肠道外营养疗法规范

肠道外营养疗法规范(试行)

为提高肠道外营养治疗效果，规范我院肠道外营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我院临床经验，特制定本方案，供临床应用参考。

一、适应证

(一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等;

(二)重症胰腺炎;

(三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性伤等;

(四)严重营养不足肿瘤患者;

(五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等;

(六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。

二、禁忌证

(一)胃肠功能正常，能获得足量营养者;

(二)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养;

(三)临终或不可逆昏迷患者。

三、并发症

(一)导管相关并发症

1、机械性并发症:均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。

2、感染性并发症:主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿剌时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、

导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培

养阳性,则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿剌插管技术、穿剌导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿剌导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。

3、中心静脉等管拔除意外综合征。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在接管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当感者有脱水症时应避免援管，导管拨出时嘱患者屏住呼吸，同时往意夹闭导管腔或用手指压在接管的皮肤切口上，但更避免过度技压求用力摩嫁颈动脉.切口处兼抗生素软膏.并嚷患者静卧30分钟。

(二)代谢性并发症

1、糖代谢紊乱:

1)高血糖和高渗性昏迷:因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水以950ml / h的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以10~20U/h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。

2)低血糖:突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄

糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。

2、氨基酸代谢紊乱:

以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生;

3、脂肪代谢紊乱:

接受PN治疗3~6周以上,若PN液中不含脂肪,则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输往脂肪乳剂2次;

4、电解质及微量元素缺乏:

实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症,低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。

(三)肝胆系统并发症

PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。

(四)胃肠并发症

长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。

四、注意事项

(一)营养液配制

1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min。

2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作;

3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序。

4、配制完液后用温水清洗配制台内外，切断电源。

(二)营养液输注

1、导管皮肤入口处伤口每天换药1次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出;

2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入;

3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内;

4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途;

5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。

五、质量监控

对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。

(一)常规监测指标

1、记录出入量:准确记录每天液体的出入量;

2、观察生命体征:注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录;

3、尿糖和血糖:尿糖每天测定2~4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1~2次。

4、血清电解质浓度:包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1~2次;

5、血液常规检查:每周查1~2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类;

6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度:每周查1~2次;

7、血脂浓度:每周或每2周查1次。

(二)特殊监测指标

1、血清渗透压:疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol/ L)=2[血清钠(mmol/ L) +血清钾(mmol

/ L)]+血糖(mmol/ L)+血清尿素氮(mmol/L);

2、24 h尿钠、尿钾定量:危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样10ml送检;

3、胆囊B型超声波检查:接受PN治疗超过2周的患者，宜每1~2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。

(三)养监测指标