第八版——精神分裂症及其他精神病性障碍(中文)

刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
显症期症状（2）
2.妄想（思维内容障碍） 包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等 方面。 形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒 、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大
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显症期症状（3）
修正的DA假说 阳性症状可能与DA功能亢进有关 阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系 多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等） 可导致继发性DA功能异常而引起精神症状
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生化假说（2）


思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连 贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻 板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言 、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维， 病理性赘述等。 行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态 ，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作 ，意向 倒错 ，紧张性木僵，紧张性兴奋等
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精神分裂症的流行病学资料(2)
5.性别、发病年龄： 男女患病率总体大致相等 性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上 90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间 发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性 为25岁-35岁。 中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%10%的女性患者起病于40岁以后 女性患者总体预后好于男性
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第三部分
临床表现
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概述



临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症 状在精神分裂症病人中几乎均可出现 因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个 亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群， 瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 • 前驱期症状 • 显症期症状 • 慢性期症状
理论讲授：3-4学时 临床见习：3-4学时
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第一部分
概述
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精神分裂症的描述性概念

精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明 的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具 有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和 精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚 好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损 害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但 部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。
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4A症状

M.Bleuler 子承父业，提出4A症状： Association disorder Apathy Ambivalence Autism
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Schneider首级症状
(first rank symptoms)


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第二部分
病因与发病机制
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病因学概述
100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会 因素交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1．遗传因素 2．神经发育异常 3．生化研究 4. 个性特征 二、心理、社会环境因素
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生化假说（4）
γ －氨基丁酸（GABA） GABA与精神分裂症发生有关的证据： 患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水 平下降； 患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含 微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少 患者GABAA受体表达异常 此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与 GABA的释放增加有关
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神经发育异常（2）
神经发育异常的某些证据 非进展性的脑结构损害 非进展性的认知损害 细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 儿童期就有认知和社会功能损害 神经系统软体征 过多的冬季出生和产科并发症
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生化假说（1）
多巴胺（DA）假说 1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及 较多的脑结构异常
精神病学
精神分裂症 及其他精神病性障碍
中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 刘铁桥, MD.
学习目标
1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、
治疗原则和预防复发策略 2.了解精神分裂症疾病的预后特征 3.了解精神分裂症疾病的病因学 4.了解其它精神病性障碍的概念
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建议
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
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显症期症状（1）
1．感知觉障碍 幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先 要考虑是否有器质性因素 内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等 ）可见于部分病人 错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素 感知综合障碍：较常见，特异性一般 人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容 同时或交替出现
思维化声 争论性幻听、评论性幻听 思维被夺、被插入、被广播或被扩散 强加的情感、强加的冲动、强加的行为 躯体被动体验 妄想性知觉
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精神分裂症的流行病学资料(1)


1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中 2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率 约为1%。 3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为: 该病的时点患病率中位值分别为4.6‰ 和终生患病率中位置： 7.2‰ 4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为 ： 年发病率中位置为0.15‰， 年发病率平均值为0.24‰
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神经发育异常（1）


临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种 理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神 分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育 异常可能是致病原因之一 分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚 。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转 移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能 是发病过程的一部分
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遗传因素（4）
寄养子研究结果 方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分 裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的 子女由有精神分裂症的病人抚养 研究均表明遗传因素对发病起主导作用
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遗传因素（5）



精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切 的遗传模式不清 分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点 与精神分裂症的发生密切相关 最可能的致病候选基因包括： • 精神分裂症1断裂基因（DISC1） • 代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3） • Dysbindin基因（DTNBP1） • 儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因 • 神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）, • G蛋白信号调节基因（RGS4） • D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
精神分裂症的流行病学资料(3)
6.共病状况 物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增 加，国外资料约90％ 遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏 疾病）和意外伤害的几率高于常人 平均寿命缩短约8年-16年
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
精神分裂症的流行病学资料(4)
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
前驱期症状




心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 感知觉改变：对自身或外界 行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功 能退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等
绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常 可持续数月甚至数年之久
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
生化假说（3）
5-HT假说 5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺 （LSD）能导致幻 觉 5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放 有关 第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精 神症状 尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额 叶皮质5-HT2受体表达下降
这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？ 有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”
郝伟. 中南大学精神卫生研究所
遗传因素(1)
遗传学研究方法 临床遗传学研究方法
• 家系调查 • 双生子研究 • 寄养子研究

实验遗传学研究
• 连锁分析 • 基因组扫描 • 其他
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兴奋性氨基酸假说 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的 症状 PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体 ，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体 PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制 CA的释放 动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引 起 DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸 系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状； 反之导致阴性症状
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
生化假说（5）

其它 血小板单胺氧化酶活性减低 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂 症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定 论。
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
心理、社会因素



素质应激模式（stress-diathesis model）： 认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的 作用时就有可能患病 精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为 止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素 心理、社会因素包括: 应激性生活事件、情绪 状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层 、经济状况、种族、文化背景、人际关系等 目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但 其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右
遗传因素 (2)
研究结果—遗传风险度 与患者血源关系越近，患病的风险度越高 患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患 病的风险度越大 风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传 分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%
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遗传因素（3）
双生子研究结果 MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40-60倍 MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子 女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型 有不全外显 双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成 为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的 高危因素
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
精神分裂症概念的演变




早发性痴呆(法 Morel,1860) 青春型痴呆(德 Hecker,1870) 紧张症(德 Kzhlbaum,1874) 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述情 况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（ dementia praecox) E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念 ，认为是知、情、意不协调（分裂）
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
精神分裂症的流行病学资料(5)
8.国内资料 终生患病率：
• 全国：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）
• 河北：6.62‰（2004）

时点患病率： • 15岁及以上人群3.01‰（浙江省，2001） • 18岁及以上人群5.46‰（河北省，2004）
3.瓦解症状群 瓦解症状群包括： 思维形式障碍（formal thought disorders） 怪异行为（bizarre behaviors） 紧张症行为（catatonic behaviors） 不适当的情感
刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
显症期症状（4）
3.瓦解症状群（续）
7.疾病负担


WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年 龄组常见的135种疾病或健康状况中： 精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释 约2.6%的疾病总负担 以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位 列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家 该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%2.8% 约占所有精神疾病花费的1/5