安徽华源“欣弗”事件调查
安徽华源“欣弗”事件调查
安徽华源“欣弗”事件调查就在“齐二药”事件相关责任人的最终处理结果刚刚公布不久，就在各个药厂、医药公司、医院和药品监管部门纷纷对“齐二药”事件举一反三、汲取教训之时，又发生了“安徽华源”事件———“欣弗”不良反应扩大到10个省区8月3日，在哈尔滨医科大学第二人民医院，饱受丧女之痛的郭女士蹲在地上，双手捧着女儿刘思辰静脉点滴剩余的半瓶“克林霉素”欲哭无泪。
这幅照片在网上传播后，给人们很大震撼。
医生诊断小思辰死亡原因为“输液反应引发多脏器衰竭”。
她所使用的药品是安徽省华源生物药业有限公司(下称安徽华源)生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，批号为06062602，正是通报的发生不良反应的“克林霉素”5个批号之一。
与刘思辰一样使用“欣弗”而死亡的还有两人。
7月19日，因肺心病急性发作，河北省沧州市一名70多岁的老人，使用安徽华源生产的“欣弗”克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，在使用过程中，发生过敏性反应。
最终因呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
7月25日，因化脓性鼻窦炎，湖北省宜都市一名48岁的患者开始使用与卫生部要求停用的批号相同的“欣弗”，8月2日死亡。
截至8月5日下午4时，由于使用安徽华源产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)，国家食品药品监督管理局共收到3例死亡病例报告，81例不良反应报告，涉及9个批号。
“欣弗”药物不良反应事件涉及范围已由原来的5个省区扩大到10个省份。
华源有关人士称生产环节可能违规据了解，“欣弗”批准文号为国药准字H20010813，属于抗生素类药，适用于敏感细菌引起的感染性疾病，临床上主要用于敏感的革兰阳性菌和厌氧菌引起的多种感染。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应、也可出现肝功能异常、肾功能异常等。
专家认为，克林霉素本身会带来不良反应，但是这种不良反应有一定比例。
全国现在有近百人出现了同样的问题，很可能就是药品的质量出了问题。
安徽华源的有关负责人表示，就目前检查的情况看，原因可能是在生产环节出现了违规现象，或者可能是该药品在配方上出现了一些问题。
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
走访“欣弗”制造源——安徽华源及地方主管说“欣弗”
“ 弗”不 良事件省份的省级 牛行政部 欣 门要密切关注事件发展 动态 ， 及时报送有
关 情 况 。 本 刊 截 稿 前 尚未 有 新 的 案 例 被 至
公布
生产 的 “ 弗”注射 液 ，斩 断它 的传播 欣
链． ．
问题 到 底 出在 哪 ？
８ １ 月 ０日， 国家食 品药 品监督管理局
告 ８ ０ 份 。刘 自林 说 ，企业对 ２ ０ 年使 ９７ ０３
用 “ 弗 ”产 生 良反 应 有 过 统 计 ，总共 欣
５６ ９ 份报告 ， 中过敏性休 克 ｌ 例 ，呼吸 其 ４
困难 ６ ， 余 均 属 于 说 明 书上 不 良 反应 例 其
范 围。
一Ｉ
克林 霉 素注 射 液属 于广 谱抗 生药 ， 疗效好 ，副作用也 明显 ，据刘 自林 介绍 ， 该药 的不 良反应 率在 ９ 在 各种抗 菌药 ％，
尽管这 一结论 还只是一 个 “ 初步 分
析认定 ” ，但 对 于 沸 沸 扬 扬 的欣 弗 事件 至 少有 了一 个 结 论 性 的 说 法 ， 因 为 在 此 之
控 股 的安 徽华 源生物 药业 有限公 司 （ 以 下 简称 “ 安徽 华源 ”） 在地安 徽阜 阳。 所 在 两 蹲 石 狮 护 卫 的 安 徽 华 源 的办 公 楼 前 ， 华源 关爱 生命 ” “ 的 色标语 得格
，
其 火 菌 更 足 成 问 题 。这
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一
ｕ国外 都 没有 大输 液 这 个 ｕ
药 品 “ 良反应 ＂ 不 与 “ 问题 ＂ 药 品
８ ９日， 月 安徽 省食品药品监督管理
也需要核查储运 足否合理 、 医疗环节 用药
是 否合 乎 规 范 等 等 。
药学要害事件
三大原因
原因一:不严格按处方使用抗生素现象:在欣弗事件中， 有调查发现该药物之所以被广泛应用，除了其作用范围 广以外，方便也是其中一个重要原因。据了解，患者既 可以在医院静脉注射该药物，也可以选择小诊所，甚至 可以把药带回家或者随意从药店购买药物自己静脉注射。
欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液属于抗生 素类药，也是一种处方药。按有关规定，处 方药患者是不能随意在药店购买并自行使用， 因为可能出现难以制的不良反应。
流向市场药品已受控制 国家食品药品监督管理局昨日 召开新闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司 生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品 不良事件调查进展。记者9日从安徽省食品药品监督管 理局了解到，目前已有近200万瓶欣弗被控制。 据了 解，截至8月9日下4时，已有近150万瓶“欣弗被封存、 招回，全国各地暂控40多万瓶“欣弗”。据安徽华源 药业公司有关负责人介绍，该公司6月份以后大约生产 了368万瓶“欣弗”，约318万瓶销往全国26个省区市， 其中安徽省的销量最多，高达140多万瓶；最少的是天 津市，仅为700瓶。
原因三:“久病成医”会害了自己现象:之所以自行购买抗生素“欣 弗”，有患者表示，因为之前自己患气管炎看医生，医生就是开 了这个药治好的，所以当气管炎再次发作出现时，病人想当然觉 得也可以继续打这个针对付。 很多患者都以为自己可以“久病成医”，用家庭药箱里的药对付感 冒、肠胃炎等。小病小痛用OTC药物解决虽然也是一个方法，但 缺乏必要的医学知识的老百姓，往往弄不清楚那些药物的机理， 以抗生素类药为例，一些抗生素可以用于某些类型的细菌感染， 具体疾病包括感冒或者肠胃炎，但不明就里的老百姓就把它归在 “感冒药”或“止泻药”之列，事实上并不是每次感冒或者拉肚 子都是一样的细菌感染。吃了可能不起作用的抗生素，结果不但 导致抗生素滥用，也延误自己病情，还可能出现不良反应。
欣弗事件
7月27日欣弗出事7月27日，青海省药监局上报给国家食品药品监督管理局的14例药品反应报告，像一根燃烧着的火柴慢慢伸向了“欣弗事件”的导火索。
青海省药监局在这份报告中称：西宁市部分患者使用安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(商品名为欣弗)后，有14人出现了胸闷、心悸、肾区疼痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
国家药监局对这份报告迅速作出反应，接报后的第二天，3个专家组分赴青海省、安徽省进行调查。
一名70岁老人的死亡让此次事件升级。
调查组发现，不良反应并不局限在青海，早在7月19日，河北一名70岁老人在使用安徽华源生产的欣弗时，发生过敏性反应，最终由于呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
“专家组最初以为青海的报告只是克林霉素注射液不良反应的再次重演，毕竟这种注射液本身确实有较强的副作用，而且每年都有类似的个案发生。
可是随着调查的深入，专家们发现事情并不像他们想像的那样简单。
”一位知情人士向记者回忆。
仓库管理员姜苏可能是第一个觉察出异样的安徽华源基层员工。
在欣弗整个庞大的生产和销售体系中，她处于最末梢而又最敏感的神经。
每天到底有多少欣弗售出或是退货，恐怕公司一把手都没有她这个仓库管理员清楚。
“今年有点奇怪，往年6、7月份正是欣弗卖得最红火的时候，每天仓库外都有来自全国各地的货车等着拉货，可是今年却恰恰相反，仓库外的卡车排起了长龙，可全是来退货的。
”事件的原因在那时看来还是个谜。
但安徽华源工会主席骆华宇、生产车间主任袁海泉与媒体闲聊时透露的一个细节却为日后的调查结论埋下了伏笔：“现在就是生产工艺上，可能在消毒方面(出了问题)，时间缩短了一分钟，或者灭菌过程的热分布不均匀造成的。
”8月3日，国家药监局和国家卫生部在这一天分别通过媒体向社会通报了这一不良事件，涉及十多个省，引发80多例不良反应的欣弗被紧急叫停，“欣弗炸药包”被全面引爆。
8月6日疑似转机8月6日安徽省药监局召开的媒体通气会上，安徽省药监局局长刘自林透露：欣弗所检10个项目中9项目前未发现异常，均符合国家标准。
欣弗事件(1)
• "欣弗"事件回放 • 今年8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，停用上海华源股 份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品欣弗。 卫生部通知说，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省、 自治区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽 华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射 液(又称欣弗)后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼 痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损 害等临床症状。
浙江、黑龙江、山东等省
药监局也分别报告，有病
人在使用该注射液后出现
相似临床症状。
• 2006年8月15日，国家食品药品监督管理局召开新 闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司 生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液引发的药品 不良事件调查结果：安徽华源违反规定生产，是 导致这起不良事件的主要原因。
批准的工艺
药品是特殊商品，其质量关系人的生命和健 康。确保药品质量安全，本是药品生产企业最基
本的职业底线，同时也是药企的安身立命之本。
只有一贯保持药品质量的企业，才会被市场所接
受，被患者所信任，企业才可能有利可图；那些
忽视患者健康，只图经济利益的药企，必被市场
所淘汰。
Thank you!
(一)欣弗事件的发生
• 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（商品名：欣弗） • 生产厂商：安徽华源生物药业有限公司 • 发生时间：2006年7月24日 • 首发地区：青海省
2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗” 后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局 第一时间发出紧急通知，要求该省停用。随后，广西、
辽宁
长春
6人
一老人
——
——
浙江
河北 湖北 陕西 河南
2006年十大假药案
2006十大假劣药案2006年医药产业的最大焦点，莫过于“齐二药”和“欣弗”假劣药案件的发生。
但这并不是全部，阜阳特大假药案等同样令人感到震惊、愤怒与无奈。
在此，搜药网通过调查、对比、分析，认真筛选出年度十大假药案，一方面是从案件本身的恶劣程度、伤害公众程度考虑，另一方面，也从案件的特殊性、影响面考虑，我们试图通过这样一次梳理，带给药政部门和工商、公安等管理部门一个观点，那就是打击假劣药案任重道远，应多从治理方式、打击面、处罚程度等方面加以权衡，并且决不能暂停。
第一号：安徽华源欣弗劣药案入选理由：年度涉及时间最长、涉及面最广、后果最严重、涉及索赔数额最大、影响力最大的药品质量事件。
8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品欣弗。
卫生部通知说，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省、自治区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(又称欣弗)后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
8月15日SFDA的调查结果是：安徽华源2006年6月至7月生产的欣弗未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
产品被认定为劣药。
据全国各省最新通报，注射该药品的死亡案例为11人，不良反应至少达到99例。
由安徽省食品药品监督管理局没收该企业违法所得，并处2倍罚款；责成安徽省食品药品监督管理局监督该企业停产整顿，收回该企业的大容量注射剂《药品GMP证书》；由国家食品药品监督管理局撤销该企业的“欣弗”药品的批准文号，委托安徽省食品药品监督管理局收回批件；对安徽华源召回的“欣弗”药品，由安徽省药监部门依法监督销毁。
安徽省“欣弗”不良事件调查处理领导小组根据有关规定，对相关责任人作出处理：鉴于安徽华源生物药业有限公司总经理裘祖贻、常务副总经理周仓、副总经理潘卫、企业二车间主任袁海泉、企业质量保证部部长崔同欣对“欣弗”不良事件负有主要领导责任和直接责任，给予撤销职务处分；企业法人代表孙莹对“欣弗”不良事件负有重要领导责任，给予记大过处分；企业生产管理部部长刘劲松、企业二车间副主任贾毅柏、王殿林、工艺员陈萍，对“欣弗”不良事件负有责任，给予记大过处分。
关注我们的用药安全欣弗事件调查
关注我们的用药安全‘‘0策划，本刊编辑部文／乌B焕庆代群万一“欣弗”，这个和“幸福”几乎同音的词汇，近一段时间却实实在在地搅乱了人们的幸福生活。
生产于上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司的“欣弗”注射液，医学名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，不少患者在用后产生严重不良反应，截至8月7日全国已经有10余省份报告了81例，其中3人不幸死亡。
齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”风波尚未完全停息，人们敏感的神经再次被深深地刺痛——我们为什么又一次被药品无情地伤害?又出问题药8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求全国各地停用安徽华源药业今年6月1日以后生产的克林霉素注射液，即“欣弗”注射液。
“欣弗”是继齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”出现问题后，又一个被卫生部叫停的药物。
随后，各地开始拉网式紧急追查安徽华源药业今年6月1日以后生产的“欣弗”注射液，斩断它的传播链。
7月27日，青海省首先向卫生部报告了“欣弗”不良事件病例。
就在当天，远在东北的黑龙江，因患感冒而在家中静脉点滴注射“欣弗”的哈尔滨6岁女童刘思辰不幸死亡。
之后，全国各地陆续又有10余省份向卫生部通报了“欣弗”不良事件病例，死亡两例。
不祥的阴霾逐渐扩散，人们的不安也陡然升级——又出问题防了吗?在有关部门已经加强医药监管的今天，为何102006．8B前就没有一点征兆吗?据披露，其实早在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反直—一胃肠道反应、过敏反应，也可出现肝功能异常、肾功能异常等，提醒医生严格掌握适应症，避免不合理使用。
但这个重要的信息并没有引起监管部门特别重视有关方面也没有出台针对克林霉素安全使用的指导意见。
在这种情况下，对患者随意使用克林霉素，直至“欣弗”悲剧的发生。
调查正在进行记者调查发现，即便在2003年年底国家有关部门发布的有关克林霉素注射液引发不良反应的信息中，几百起病例也并没有提及或集中显示是使用某一个厂家生产的药品而集中发病。
欣弗事件
• 1 违规生产
• 欣弗未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌 时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品 生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，未按药 品生产质量管理规范(GMP)操作，无菌检查和热原检查不 符合规定。
• 2 监管漏洞
• 药监部门变异为“国药准字”的认证部门，对于认证后需 进行的跟踪检查往往不闻不问。因此，在反思药品安全事 件的成因时，就不能将责任完全推给制度。
• 黑龙江省哈尔滨市药品不良反应监测中心主任孙 鹏丽证实，哈尔滨一名６岁女童因使用“安徽华 源”问题药品死亡。女孩名叫刘思辰，初步可以 断定是由于注入了批号为０６０６２６０２的 “安徽华源”生产的“欣弗”导致死亡的。 • 据了解，哈尔滨市由于使用“欣弗”后出现 疑似药品不良反应的患者已增至１５人。据患者 家属反映，患者发生不良反应前，均使用过批号 为０６０６０８０１、０６０６２３０１、０６ ０６２６０１、０６０６２６０２、０６０４１ ３０２的“欣弗”。
• 名称：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 • 英文名：Clindamycin Phosphate Injection • 性状： 本品为无色或微黄色的澄明液体 • 临床用于治疗敏感的革兰阳性菌引起的疾 病 • 不良反应：主要为肠道反应、过敏反应、 胸闷、心悸、肾区疼痛、腹痛、过敏性休 克、也可以出现肝功能异常、肾功能异常 等
•
药品的灭菌是非常重要的，如果出了问 题，对于用药者就可能是致命的。 • 同时相关的检查部门应该重视检查这 个环节，不让假药、劣药流入市场。 • 使用药品要在专业人员的指导下使用， 要对自己的生命安全负责。 • 只有这样才能把危 致死的几例病例，都是在基层诊所或在自己家中注射该药 而导致死亡的。而在大医院未出现死亡病例。这种现象与 医疗体制不健全，导致药物不合理应用息息相关。
十大药害事件（下）
十大药害事件（下）六、辛弗事件（一）事件简介：2006年7月24日，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
随后，黑龙江、广西、浙江、山东等省区也分别报告发现类似病例。
7月28日，国家食品药品监管局组织专家赶赴青海，开展药品检验、病例报告分析和关联性评价等工作；同时，派员赶赴安徽对“安徽华源”的生产过程进行现场核查。
8月3日，国家局通报了这一严重药品不良事件，并采取紧急控制措施。
同日，卫生部连夜叫停“欣弗”注射液的使用。
8月4日，国家局公布全国“欣弗”病例数已达38例，涉及药品9个批号。
也在这一天，首次公开因使用“欣弗”注射液导致死亡的病例（哈尔滨一名6岁女孩）。
各级药监局一面加紧事件调查，一面组织“召回”问题药品。
8月15日，国家局通报了“欣弗”事件的调查结果。
导致这起不良事件的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗”注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。
但“安徽华源”却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等），影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。
事件发生后，药监部门在全国范围尽力查控和收回“安徽华源”自2006年6月份以来生产的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全国26个省份）。
截至8月14日13点，企业已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。
剩余1362441瓶已用掉或去向不明。
8月17日，国家局责令“安徽华源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。
夺命注射液悬疑
主持人 ： 最近 这些天 ， 有一个 事件倍 受关注。 一些患 者在注射 了一种 抗菌素 之后 ， 出现 了胸 闷、 腹 泻、 肝肾 功能 损害 等不良反 应， 还有些 患者甚至死 亡。 这种 抗菌素就 叫欣弗 克林霉素 注射液 ，生产 商是 安徽华 源生 物药业 有限 公司 。在 % 月 ( 日卫 生部通 知全国紧 急停用 这种药 物。 到目前 为止 ， 全国 已有 青海 、 湖 北、 河北、黑 龙江等 十几个省 发现了 与欣弗 有 关 的 不 良 反 应 病 例 %" 多 例 。各 地 相 继 出现了疑 似死亡 病例，青 海省是 最早报 告不良反 应病例 的地方， 那么我 们的调 查就从这 里开始。
’ 月 #* 日 感 觉 身 体 不 舒 服 的 杜 燕 女
士来到了 她家附 近的解放 南路社 区卫生 服务站就 诊。 西 宁解放 南路社 区卫生 服务 站护士 王 红蕊： 她过 来的时候 自述尿频 ， 有点尿 血， 不舒 服 。 我 们 针 对 她 这 个 病 情 给 她 对 症 治 疗， 用的就是欣弗。点了 ( 天以后她 症 状 特别 明 显 基 本 上 就 好 了 ， 第四天再没 来， ( 天后又来了，来了 以后就说好像又 累了， 又犯了， 她要求再点 ( 天， 我们又把 欣 弗 给她 用 上 了 。 给杜 燕使用 的欣弗 注射 液的 药品名 称是 克林 霉素 磷酸 酯葡 萄糖 注 射液 ， 主 要用于敏 感的革兰 氏阳性 菌和厌 氧菌引 起的各种 感染的治 疗。它 是由上 海华源 股份有限 公司安 徽华源生 物药业 有限公 司生产的 ， 像杜燕所 患的泌尿系 统感染， 属于这种 药品说 明书里标 明的适 应症范 围， 可 是， 当杜燕 再次 注射 了这 种药 后， 却出现了 严重的不良 反应。 患者 杜燕： 我 的手疼 得特别 厉害， 我 就让他拔 掉了， 拔掉 以后， 我就 去了一趟 卫生间， 去完卫 生间回 来躺的床 上就感 觉不 舒服， 就开 始感 觉胸 闷， 喘 不上 气， 然后 就是腹 痛， 特别 厉害 ， 腰疼 ， 最 后就 是头疼， 最后感觉有 点精神恍 惚， 特别难
欣弗事件
好，甚至用工业原料代替药用原料生产药品，不
惜以牺牲质量为代价换取利润空间。
2、药品监管部门的问题
（1）药品监督管理部门对监管权力如何把握，关 系到药品生产企业的生存和发展。 有了这种“管理”与“被管理”的关系，企业就 想方设法，形成了上有政策下有对策的现象。 监督管理部门的日常监管、跟踪检查等手段，无 法全程参与并实时监控，导致日常监管完全成了 企业的自觉自律的行为，留下了影响药品质量的
(一)欣弗事件的发生
• 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（商品名：欣弗） • 生产厂商：安徽华源生物药业有限公司 • 发生时间：2006年7月24日 • 首发地区：青海省
2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗” 后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局 第一时间发出紧急通知，要求该省停用。随后，广西
(五)改善我国药品安全状况的建议
（1）明确药品生产企业是药品质量的第一责任人
进一步明确药品生产企业是药品质量的第一责 任人，对生产药品的质量负全责。对药品的生产 企业的领导者强化培训，提高GMP管理水平；加 强员工培训和执行细节的管理，充分调动企业质 量部门和QA人员的能动性。
（2）提高企业GMP的整体意识
• 安徽省阜阳市食品药品监督管理局局长张国栋负责市局食
阳市食品药品监督管理局药品安全监管科科长宁宇南，对
企业日常监管不到位，对“欣弗”不良事件的发生负有监 管不到位的直接责任，给予行政记大过处分。
• 全国药企当以“欣弗”为戒
• 10月16日，国家和安徽省有关部门公布了对“欣弗”事件的处 理意见，违规企业和一批相关责任人被撤职或处分。这一处理结果再 次为全国药品生产企业敲响警钟：违规必受重责，自律方是正道。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
欣弗事件分析
[案例1]注：案例素材均来自互联网“欣弗”事件2006年6、7月，黑龙江和山东等省陆续有部分患者使用欣弗后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
2006年8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求各地停用安徽华源生物药业有限公司生产的药品“欣弗”。
国家食品药品监督管理局会同安徽省食品药品监督管理局对安徽华源生物药业有限公司进行现场检查。
经查，该公司2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
2006年8月13日，安徽华源药业公开对“欣弗”不良反应的患者及家属深表歉意，并作出四点承诺：全力配合国家有关部门对此事件的调查；在调查结论的基础上，对相关责任人进行严肃处理；公司将采取更加切实有效的措施，尽快完成规定批次“欣弗”的召回工作；对此次事件造成的不良后果，公司将依据有关部门的医学鉴定结论，按照国家有关规定积极落实善后处理工作。
此举受到社会舆论的积极反应。
2006年8月15日,国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）引发的药品不良事件调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。
经查，安徽华源生物药业有限公司自2006年6月份以来共生产该产品3701120瓶，售出3186192瓶，流向全国26个省份。
除未售出的484700瓶已被封存外，2006年8月14日13点，企业收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。
2006年7月29日，安徽华源生物药业有限公司克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液生产线停产；2006年8月1日，克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液生产车间停产；2006年8月3日，安徽华源药厂全面停产。
欣弗事件
欣弗事件原因查明将追究相关责任人国家食品药品监督管理局今天召开新闻发布会，通报欣弗药品不良事件调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。
目前，注射欣弗死亡的有11人：黑龙江、陕西、湖南各2人，内蒙、辽宁、河北、湖北、四川各1人。
三大原因原因一:不严格按处方使用抗生素现象:在欣弗事件中，有调查发现该药物之所以被广泛应用，除了其作用范围广以外，方便也是其中一个重要原因。
据了解，患者既可以在医院静脉注射该药物，也可以选择小诊所，甚至可以把药带回家或者随意从药店购买药物自己静脉注射。
专家解读:欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液属于抗生素类药，也是一种处方药。
按有关规定，处方药患者是不能随意在药店购买并自行使用，因为可能出现难以控制的不良反应。
遗憾的是，在我国依然有不少小药店无视国家有关处方药的规定，而不少消费者在购买药物时也只为贪图方便而忽略用药安全。
值得提醒的是，90%以上的抗生素都属处方药，只有金霉素眼膏、氯霉素眼药水等个别抗生素除外，而注射用抗生素肯定是处方药。
原因二:儿童滥用抗生素更易受伤害现象:目前媒体报道三例欣弗死亡个案中，哈尔滨小姑娘刘思辰是最小的受害者，今年才6岁的她7月底因为感冒，在自己的家里静脉注射欣弗，之后出现了高热等症状，送往大医院抢救无效死亡。
专家解读:原则上说，儿童使用抗生素类药物更应该慎之又慎。
据路透社报道，新西兰奥克兰大学研究证实，患上普通感冒或鼻炎症状包括持续流鼻涕的儿童不应该立即使用抗生素进行治疗，用抗生素的前提是，儿童的症状无法减轻。
有医学专家甚至提出，大多数儿童感冒患者无需使用抗生素即可缓解症状。
虽然小思辰的具体情况没有更详细介绍，但对儿童而言，抗生素使用有时候产生的副作用甚至比疗效更显著。
我国医学界目前还没有接受儿童基本不用抗生素的观点，但遵循抗生素使用原则、防止滥用，也是自我保护的一个方法。
而需要着重提醒的是，因为儿童身体的各项防御机能还相对较弱，副作用对他们的影响也更大一些。
欣弗事件
3、从该案中可以得到什么启示？
（1）合理用药应常抓不懈
“欣弗”受害者，90%以上是在咳嗽、 低烧等感冒、上呼吸道感染症状之下使 用“欣弗”注射液的。而这些普通感冒 和上呼吸道感染并不需要使用输液治疗， 甚至根本不必用药，有些人完全可以通 过大量饮水、注意休息、补充含维生素 C丰富的食物等简单的方法就可以痊愈。 此次“欣弗事件”，可以说是滥用输液 的不良用药习惯造成的无妄之灾。
这次欣弗注射液不良事件, 其实早在7 月24 已经发生, 并报告到了国家药品不良反应检测 中心, 几天后国家药监局才将情况通报给了安 徽省药监局和部分省份, 安徽省药监局在7 月 29 日才要求阜阳市药监局前往药厂进行核查, 并责令药厂停产。8 月1 日, 有哈尔滨群众把 此事举报到了中央电视台焦点访谈。焦点访 谈立即派出记者前往哈尔滨和阜阳对受害者 和药厂进行了调查。之后的8 月3 日, 国家药 监局才在自己网站发布公告叫停欣弗注射液。 8 月4 日晚,焦点访谈的节目才终于播出。— 记者
最后： 违规使用抗生素的医疗机构相关 人员
《药事法规》论文题目
药事法规事件一：【欣弗事件】2006年8月，卫生部发出紧急通知，停用安徽华源生物药业有限公司当年6月以后生产的所有批次的欣弗药品。
经查，该公司2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
安徽华源制药厂共生产了３６８万瓶“欣弗”，销往全国26个省市。
注射欣弗死亡的有11人。
事件二：【[焦点访谈]小伙吃药上"毒瘾"不认亲爹】2006年9月11日，中央电视台《焦点访谈》播出一期节目，揭露了很多青少年因过量服用盐酸曲马多上瘾，不得不到市公安局戒毒所戒除药瘾。
据介绍，当初这些青少年服用盐酸曲马多的目的有的是为了提神，有的是为了熬夜的时候不困，还有的竟然是为了减肥。
在戒毒所戒除药瘾的一些青少年说，他们平时在药店买盐酸曲马多时，并不需要医生处方，每次大剂量购买时，药店工作人员也没有过问。
事件三：【超剂量用药，竟致感冒患者死亡】祁门县一村民凌某感到全身酸痛，来到张某开设的卫生室就诊。
张某在初步检查后诊断其为病毒性感冒，决定注射退热针，并进行静脉输液治疗。
输液50分钟左右，张某发现凌某脸色苍白，呼之不应，在给凌某打了一针急救针后，将其送往镇卫生院急救，后经抢救无效死亡。
在抢救期间，张某赶回卫生室改写处方，补写病历，被受害人家属制止。
经鉴定，张某给受害人使用的“林可霉素”静脉用药用量超过正常剂量2倍，且浓度过高，从而导致患者过敏性休克死亡，属一级甲等医疗事故，张某承担完全责任。
庭审中，张某对超剂量用药导致凌某死亡的事实供认不讳。
法院审理后认为，被告人张某作为医生，对“林可霉素”药物的使用和患者可能出现过敏性休克应有充分认识，但其严重不负责任，在给患者治疗感冒时，没有严格遵守药物的使用说明，超剂量使用且浓度过高，造成患者死亡的严重后果，遂以医疗事故罪判处被告人张某有期徒刑2年6个月，并赔偿受害者家属各项经济损失18万元。
药品生产技术《“欣弗”不良事件》
“欣弗〞不良事件
1不良事件回放
2021年７月２７日，SFDA接到青海省食品药品监督管理局报告，西宁市局部患者在使用安徽华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液〔欣弗〕后，出现了胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床病症；
2．事故调查情况报告
经查，该公司2021年6月至7月在生产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液过程中，违反规定生产，未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果说明，无菌检查和热原检查不符合规定。
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安徽华源“欣弗”事件调查
就在“齐二药”事件相关责任人的最终处理结果刚刚公布不久，就在各个药厂、医药公司、医院和药品监管部门纷纷对“齐二药”事件举一反三、汲取教训之时，又发生了“安徽华源”事件———
“欣弗”不良反应扩大到10个省区
8月3日，在哈尔滨医科大学第二人民医院，饱受丧女之痛的郭女士蹲在地上，双手捧着女儿刘思辰静脉点滴剩余的半瓶“克林霉素”欲哭无泪。
这幅照片在网上传播后，给人们很大震撼。
医生诊断小思辰死亡原因为“输液反应引发多脏器衰竭”。
她所使用的药品是安徽省华源生物药业有限公司(下称安徽华源)生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，批号为06062602，正是通报的发生不良反应的“克林霉素”5个批号之一。
与刘思辰一样使用“欣弗”而死亡的还有两人。
7月19日，因肺心病急性发作，河北省沧州市一名70多岁的老人，使用安徽华源生产的“欣弗”克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，在使用过程中，发生过敏性反应。
最终因呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
7月25日，因化脓性鼻窦炎，湖北省宜都市一名48岁的患者开始使用与卫生部要求停用的批号相同的“欣弗”，8月2日死亡。
截至8月5日下午4时，由于使用安徽华源产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)，国家食品药品监督管理局共收到3例死亡病例报告，81例不良反应报告，涉及9个批号。
“欣弗”药物不良反应事件涉及范围已由原来的5个省区扩大到10个省份。
华源有关人士称生产环节可能违规
据了解，“欣弗”批准文号为国药准字H20010813，属于抗生素类药，适用于敏感细菌引起的感染性疾病，临床上主要用于敏感的革兰阳性菌和厌氧菌引起的多种感染。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应、也可出现肝功能异常、肾功能异常等。
专家认为，克林霉素本身会带来不良反应，但是这种不良反应有一定比例。
全国现在有近
百人出现了同样的问题，很可能就是药品的质量出了问题。
安徽华源的有关负责人表示，就目前检查的情况看，原因可能是在生产环节出现了违规现象，或者可能是该药品在配方上出现了一些问题。
安徽华源的工会主席骆华宇推测，问题可能出在消毒过程中。
该公司生产车间主任袁海泉也怀疑，是灭菌过程中热分布不均匀造成的，因为公司在使用新的消毒柜时，消毒时间缩短了1分钟。
截至8月5日上午8时，安徽华源已经在全国范围内回收了大约128万瓶生产日期为2006年6月的“欣弗”注射液。
然而，安徽华源公司副总经理徐汉成说，尽管全国各地的“欣弗”注射液在源源不断地召回过程中，但由于六七月生产的“欣弗”使用量在100多万瓶，而且流入农村的药品占了销售量的50%至60%，所以大部分药品很难召回。
医院采购黑洞提供使用空间
据了解，发生不良反应的“欣弗”涉及到5个批号的产品，分别是06060801、06062301、06062601、06062602和06041302，这些产品均为2006年6月生产。
而自6月1日至7月28日，安徽华源共生产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液27大批、308小批，总计368万多瓶，目前在该公司内查封48.5万多瓶。
据了解，克林霉素磷酸酯注射用品是我国近年来增长最快的抗生素品种。
根据市场调查和分析，国内注射用克林霉素磷酸酯总需求量每年大约在3000万瓶左右。
业内人士分析，如果按照安徽华源的生产能力，一个厂生产的克林霉素可供应大半个中国的需求。
而全国同类生产企业有18家，那么，为何安徽华源两个月卖了300万瓶，该药品为何如此畅销呢？
安徽省合肥市一家医院的采购员透露，买“欣弗”主要是图便宜，而且有“好处”。
他们采购的时候并没有向华源生物公司索取资质证明，更没有到厂查看，而是直接购入作为医疗使用。
在合肥市的另一家公立医院，一位不愿透露姓名的医生告诉记者，曾经有药商对他们医院进行“公关”，要求使用他们的“欣弗”：每开一瓶“欣弗”，回扣3元。
私人诊所医师资质可能也是诱因之一
据了解，在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应，提醒医生严格掌握，避免不合理使用。
“其实，克林霉素引起的不良反应一直都在发生。
我们怀疑是诊所注射不当引起的。
”安徽华源的一位销售人员告诉记者。
上海市药品不良反应监测中心主任杜文明也认为，可能是产品质量有问题，但并不排除是使用环节中的问题，比如输液器存在问题。
记者了解到，出现不良症状的患者大多是在当地医院或在药店中购买“欣弗”后在诊所静脉点滴注射的。
药学专家提醒，很多私人诊所的资质也值得怀疑，不能保证是否有执业医师坐诊，这可能是诱发此次大规模不良反应事件的原因之一。
自身监管有漏洞药品安全性难保
按照国家规定，药品生产企业必须有一整套自我监督机制。
一种药品取得合法的生产许可上市后，购进原辅料和药品出厂时，要经过验收、检验等一道道关卡，这些都是由企业来做的。
记者从安徽华源生物药业有限公司了解到，该公司在1999年通过国家GMP(《药品生产质量管理规范》)认证，同时获得了GMP认证证书。
按照GMP的规定，人员、设备、厂房、技术水平、质量规范、生产线状况等方方面面必须达到一定的软硬件要求才能生产，通过了的企业才有资格生产药品。
而按照规定，药品生产企业在生产过程中，从原材料的获得、生产、储存到销售等等环节，都必须达到国家制定的标准。
有关专家指出，如果安徽华源在自我监督机制的任何一个环节能够把好关，都不至于出现目前的问题。
地方执法禁区困扰药监机关
根据药品生产监督管理办法，药监部门的职责主要是对企业《药品生产许可证》年检、药品GMP跟踪检查、日常监督检查等等。
安徽省药监局的一位官员说，实际上，药监部门对已下达批文的药品实施监督检查的作用是微乎其微的。
药监部门只对部分诊断试剂(例如治疗艾滋病的药品)进行成批检测，并且不会每件都去检测。
也就是说，监督的力度和深度还不强。
“这些药品是正规的药厂生产的药品，并且也是通过合法渠道流通的，从形式上看是没有问题的。
”安徽省食品药品监督管理局有关负责人表示。
但知情人士透露，虽然从整个流通渠道上看没有问题，但其中暗藏着更大的问题。
因为监管部门是有监管权力的，其对权力的轻重拿捏关系到生产企业的生存和发展，甚至是地方经济的发展问题。
既然有了这种“管理”和“被管理”的关系，企业就要想方设法打通限制发展的瓶颈。
由此便出现了美其名曰“为企业创造良好的发展环境，执法部门不得进厂检查等‘红线’”。
（据8月7日《法制日报》李光明张坤/文）。