宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用教学案例

醒快，镇痛效果好，副作用少的全麻药物。
术中并发症及处理
一．子宫穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见最严重的并发症之一 。如未及时发现，大量膨宫液体进入腹腔，常规器械或带 有激光或电能的器械可通过子宫的破裂口，伤及邻近器官 ，导致消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，并发大出血、 腹膜炎、体液超负荷和空气栓塞等致命的并发症。 处理 先仔细查找穿孔部位，然后决定处理方案。
、难以扩张者。
宫腔镜的禁忌症
9. 生殖道结核未经抗结核治疗者。 10. 患有严重心、肺、肝、肾等内科疾病者。 11. 难以耐受膨宫操作者。 12. 血液病患者。 13. 宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块
者。
术前准备
1. 常规检查：在行宫腔镜检查、治疗或手术前 均要仔细询问病史，了解病人的全身症状， 有无手术指征、手术禁忌症；常规做妇科检 查、阴道分泌物滴虫、霉菌检查和脓细胞检 查、心电图血常规和肝炎病毒抗体等检查。 宫腔镜手术患者术前还应做肝肾功能、电解 质、胸片、盆腔B超等检查。
2. 特殊检查：针对可疑的内科疾病做相应的检 查。
3. 诊断性宫腔镜检查或诊断性刮宫：了解宫腔 内疾病的性质，估计手术的可能性。
器械准备
1. 器械消毒 2. 器械细菌培养 3. 定期更换消毒液 4. 检查电源、光源、宫腔镜
手术时间选择
1. 宜在月经来潮后5~7天为佳，此时内膜处于 增生早期，血管较少，分泌粘液及脱落内膜 碎片较少，视野较清晰，但对子宫不正常出 血者可随时进行检查。
CO2膨宫的正常宫腔
膨宫介质的种类
❖ 液体： 1. 5％葡萄糖：
➢ 优点：粘稠度较高，视野清晰，取材方便，便宜。 ➢ 缺点：使用时器械、手套表面发粘，产生不适感。
2. 生理盐水：
➢ 优点：折射指数为1.37，为等渗液，易于冲去宫内组织碎片 和血块。
➢ 缺点：但粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。
膨宫介质的种类
端，尖端2cm可以弯曲，插入管10cm有刻 度，近目端手持部分有操作杆，向上下推动 时，尖端向左右弯曲100～120度。
宫腔镜的设备
❖ 附件 冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜 精确聚集汇成强光束，通过光导纤维组成 光缆，传到镜体前方，为观察提供良好照 明。
宫腔镜的设备
❖ 附件 膨宫装置： ❖液体膨宫：可以用自制闭式输液装 置，靠加压及液面落差膨宫，或用自 动液体膨宫机膨宫，设定好压力及流 速，使宫腔持续保持扩展状态。 ❖气体膨宫：用自动Co2膨宫机，可控 制和调节Co2的灌流压力和流速。压 力40～80mmhg，流量30～60ml/分。
宫腔镜的发展的历史
1. 1869年，Pantaleoni应用原始宫腔镜，借助于烛光 和凹面反射镜，在人体进行了首例宫腔镜检查，开 创了宫腔镜诊断宫内病变的先河。其后100余年不 少学者致力于探索宫腔内的奥秘研究，但由于子宫 的解剖生理特点和器械光电系统的缺陷，效果尚不 够理想。
2. 20世纪70年代，随着纤维光学、冷光源的出现以及 膨宫方法的改进，宫腔镜的检查才比较广泛地应用 于临床。
效的最小膨宫压力。 ① 为预防静脉空气栓塞，应正压通气； ② 避免头低臀高位； ③ 小心扩张宫颈管，避免损伤； ④ 宫颈扩张后，尽量避免将宫颈和阴道暴露在空气中。
术后并发症
❖ 近期并发症
1. 近期出血：是指手术后1周内
出血。一般情况下，静脉输液中 应用抗生素及止血剂治疗或者激 素治疗，大多数子宫出血会停止 。
① 对于子宫底部穿孔患者，因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少 ，故可用缩宫素及抗生素治疗观察。
② 流入腹腔的灌流液可不做处理或经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果 。
③ 穿孔情况不明者，宜行腹腔镜检查。 ④ 穿孔出血者，可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。
术中并发症及处理
二．术中出血
宫腔镜手术的术中出血通常是术中切割过深引起。子 宫肌壁富含血管，其血管层位于粘膜下5~6mm，大约在子 宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间，当切割达血管层 时，可致大量出血，且不易控制。 处理
硬管型宫腔镜的组成
❖ 鞘套： 外径有4.5mm、5mm、5.5mm、
6.5mm等不同规格，膨宫介质经鞘套与 光学视管间的腔隙注入宫腔，液体灌流 又分为连续灌流和间断灌流两种，前者 有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。
宫腔镜的设备
二．软管型宫腔镜：纤维宫腔镜 由日本Olympus公司生产，物镜位于尖
宫腔镜在妇科疾病诊治中的应用
前言
❖ 宫腔镜技术是近代妇科领域里的一门新科学， 宫腔镜检查能直接检视子宫腔内的生理与病 理变化，为妇科疾病的诊治开拓了新的方法， 特别是宫腔镜手术具有不开腹、无切口、创 伤小、恢复快，又有能保留子宫的优点。这 一新的医疗技术显示了强大的生命力和广阔 的发展前景，揭开了妇科手术划时代的变革。
术中并发症及处理
四．静脉空气栓塞或静脉气体栓塞
是宫腔镜手术中严重、罕见的并发症。由于宫腔镜手 术病人体位为膀胱截石位，头部略向下倾斜，是心脏低于 子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开 放，并与外界相通，空气可被吸入静脉循环；在有压力地 向子宫注入膨宫液体时，宫腔与中心静脉的压力差更加明 显，则更加重了这一过程，可能引起静脉空气栓塞。 处理 静脉空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加。故术时应选择有
理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。
宫腔镜检查的适应症
1. 异常子宫出血：包括围绝经期和绝经后 的异常出血，如粘膜下肌瘤、子宫内膜 息肉、功血等。
2. 原发或继发不孕：除其它不孕原因外寻 找子宫腔内的病变
3. 习惯性流产：子宫内口松弛、子宫纵隔 、子宫粘膜下肌瘤。
4. 评估B超异常宫腔回声和/或占位性病变 。
❖ 液体： 3. Hyskon：为高粘稠度膨宫液，是32％的右旋
糖酐－70与10％的葡萄糖的混合液。
➢ 优点：为粘度大，用量少，不易与血液、粘液混合，尤适用
于子宫出血病人。
➢ 缺点：为价格昂贵，易形成结晶，清洗困难，并有个别发生 过敏者。
总之多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质，采用持续加压， 控制膨宫装置。
3. 宫腔粘连
临床常见的几种疾病
1. 萎缩性子宫内膜：
内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄 白色，有点状或片状出血，血管清晰， 排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫 腔平滑，易见双输卵管开口。
萎缩性子宫内膜
临床常见的几种疾病
2. 子宫内膜息肉： 呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光
滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有 细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动 但不脱落，蒂有粗有细。
子宫内膜癌
子宫内膜癌
临床常见的几种疾病
5. 其它： 宫腔粘连、宫腔内异物、子宫纵隔、节
育器嵌顿、胎骨残留、子宫内膜结核、幼女 阴道内异物等。
宫腔粘连
宫腔内异物
3. 90年代电视宫腔镜以及宫腔镜手术器械的不断改进， 使宫腔镜成为妇科疾病诊治中不可缺少的手段。
总论
一． 宫腔镜的设备 二． 膨宫介质 三． 宫腔镜使用的适应症 四． 宫腔镜的禁忌症 五． 术前准备 六． 器械准备 七． 手术时间的选择 八． 宫腔镜手术的并发症及处理 九． 临床常见的疾病
宫腔镜的设备
解术。 6. 子宫完全性或不完全性纵隔 行子宫纵隔切
除术（TCRS）。
宫腔镜手术适应症
7. 月经过多者，排除子宫内膜恶性病变，无生 育要求，子宫小于8~9周，宫腔深度小于 10~12cm,或同时合并粘膜下肌瘤，肌瘤直 径小于3~4cm,可行子宫内膜切除术(TCRE) 和（或）肌瘤切除术。
8. 有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，可行 子宫内膜息肉切除术（TCRP）。
9. 颈管内赘生物，包括复发性宫颈管息肉、有 症状的宫颈管息肉样增生、内突宫颈肌瘤， 直径小于3~4cm.
宫腔镜的禁忌症
1. 体温≥37.5℃。 2. 宫腔出血超过月经量。 3. 急性或亚急性生殖器官炎症。 4. 半年内曾有子宫穿孔修补术。 5. 欲继续宫内妊娠。 6. 浸润性宫颈癌。 7. 子宫内膜癌。 8. 宫腔过度狭小，除外宫腔粘连者或宫腔过硬
❖ 器械： 目前应用比较广泛的全景式宫腔
镜有两种即硬管型宫腔镜和软管型宫腔 镜 一．硬管型宫腔镜：
❖显微宫腔镜 放大80倍 放大150倍
❖全景式宫腔镜
硬管型宫腔镜的组成
由光学视管和鞘套组成
❖ 光学视管：
有3mm、4mm两种。由一组透像镜 片组成的窥镜，视角0～30度，视野角 60～90度，物镜与物像间距离越大，放 大倍数越小；距离3cm时放大倍数为1， 但各种类型的宫腔镜略有不同。光学视 管内含有光导纤维，经连接导光束，将 冷光源的光束导至物镜端，照亮宫腔。
2. 已做预处理者，则于预处理后即可手术。 （长期小剂量的应用米非司酮对子宫内膜有一定的抑制作 用，可以用于宫腔镜术前子宫内膜预处理。）
3. 若有无法控制的出血，也可急症手术。
麻醉
1. 表面麻醉 用于子宫颈管内或宫腔内。 2. 宫颈旁神经阻滞麻醉。 3. 硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞麻醉。 4. 全身麻醉 麻醉药物应选择作用时间短，苏
宫腔镜检查的适应症
5. 宫腔粘连 6. 宫腔内异物 7. 输卵管堵塞 8. 评估子宫内膜癌浸润部位、累及范围，结合
病理作出分期。
宫腔镜手术适应症
1. 疏通输卵管开口。 2. 选择性输卵管插管通液试验。 3. 取出断裂嵌顿的宫内节育器。 4. 取出宫腔内残留的胎骨等。 5. 宫腔部分性或完全性粘连 行子宫腔粘连分
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉样增生
临床常见的几种疾病
3. 子宫内膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色
或桔红色，表面血管清晰，分布及走形规则， 分为有蒂无蒂两种。
子宫内膜下肌瘤
子宫内膜下肌瘤