航空器事故调查

三联“4.20” 通航事故 米-8直升机
除登记国、经营人所在国、设计过和制造国外，那些根据要求向进行调查 的国家提供资料、设备和专家的国家只限于参加其有权参加的部分。
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航空事故调查组织程序
授权代表及其顾问的义务
应当向进行调查的国家提供所掌握的所有相关资料； 未经进行调查的国家的明确同意，不得泄露有关调查进展和结 果的资料。
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航空事故调查组织程序
进行调查的国家应当尽快将事故调查报告草案送交所有参加调查 的国家，以便其就报告草案提出重大的实质性意见。 接收报告草案的国家应当在60天之内提交意见。 进行调查的国家应当毫不拖延地将最终调查报告送交： 着手调查的国家； 航空器登记国和经营人所在国； 航空器设计国和制造国； 蒙受公民死亡/重伤的国家； 提供有关资料、重要设备或专家的国家； 国际民航组织（5700kg以上）
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航空事故调查组织程序
事故调查通常由国家的事故调查部门组织进行:
美 法 中 国：国家运输安全委员会（NTSB） 国：航空事故调查与安全局（BEA） 国：中国民用航空局（CAAC）
CAAC的一项职责是进行民用航空器的事故调查 国家民用航空的行业主管部门 相关国际民航义务的承担部门 特别重大事故由国务院或国务院授权的部门组织调查，其中的 实质性技术调查也通常有民航局承担。
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航空器调查的法规体系
国际民航组织（ICAO）
法规文件： 国际民航公约附件13 《航空器事故和事故征候调查》，
事故和事故征候调查的标准和建议措施
技术手册：
《航空器事故和事故征候调查手册》（DOC9756） 《民用航空医学手册》（DOC8984） 《航空器事故调查员培训大纲》（CIR298）
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航空器调查的法规体系
上述记录仅在与事故/事故征候分析有关时才可被纳入调查报告或 其附录中。记录中与分析无关的部分不得公布。 未经进行调查的国家同意，任何国家不得散发、发表或让人查阅 调查报告草案或其任一部分，以及在调查过程中获得的任何文 件，除非此类报告或文件已由进行调查的国家发表或公布。
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航空事故调查组织程序
事故调查报告
事故定义 －中国民航CCAR-395-R1：
指民用航空器飞行事故和民用航空器地面事故。 飞行事故：航空器在运行过程中造成人员死亡或航空器损坏。 地面事故：在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损 坏，造成直接经济损失人民币30万元以上或者导致人员重伤、 死亡的事件。
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航空器事故调查概述
调查的目的 －附件13： 调查事故和事故征候的惟一目的是预防同类事故或事故 征候的再次发生。这一活动的目的不是为了分摊过失和 责任。 调查的原则 －CCAR-395-R1 独立原则 客观原则 深入原则—事故原因和深层次的各种影响因素 全面原则—非事故原因，但暴露出的其他安全问题
国航“4.15” 釜山事故 B767-200ER
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事故调查中的“涉外”因素
东航“11.21” 包头事故 CRJ-200
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事故调查中的“涉外”因素
东航“6.19” 空中失火事件 AIRBUS 319
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事故调查中的“涉外”因素
飞龙“6.15” 通航事故 运-12
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事故调查中的“涉外”因素
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航空事故调查组织程序
参加调查国家的人员应在进行调查国家的调查组组长（IIC）管理下参加 调查，登记国、经营人国、设计国和制造国可以参加调查的所有方面：
查看事故现场和检查残骸； 获取目击者资料和建议提问范围； 尽快完全掌握全部有关证据； 接收一切有关文件的副本； 参加飞行记录器的判读； 参加现场以外的调查活动（部件检查、技术情况简介、测试等）； 参加调查进展会议（分析报告、调查结论和原因、建议的审议）； 对调查的各种因素提出意见。
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航空事故调查组织程序
进行调查的国家不得为了调查以外的目的公布如下记录：
调查过程中从有关人员那里获取的所有陈述； 与航空器运行有关的人员之间的所有通信； 事故或事故征候所涉及人员的医疗及私人资料； 驾驶舱语音记录及此种记录的文本； 空中交通管制语音记录及其记录文本； 在分析资料包括飞行记录器资料中所表示的意见。
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航空事故调查组织程序
参加调查国家的调查组：应任命一名授权代表，并指派若干 技术顾问协助其工作 授权代表
根据其资格由国家指派参加由另一国进行的调查的负责人员。 授权代表通常是一国家事故调查部门的人员。
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航空事故调查组织程序
顾问
航空器登记国、经营人所在国应当任命一名或多名由经营人建 议的顾问以协助其授权代表。 航空器设计国、制造国应当任命一名或多名由负责航空器设计 和最后组装的机构建议的顾问以协助其授权代表。 当登记国、经营人所在国均未任命授权代表时，调查国可以邀 请经营人参加调查。 当设计国、制造国均未任命授权代表时，调查国可以邀请负责 航空器设计和最后组装的机构参加。 顾问应当在授权代表的管理下开展事故调查工作。
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航空事故调查组织程序
飞行记录器： 在调查中应当有效的利用飞行记录器； 进行调查的国家应当毫不延迟地安排判读飞行记录器； 如进行调查的国家没有能力判读，应根据如下因素利用其他国 家提供的设备进行判读：判读设备的能力；判读的及时性；判 读设备的地点。 进行调查的国家应当与司法部门进行必要的协调。特别是对飞 行记录器的判读。 如发生事故/事故征候的航空器在出事所在国以外的国家降落时， 登记国、经营人所在国应按照进行调查国家的要求，将记录器的 记录，必要时连同记录器一并提交给进行调查的国家。
为了预防事故，进行调查的国家应当尽快发布最终调查报告； 应当在事发之日起12个月内发布调查报告； 如不能，进行调查的国家应在每年的事发周年日发布一份中期报 告，详述调查进展及出现的任何安全事项。 在调查的任何阶段，进行调查的国家的调查部门应当向有关部 门，包括其他国家的有关部门，建议其认为需要及时采取的任何 预防行动。 收到安全建议的国家应当向提出建议的国家告知已采取或已考虑 采取的预防行动。或者，将不采取任何行动的理由。
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事故： 一个永远沉重的话题！
中国民航事故统计 1950 – 2009.8 事故总数： 运输航空事故： 通用航空事故： 死亡（机组+旅客）： 航空器损毁： 293 81 212 1377 155
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航空器事故调查概述
事故定义 －国际民航组织附件13：
在任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器 为止的时间内，发生造成人员死亡或重伤、航空器损坏和航空器 失踪或无法接近的地方的事件。
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航空事故调查组织程序
事故现场的安全防护
生物、化学、疾病 易燃、易爆、火、液体、烟、粉尘、高压容器、放射性物质等 复合性材料 尖锐的残骸、残骸坍塌等 事故现场的其他危险（动物等）
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航空事故调查组织程序
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航空事故调查组织程序
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航空事故调查组织程序
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航空事故调查组织程序
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航空事故调查组织程序
国务院行政法规
《生产安全事故报告和调查处理条例》 《民用航空器事故调查条例》（起草中）
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航空器调查的法规体系
民航规章
《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》 CCAR－395－R1 2007年4月 《民用航空安全信息管理规定》 CCAR－396－R1 2007年4月 《民用航空器飞行事故调查程序》 MD-AS-2001-001 《航空事故调查员培训大纲》
事故和事故征候的通知通常由一个国家的事故调查部门通知另 一个国家的事故调查部门。（联系方式：DOC9756）
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航空事故调查组织程序
航空器登记国、经营人所在国、设计和制造国在接到通知后： 尽快将掌握的有关航空器、机组的资料提供给出事所在国； 通知出事所在国是否任命授权代表； 如任命，提供该授权代表的详细信息； 如该授权代表前往事发国，提供预达信息。 经营人所在国在接到通知后： 应当毫不拖延地向出事所在国提供航空器上危险品地详细情况。
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菲律宾：民用航空局（CAAP）
航空事故调查组织程序
事故调查通常由国家的事故调查部门组织进行（续）
通常国家的事故调查部门负责组织调查航空器事故 航空器严重事故征候，事故征候（选择性调查） 其他不安全事件通常由民航当局调查 事故调查部门和民航当局共享安全信息（信息库） 事故调查部门跟踪安全建议的落实情况
技术标准 《民用航空器飞行事故等级标准》GB－14648－93 《民用航空器事故征候》标准MH/T 2001-2008
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航空器事故调查组织程序
事故调查程序：
接收/发送事故通知 组成事故调查组－赶赴事故调查现场 现场勘查、证据收集、完成事实报告 事故原因分析 提出事故结论 制定安全建议 编写事故调查报告（草案） 征求对调查报告草案的意见 完成最终调查报告 公布事故调查报告
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航空事故调查组织程序
事故调查涉及以下国家（或地区）：
事故发生地所在国家 事故航空器登记国 事故航空器经营人所在国 事故航空器设计国 事故航空器制造国
蒙受公民死亡、重伤国
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航空事故调查组织程序
进行事故调查的国家（缔约国）
事故发生地所在国家应着手对事故情况进行调查，并对调查负 责。也可以将全部或部分调查工作委托另一国家进行。 如事故发生在任何国家领土外，航空器登记国应当对事故进行 调查。 —如登记国为非缔约国，航空器经营人所在国，或如不能这 样做时，设计国、制造国应当力求着手进行调查。 离国际水域上的事故现场最近的国家应当提供力所能及的帮 助，同时还应当对登记国的要求做出反应。
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航空器事故调查概述
事故调查部门必须独立进行调查，并在符合附件13规定 的情况下，对其行动有无限的权力，包括：
收集、记录和分析有关事故或事故征候的所有可获得的资料； 如有可能，应当查看事故现场，检查残骸，记录目击者陈述 如果适当，提出安全建议； 如有可能，查明事故原因； 完成事故调查最终报告。