大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析

大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
三、原因分析
（一）直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮 气，造成进入罐内的三人窒息并 迅速昏迷，导致死亡。 （二）间接原因
1、未办理进入有限空间作 业许可，未对容器内气体进行检 测分析，盲目进罐作业。 2、出现险情后，在未佩戴 正压式呼吸器的情况下盲目进罐 施救，导致事故扩大。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
一、基本情况
2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球 罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合 成氮装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。 在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三 人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。
三、原因分析
（三）管理原因 1、临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下 达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事 项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。 2、建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的人 员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮 气，却没有明显的安全标识。 3、施工单位违章制度执行不严格，对施工作业中存在 的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。 4、基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产， 违规进入罐内作业，盲目进行施救。
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一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
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