV) 2、压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平
4、其它脱机技术
无创通气技术（NPPV)
容量支持（Volume control)
自动导管补偿（ATC) 适应性支持通气（ASV)
三、几种脱机技术的比较
至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性 研究 有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的病 人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管， 使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续 时间）并无明显差异 T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机 NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病 人的机械通气撤离
应用PSV时应注意： 1、PSV是流速切换模式， 当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时 （如COPD时的长时间常数），可以出现吸气 时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼 吸作功 对策：应用低水平的PSV、应用压控模式代替 PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机
3、SIMV脱机
SIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和PSV 的结合 SIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致病 人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。 其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自 主PSV通气时得到锻炼。 但实际上，在SIMV进行指令通气送气时，呼吸 肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸 对抗，引起呼吸肌疲劳
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者不同撤机方法的效果差异。
方法:采用随机对照试验,将30例COPD机械通气的患者分为PSV组和SIMV 组。
观察两组撤机成功率、再插管率、撤机时间和死亡率。
结果:两组撤机成功率和再插管率比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组撤机时间比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
结论:COPD机械通气患者PSV撤机成功率高。
标签：慢性阻塞性肺疾病; 机械通气; 撤机COPD是一种慢性呼吸系统疾病,机械通气是临床治疗COPD患者呼吸哀竭的有效措施,治疗时间随病情而异,而呼吸机撤机时机的判定则是临床难题,过早撤机会导致呼吸肌疲劳,加重呼吸负担,延迟撤机则可导致呼吸机依赖,诱发呼吸机相关肺炎(V AP)的发生。
笔者所在医院呼吸重症监护治疗病房(RICU)对符合撤机标准的30例COPD患者采用不同撤机方法,进行了比较性研究,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院RICU室2011年1-12月收治的COPD呼吸衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年龄51~83岁,平均(65.8±6.2)岁。
所有患者经医学筛查,均符合2007年慢性阻塞性肺疾病诊断标准。
30例机械通气时间为3~27 d,平均(10.23±5.67)d。
病例排除标准:(1)脑损害致自主呼吸不能恢复者;(2)放弃治疗者;(3)合并肺部肿瘤者;(4)自行拔管者。
1.2 方法所有病例均插管接呼吸机,持续应用A/C通气模式机械通气,获得基础通气参数,同时测定氧动力学参数和基础血流动力学参数。
插管后给予SIMV+PSV,设定呼吸频率8~20次/min,PSV 8~25 cm H2O。
治疗中逐渐减少PSV 值为5~8 cm H2O。
当患者自主呼吸增多,病情逐渐稳定,达到撤机标准时,按撤机方法将患者随机分PSV组和SIMV组,每组15例。
机械通气的撤离和拔管的要点
福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
比较三种通气方式对COPD患者通气撤机过程的优缺点-内科论文-临床医学论文-医学论文
比较三种通气方式对COPD患者通气撤机过程的优缺点-内科论文-临床医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种呼吸内科临床常见的慢性呼吸系统疾病，发病率和病死率均较高。
目前，机械通气是治疗COPD 患者呼吸哀竭的常用手段。
然而，在COPD机械通气的撤机过程中，常有部分患者因各种原因导致撤机时间明显延长（＞72h）或撤机失败，有学者将其称为困难撤机。
因此，如何应用合理的撤机方案、判定撤机时机、提高撤机成功率是困扰呼吸内科医师的临床难题之一。
本研究通过对我院60例COPD机械通气患者应用三种不同的通气模式，比较三者在撤机过程中的优缺点，为呼吸内科临床提供参考。
1、资料与方法1．1一般资料选取2012年1月到2013年4月在我院住院的60例COPD患者，其中男28例，女22例，年龄50～75岁，平均（68．413．6）岁。
所有患者均采用Siemens Servo300i呼吸机，均采用仰卧位进行机械通气。
所有患者均知情同意。
纳入标准：①所有病例均符合中华医学会重症医学分会2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》，且均合并呼吸衰竭，具备气管插管指征，需进行有创机械通气；②所有患者均经历至少72h的机械通气；③无肺部感染或肺部感染已经得到有效控制，并符合撤机标准；④撤机前48h未使用镇静药物和物。
排除标准：①合并其它重要器官功能衰竭者，合并神经肌肉病变者；②未达到撤机标准的患者；③气道管理不佳，或合并肺部肿瘤所致气管受压患者；④自行拔管者；⑤气管切开患者。
1.2撤机呼吸试验（SBT）标准1．2.1SBT成功标准①氧合充分，即FiO20．4时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，PaO2／FiO2150～300mmHg，PEEP5～10cmH2O；②血流动力学稳定；③未合并明显水电解质紊乱；④呼吸道反射能力恢复；⑤神志清楚，意识恢复；⑥拔管后恢复持续自主呼吸能力通常＞24h；⑦体温＜38℃。
重症患者的早期康复与离床运动
卧床制动还会促进氧化应激，导致氧自由基 活性增加，促进蛋白水解酶分解，导致肌肉 蛋白分解
早期康复
早期康复的概念是指在主 要生理功能稳定后立即实施 活动，而不是撤除呼吸机或 是转出ICU后
早期康复
早期康复训练可诱发运动感受 器的传入活动和大脑皮层的传出活 动，促进大脑皮层神经功能重建， 利于神经功能的恢复，对促进急性 脑卒中患者的功能恢复和减少并发 症的发生具有重要意义。
早期康复治疗的优点
改善身体机能 减少机械通气时间 减少ICU住院时间 改善谵妄 安全可行，耐受性良好 促进活动能力、改善情绪和认知功能 可减低发炎细胞激素，增加反发炎细 胞激素
早期康复临床疗效观察
提高肌力，减少废用性肌萎缩 提高日常生活活动能力 降低了ICU-AW发生率 降低了呼吸机相关性肺炎发生率 减少压疮发生率 缩短机械通气时间 缩短住院进程 减少呼吸机依赖
预防水肿
向心性按摩 向心性缠绕 向心性刷擦 踝泵、腕泵 主动运动 抬高患肢
பைடு நூலகம்
循证依据
两组患者机械通气时间、住院天数比较
早期康复活动组患者机械通气时间、ICU 治 疗天数、总住院天数均低于常规康复组，提示 早期康复活动保持患者呼吸肌功能，促进其更 好的咳嗽、排痰，明显改善了机体循环功能和 肺功能，降低了机械时间，提高了治疗效率， 降低了患者ICU治疗和住院时间。
两组呼吸衰竭患者康复前后肺功能情况
氧分压、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于常规 康复组，提示早期床头65°的活动可以锻炼膈肌、 肋间肌、腹肌协调运动，帮助患者更好的完成吸 气和呼气运动，增强呼吸肌肉运动强度，提高了 机体氧分压水平，改善了肺功能，保持呼吸频率 和心率在平稳的状态。
呼吸机的撤离,icu每天用到的知识。
呼吸机的撤离秦英智呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。
此过程可突然或逐渐撤离通气支持。
二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。
撤机是指两个分开但又密切相关的过程，即撤机和拔除人工气道。
临床将呼吸机撤离分为两种类型：即快速撤机与困难撤机。
快速撤机一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗改善迅速的急性呼吸衰竭患者。
此类患者一般在通气治疗后6-8小时（一般〈24小时）。
大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。
临床医生应选择适当的患者采用该种方法撤机。
患者的纳入标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参数。
撤机的重要方法是自主呼吸实验（SBT）。
对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持同时维持稳定血流动力学，足够的氧合，CO2及良好的精神状态。
病情选择不当脱机过早或由于其他并发症必须重新插管，这些患者需延长ICU停留时间，增加花费及病死率。
撤机困难机械通气患者有很多原因阻碍撤机。
临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，多数困难撤机患者存在一个或更多问题。
1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸机功能失常；在极少数病例，这些异常可用药物或自身调节而恢复，这些患者往往需机械通气维持存活。
2，呼吸负荷过重：涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。
由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤，支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；COPD患者因气体陷闭肺过度膨胀，损害了有效的吸气努力。
撤机过程发生高碳酸血症是呼吸泵力量和负荷不均衡，而浅快呼吸是呼吸衰竭的信号。
另一个原因是人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔。
3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；COPD CO2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机，；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。
2022机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施全文
2022机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施（全文）摘要机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施，目前我国绝大部分长期机械通气患者集中在ICU治疗，消耗大量ICU医疗资源，经济负担重。
借鉴欧美等国家和地区的经验，建立符合我国国情的长期机械通气治疗中心, 是更好地满足大众健康需求的必然选择，亦是优化医疗资源配置、实现长程规范化撤机和康复管理的必由之路。
机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施，我国50%~70%的重症患者需要机械通气治疗11】。
撤离机械通气（以下简称撤机）是患者逐渐降低机械通气水平、逐步恢复自主呼吸、最终脱离呼吸机的过程，5%~ 10% 的机械通气患者出现延迟撤机，为了维持生存需要长期机械通气，除了患者需要忍受漫长的病程外，亦占用大量的医疗资源，给社会带来巨大的经济负担【2】。
为将上述患者集中管理并节约ICU医疗资源，欧美等国家和地区建立了针对长期机械通气专门的医疗机构或家庭长期机械通气管理体系，而目前我国绝大部分长期机械通气患者在各级医院的ICU中接受机械通气治疗，缺乏规范的撤机指导，消耗大量ICU医疗及经济资源13】，因此,建立适合我国国情的长期机械通气治疗中心（以下简称治疗中心），将此类患者分类、分层精细化管理，是提高医疗资源使用效率并改善患者预后的重要举措，亦是落实2030健康中国宏伟战略的重要举措。
一.建立我国治疗中心的必要性美国呼吸治疗医学指导协会（NAMDRC ）制定的长期机械通气管理专家共识中,将长期机械通气定义为:需要连续使用有创或无创机械通气≥21d , 且每日机械通气时间≥6h [4]。
我国目前缺乏针对长期机械通气患者专门的医疗机构进行撤机管理，亦缺乏针对此类患者治疗规范，导致此类患者多分散在各家医院的ICU中进行管理其弊端是ICU医师本身对长期撤机的管理经验不足，亦未形成长期机械通气患者撤机的治疗规范，导致此类患者撤机成功率低，患者预后不良。
1 •我国长期机械通气患者占用大量ICU的医疗资源：我国长期机械通气患者占用ICU的医疗资源比例明显高于国际水平。
医学专题呼吸机撤机模式的评价
• 参数设置：仅需设定 CPAP水平
第六页，共二十四页。
• 临床应用： 适用于通气(tōng qì)功能正常的低氧患者， CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内 压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎 陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP； 设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化， CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不 全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP时由 于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。
• 关键：密切观察+充分利用报警
•
第十六页，共二十四页。
• 脱机策略的评价指标： • 效率：脱机时间(shíjiān)的长短 • 效能：患者成功撤机的比率 • 研究存在耐受标准不同，多与全身状态改变
有关。所以研究结果十分不统一 •
第十七页，共二十四页。
• PSV 模式明显优于T 型管与同步间歇(jiàn 指 xiē) 令通气(S IMV ) 模式,
• 触发灵敏度的设置要大，以免自我触发。
第五页，共二十四页。
模 式（二）
• 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条 件下，整个(zhěnggè)呼吸周期以内（吸气及呼 气期间）气道均保持正压，患者完成全部 的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主 呼吸条件下的特殊技术。
• 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升 速度、呼气灵敏度（ESENS）。
第九页，共二十四页。
• 临床应用：适用于完整的呼吸驱动(qū dònɡ)能力的患者，当设定 水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；PSV是自主呼吸 模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影 响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O 的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于 呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助， 呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动(qū dònɡ)功能障碍 的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因 此不宜使用该模式。
有创机械通气与无创机械通气比较
适应症及禁忌症
01
01
适应症：急性呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺病、急性呼吸窘气道阻塞、气胸、肺大 泡等
03
03
相对禁忌症：高龄、肥胖、心功 能不全等
04
04
绝对禁忌症：气道损伤、气道异 物、气道肿瘤等
优缺点分析
01 02 03 04
01
优点：无需气管插管，减少患者 痛苦，降低感染风险
有创或无创机械通气
02
呼吸衰竭类型：根据呼
吸衰竭的类型选择有创
或无创机械通气
03
气管插管困难：根据气
管插管困难的程度选择
有创或无创机械通气
04
患者耐受性：根据患者
对有创或无创机械通气
的耐受性选择通气方式
医疗资源
医院规模：大型 医院通常具备更 完善的医疗设备 和人员
医生经验：经验丰 富的医生能够更好 地判断和操作机械 通气设备
有创机械通气与无创机械通 气比较
演讲人
目录
01. 有创机械通气 02. 无创机械通气 03. 有创与无创机械通气的比较 04. 选择有创或无创机械通气的
考虑因素
1
有创机械通气
原理及方法
有创机械通气：通 过气管插管或气管 切开术，将导管插 入气道，连接呼吸
机进行通气。
方法：根据患者病 情选择合适的通气 模式，如间歇正压 通气（IPPV）、
患者病情：根据患 者的病情和需求选 择合适的机械通气 方式
设备成本：有创机 械通气设备通常较 贵，需要根据医院 预算和患者经济状 况进行选择
经济因素
● 设备成本：有创机械通气设备成本较高，无创机械通气设备成本较低 ● 运行成本：有创机械通气运行成本较高，无创机械通气运行成本较低 ● 维护成本：有创机械通气维护成本较高，无创机械通气维护成本较低 ● 培训成本：有创机械通气培训成本较高，无创机械通气培训成本较低 ● 治疗效果：有创机械通气治疗效果较好，无创机械通气治疗效果较差 ● 并发症：有创机械通气并发症较多，无创机械通气并发症较少 ● 患者舒适度：有创机械通气患者舒适度较差，无创机械通气患者舒适度较好 ● 医疗资源：有创机械通气需要更多医疗资源，无创机械通气需要较少医疗资源 ● 医保报销：有创机械通气医保报销比例较低，无创机械通气医保报销比例较高 ● 社会效益：有创机械通气社会效益较低，无创机械通气社会效益较高
危重症患者机械通气的撤机—2017美国指引
eCASH概念
点评： 用最低镇静，比过度镇静好，也比不用镇静 好。 bis或熵指数监测
第三条推荐意见： 建议对已经通过SBT的高危患者，拔管后预防 性的给予NIV。
有创机械通气病人存在感染和多脏器功能衰竭等并 发症。而这些并发症会延长机械通气时间及增加医 疗开支。因此需要尽快撤机，但撤机失败，则又会 增加死亡率。 NIV在COPD、急性心源性肺水肿和免疫抑制病人的 应用都有明确的证据，但在撤机拔管后的效果仍存 在争议。
而对于气囊漏气试验阳性者，在应用了全身性激素 后，则能有效降低在插管率和拔管后喘鸣的发生率 。 鉴于气囊漏气试验有不必要延迟拔管的潜在副作用 ，故而要权衡利弊。但在高危病人则应该推行。 高危因素包括：1、有插管损伤；2、插管>6天；3、 使用大号插管；4、女性；5、意外拔管后在插管等 。
点评：
从管理的角度，气囊漏气试验没有必要常规开展。 但在高危病人，确实要做。但阳性标准，目前有主 观判断的，有用潮气量绝对值的，有用潮气量相对 值的，这个迫切需要统一。 还有拔管前4个小时给药，明显是把拔管时间拖长了 4小时。
拟定撤机方案，并按方案执行后，能把撤机时间缩 短25小时，ICU住院时间缩短1天。 至于这个方案是人工驱动还是电脑驱动，没有差别 。
点评：
1、此推荐非常好，有了统一的方案，只需要呼吸治 疗师、年轻医师或护士也能把下一步措施延续下去 。否则，一定要主任看过才能撤机，那主任得有多 忙。这样的情况下，估计撤机延迟的时间跟主任繁 忙程度肯定呈正相关。
第六条（a、b）推荐意见： a、建议对拟拔管，并存在拔管呼喘鸣高风险 患者，实施气囊漏气试验。b、阳性者，建议 拔管前4小时给予全身类激素。
对机械通气时间超过36小时的病人，气管插管容易 导致喉头水肿，并在拔管后出现喘鸣。 由于在气管插管在位的情况下很难直接观察声带， 因此气囊漏气试验就成了最常用的替代观察方法。 用气囊漏气试验进行管理，可以降低再插管率和拔 管后喘鸣发生率，但也会增加不必要的拔管延迟。
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组别
ｎ
年 龄 （岁 ）
ＡＰＡＣＨＥⅡ 评 分
ＰＳＶ 组
３２
５８±１３．６
１９±４．２
ＳＩＭＶ 组
３２
５６±１８．２
２０±３．３
ｔ值
０．８４
１．７２
Ｐ值
＞０．０５
中 国 煤 炭 工 业 医 学 杂 志 ２０１３ 年 １ 月 第 １６ 卷 第 １ 期
· ６１ ·
口 服 后，药 物 经 胃 进 入 肠 道 吸 收，受 胃 排 空 时 间 影 响，起效慢。③ 胃 液 以 及 胃 部 的 酶 类 物 质 可 能 对 药 物起到破坏作用。影响药物退热效果。保留灌肠布 洛芬混悬液 直 接 通 过 肠 道 吸 收，起 效 快，吸 收 充 分， 从而起到良 好 的 退 热 效 果。 综 上 所 述，本 次 试 验 表 明对 于 发 热 患 儿，布 洛 芬 混 悬 液 保 留 灌 肠 较 口 服 方 式退热效果好。
＞０．０５
１．３ 撤 机 开 始 标 准 患 者 的 呼 吸 衰 竭 病 因 已 基 本 纠 正；血流动 力 学 相 对 稳 定［１］；没 有 频 繁 或 致 命 的 心 律 失 常 ；休 克 和 低 血 容 量 已 彻 底 纠 正 ；无 严 重 水 、电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 ；感 染 基 本 控 制 ，体 温 正 常 ；神 志 清 醒 或 已恢复机械 通 气 前 较 好 状 态；自 主 呼 吸 平 稳，呼 吸 动 作有力，具有 足 够 的 吞 咽 和 咳 嗽 反 射，吸 氧 浓 度 应 逐 渐 降 至 ４０％ 以 下 而 无 明 显 呼 吸 困 难 或 发 绀 ，ＰａＯ２ （动 脉血氧 分 压，ｍｍＨｇ）／ＦｉＯ２ （吸 氧 浓 度）＞１５０～２００， ＰＥＥＰ（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｅｎｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，呼气末正压）≤ ５～８ｃｍＨ２Ｏ［２，３］；撤机前１２ｈ应停用镇静安定药物。 １．４ 撤机方法 ＳＩＭＶ 组：由 原 机 械 通 气 模 式 转 换 为 ＳＩＭＶ 模 式，初 始 调 Ｆｓｉｍｖ（指 令 通 气 频 率）１２～ １６次／ｍｉｎ，ＰＥＥＰ≤５ｃｍＨ２Ｏ，ＦｉＯ２≤４５％，间 隔 ４～ ６ｈ再 次 下 调 Ｆｓｉｍｖ ２ 次，Ｆｓｉｍｖ＜６ 次／ｍｉｎ 时 患 者 仍能耐受，则脱离呼吸机。ＰＳＶ 组：由原机械通 气模 式转换为 ＰＳＶ 模 式，初 始 调 ＰＳ（ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｓｕｐｐｏｒｔ， 压力支持水平）１６～１８ｃｍＨ２Ｏ，每 隔 ４～６ｈ 降 低 ＰＳ ２～４ｃｍＨ２Ｏ，直到 ＰＳ≤６～８ｃｍＨ２Ｏ 脱离呼吸机。
重症患者二种机械通气撤离模式的比较
焦 阳
摘要 目的 通过对 ＳＩＭＶ 和 ＰＳＶ 二 种 撤 机 方 式 的 比 较，探 讨 更 好 的 撤 机 方 式。 方 法 ６４ 例 达 到 撤 机 指标的患者随机被分成 ＳＩＭＶ、ＰＳＶ 二组，每组３４例，比较二种 不 同 撤 机 方 式 的 撤 机 时 间 、３ｄ内 撤 机 成 功 率、总的撤机成功率。结果 ＰＳＶ 组患者撤机时间和３ｄ内撤 机 成 功 率 均 优 于 ＳＩＭＶ 组，而 总 的 撤 机 成 功 率二者相当。结论 机械通气患者采用 ＰＳＶ 撤机方法能够缩短撤机时间，提高３ｄ内撤机成功率。 关 键 词 机 械 通 气 ；重 症 患 者 ；撤 机 模 式 中 图 分 类 号 Ｒ５６３．８ 文 献 标 识 码 Ｂ 文 章 编 号 １００７－９５６４（２０１３）０１－００６１－０２ ＤＯＩ编 码 １０．１１７２３／ｍｔｇｙｙｘ １００７－９５６４ ２０１３０１０３２
机械通气是临床医生抢救呼吸衰竭患者非常重 要的治疗和支持手段，当呼吸衰竭 病 因 去 除，患 者 自 主呼吸能力恢复到适当水平时，就 应 及 时 撤 机，以 减 少机械通气相关并发症。本研究观察了二种不同撤 机 方 法 的 效 果 ，现 报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料 选 择 ２０１１ 年 ９ 月 —２０１２ 年 ３ 月 在 我院重 症 监 护 室 （ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）收 治 的 ６４例机 械 通 气 患 者。 年 龄 ４５～８７ 岁，男 ３６ 例，女 ２８例。其中包括慢性阻塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 （ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓ－ ｅａｓｅ，ＡＥＣＯＰＤ）、心 源 性 肺 水 肿、重 症 哮 喘、重 症 肺 炎 、急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）。排 除 标 准：手 术 后 临 时 需 要 机 械通气、重度颅脑损伤、脑干损伤后 导 致 呼 吸 中 枢 驱 动功 能 失 常、中 枢 或 外 周 神 经 损 伤 或 病 变 后 呼 吸 肌 麻痹而难以恢复的患者。 １．２ 方 法 符 合 入 选 标 准 的 患 者 随 机 分 成 ＳＩＭＶ 组和 ＰＳＶ 组，二组患者 ＡＰＡＣＨＥⅡ （急 性 生 理 与 慢 性健康状况）评 分 以 及 年 龄 平 均 值 差 异 无 统 计 学 意 义 。 见 表 １。
４ 参 考 文 献
［１］ 陈文彬，潘 祥 林．诊 断 学 ［Ｍ］．６ 版．北 京：人 民 卫 生 出 版 社， ２００４：１７－１７
［２］ 李雪曦．布洛 芬 混 合 液 直 肠 给 药 治 疗 小 儿 高 热 惊 厥 ７２ 例 临 床 疗 效 观 察 ［Ｊ］．吉 林 医 学 ，２０１１，３２（３４）：７２８０
［３］ 郑增鑫，吴时光，史学凯．布 洛 芬 在 儿 科 的 临 床 运 用 ［Ｊ］．实 用 心 脑 肺 血 管 病 杂 志 ，２０１１，１９（３）：４４６－４４７
［４］ 张继兰，郭昭丽．右 旋 布 洛 芬 栓 退 高 热 的 临 床 观 察 ［Ｊ］．齐 鲁 医 药 ，２０１１，３０（１１）：６７３ ［２０１２—０６—１４ 收 稿 ２０１２—１０—１０ 修 回 ］