脑梗死后认知障碍伴吞咽障碍患者的护理查房
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合训练
口服药物治疗
拜新同 30mg QD 拜瑞妥 10mg QD 奇 信 0.5mg TID 欣 康 20mg BID 巴氯芬 10mg TID 立普妥 20mg QN
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
有窒息的危 住院期间患
险：
1.吞咽障碍： 者进食时无 洼田饮水试 窒息发生
验4级，糊状 饮食
既 往史
高血压病史40年，最高时血压 180/110mmHg，服用拜新同、安博维，血 压控制在130-140/80-90mmHg
否认消化系统溃疡及血液系统疾病。否认肝 炎，结核等急、慢性传染疾病史。否认手术 、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。 否认毒物、放射线接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫 区接触史，无烟酒等嗜好。
位，查体欠合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项 对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管 居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗， 未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起， 未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率78次/分。 脉律规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、 未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下 肢无水肿。
，每3天甘油捷达辅助
护理评估
评估项目
评估结果
呼吸功能 自主咳嗽及深呼吸能力低下
言语功能 沟通障碍、言语障碍
吞咽功能 吞咽障碍：洼田饮水试验4级，摄食能力为
糊状饮食
活动能力 ADL
重度受限，不能自主翻身：左侧肢体偏瘫， 肌力0级，右侧肢体肌力4级，右肘关节僵硬 屈曲，主动活动意识差
Katz评分：完全依赖 Barthel评分 30分 ，差，重度功能障碍，生 活完全依赖
3日无自主排便 合理
遵医嘱用药
4.每3日依 靠捷达辅助
通便
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
营养失调：1.病人住院 1.制定个案饮 1.每日出入
1.吞咽障碍: 期间体重呈 食卡
量平衡
摄食能力差 增加趋势 2.动态评估及 2.ALB:35.5g
4. 饮食管理：执行个 案化饮食卡
5. 使用暖水袋及足浴 水温控制，防止烫伤
6. 每周一压疮动态评 估并记录
1.患者皮肤 完好无破损 2. 营养良好 ALB： 35.5g/L
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
活动能力低 1.住院期间 1. 良肢位摆放
下：
患者关节 2. 进行主被动
2.误吸风险评 估：5分 3.认知障碍
1.制定个案化饮食 1.护士能正确
卡
执行个案化
2.正确执行饮食卡 饮食卡并动
3.责任护士对家属 态评估
饮食管理依从性 教育及评价
2.患者进食时 无窒息发生
4.每周一进行摄食 能力评估，并调 整饮食卡内容
3.家属依从性 高
5.建立误吸风险评
估表，并落实防
范措施，每周一
康复科 王雪
脑梗死后认知障碍 伴吞咽障碍患者的
护理
目录
1
一般资料
2
护理评估
3
护理问题及措施
4
讨论
病情介绍
脑病科 9床 景秀英 女 78 岁 主诉： “左侧肢体活动不灵伴认知障碍/
吞咽障碍1年余” 入院时间：2014-03-03
现 病史
一年前，患者无明显诱因突然出现左侧肢体 活动不灵，伴口角歪斜流涎，言语不能，无 恶心、呕吐、大小便失禁等症状，立即前往 我院急诊科，测血压170/110mmHg,急查头 颅CT示：多发腔梗，脑萎缩，左侧基底节 区软化灶。随即转入我院神经内科对症治疗 ，病情稳定后间断性入住我科行康复治疗。
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
便秘：
1.自主排便 主动意识差 2.活动能力 低下 3.饮食结构 单一
1.患者主动 排便1-2日 一次 2.饮食结构 合理
1. 正确执行个案 1.患者仍自
化饮食卡 2. 每日进行腹部 环形按摩2次/日
主排便意识 差 2.患者活动 能力低下
3. 观察排便情况，3.饮食结构
头颅MRI
1、右侧基底节区出血性脑梗；右 侧颞顶叶多发 脑梗
2、左侧外囊区血管瘤可能
评估项目
护理评估
评估结果
精 神 意识清晰、表情呆板、情感淡漠
睡 眠 白天睡眠时间延长、夜间持续入睡
认知功能 认知障碍：记忆力、计算力、定向力差
排 小便 自主排便反射功能存在，主动意识及控制
力差
泄 大便 自主排便反射功能存在，主动排便意识差
1.重度受限，
无并发症 发生
翻身的评估及 训练ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ次/日
不能自主翻 2.患者能主 3. 进行体位适
动翻身
应性训练
身
3.主动活动 4. 协助治疗师
2.主动活动意 意识增强 PT训练1次/日
识差
1.患者无足内 翻、手指关节 痉挛、肩手综 合征等并发症 发生 2.右侧上肢关 节活动度能力 较前增加 3.患者可适应 60°卧位 4.活动意识差， 不能主动翻身
婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及 子女儿均体健。
家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹4 人，均患高血压，疑有高血压遗传病史。
职业史：会计已退休。 心理史：认知障碍
一般查体
T 36.5℃,P 78次/分，B 20次/分，BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体
康复诊断
1、脑梗死后遗症 2、高血压3级（极高危） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、心房纤颤 5、心功能Ⅱ级 6、左侧肢体运动功能障碍 7、吞咽功能障碍 8、言语功能障碍 9、日常生活能力不能自理生活质量下降 10、不能回归家庭、社会
临床治疗
康复治疗
电子生物反 馈
针灸 气压治疗 偏瘫肢体综
动态评估并记录
2014-3-20
护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
有皮肤完 住院期间 整性受损 患者皮肤 的危险： 完好 1.压疮评 分19分 2.营养 差:ALB:3 0.8g/L
1. 建立翻身单，每2h 翻身一次，观察受压 皮肤，及时给与对症 处理 2. 使用气垫床 3. 每晚清洁皮肤，润 肤霜保持皮肤湿润。
项目 血常规
辅助检查—化验检查
结果
正常
肝肾功 电解质
TP:59.7g/l（ 60-80g/l） ALB:30.8g/l（35- 55g/l） Ca+ :132.9mmol/l (136-145mmol/l)
尿常规
正常
粪常规
正常
辅助检查—电生理、影像学
项目
结果
心电图
缓慢型房颤
头颅CT
脑萎缩，左侧基底节区软化灶
口服药物治疗
拜新同 30mg QD 拜瑞妥 10mg QD 奇 信 0.5mg TID 欣 康 20mg BID 巴氯芬 10mg TID 立普妥 20mg QN
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
有窒息的危 住院期间患
险：
1.吞咽障碍： 者进食时无 洼田饮水试 窒息发生
验4级，糊状 饮食
既 往史
高血压病史40年，最高时血压 180/110mmHg，服用拜新同、安博维，血 压控制在130-140/80-90mmHg
否认消化系统溃疡及血液系统疾病。否认肝 炎，结核等急、慢性传染疾病史。否认手术 、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。 否认毒物、放射线接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫 区接触史，无烟酒等嗜好。
位，查体欠合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项 对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管 居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗， 未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起， 未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率78次/分。 脉律规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、 未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下 肢无水肿。
，每3天甘油捷达辅助
护理评估
评估项目
评估结果
呼吸功能 自主咳嗽及深呼吸能力低下
言语功能 沟通障碍、言语障碍
吞咽功能 吞咽障碍：洼田饮水试验4级，摄食能力为
糊状饮食
活动能力 ADL
重度受限，不能自主翻身：左侧肢体偏瘫， 肌力0级，右侧肢体肌力4级，右肘关节僵硬 屈曲，主动活动意识差
Katz评分：完全依赖 Barthel评分 30分 ，差，重度功能障碍，生 活完全依赖
3日无自主排便 合理
遵医嘱用药
4.每3日依 靠捷达辅助
通便
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
营养失调：1.病人住院 1.制定个案饮 1.每日出入
1.吞咽障碍: 期间体重呈 食卡
量平衡
摄食能力差 增加趋势 2.动态评估及 2.ALB:35.5g
4. 饮食管理：执行个 案化饮食卡
5. 使用暖水袋及足浴 水温控制，防止烫伤
6. 每周一压疮动态评 估并记录
1.患者皮肤 完好无破损 2. 营养良好 ALB： 35.5g/L
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
活动能力低 1.住院期间 1. 良肢位摆放
下：
患者关节 2. 进行主被动
2.误吸风险评 估：5分 3.认知障碍
1.制定个案化饮食 1.护士能正确
卡
执行个案化
2.正确执行饮食卡 饮食卡并动
3.责任护士对家属 态评估
饮食管理依从性 教育及评价
2.患者进食时 无窒息发生
4.每周一进行摄食 能力评估，并调 整饮食卡内容
3.家属依从性 高
5.建立误吸风险评
估表，并落实防
范措施，每周一
康复科 王雪
脑梗死后认知障碍 伴吞咽障碍患者的
护理
目录
1
一般资料
2
护理评估
3
护理问题及措施
4
讨论
病情介绍
脑病科 9床 景秀英 女 78 岁 主诉： “左侧肢体活动不灵伴认知障碍/
吞咽障碍1年余” 入院时间：2014-03-03
现 病史
一年前，患者无明显诱因突然出现左侧肢体 活动不灵，伴口角歪斜流涎，言语不能，无 恶心、呕吐、大小便失禁等症状，立即前往 我院急诊科，测血压170/110mmHg,急查头 颅CT示：多发腔梗，脑萎缩，左侧基底节 区软化灶。随即转入我院神经内科对症治疗 ，病情稳定后间断性入住我科行康复治疗。
2014-3-20
护理问题 护理目标 护理措施 效果评价
便秘：
1.自主排便 主动意识差 2.活动能力 低下 3.饮食结构 单一
1.患者主动 排便1-2日 一次 2.饮食结构 合理
1. 正确执行个案 1.患者仍自
化饮食卡 2. 每日进行腹部 环形按摩2次/日
主排便意识 差 2.患者活动 能力低下
3. 观察排便情况，3.饮食结构
头颅MRI
1、右侧基底节区出血性脑梗；右 侧颞顶叶多发 脑梗
2、左侧外囊区血管瘤可能
评估项目
护理评估
评估结果
精 神 意识清晰、表情呆板、情感淡漠
睡 眠 白天睡眠时间延长、夜间持续入睡
认知功能 认知障碍：记忆力、计算力、定向力差
排 小便 自主排便反射功能存在，主动意识及控制
力差
泄 大便 自主排便反射功能存在，主动排便意识差
1.重度受限，
无并发症 发生
翻身的评估及 训练ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ次/日
不能自主翻 2.患者能主 3. 进行体位适
动翻身
应性训练
身
3.主动活动 4. 协助治疗师
2.主动活动意 意识增强 PT训练1次/日
识差
1.患者无足内 翻、手指关节 痉挛、肩手综 合征等并发症 发生 2.右侧上肢关 节活动度能力 较前增加 3.患者可适应 60°卧位 4.活动意识差， 不能主动翻身
婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及 子女儿均体健。
家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹4 人，均患高血压，疑有高血压遗传病史。
职业史：会计已退休。 心理史：认知障碍
一般查体
T 36.5℃,P 78次/分，B 20次/分，BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体
康复诊断
1、脑梗死后遗症 2、高血压3级（极高危） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、心房纤颤 5、心功能Ⅱ级 6、左侧肢体运动功能障碍 7、吞咽功能障碍 8、言语功能障碍 9、日常生活能力不能自理生活质量下降 10、不能回归家庭、社会
临床治疗
康复治疗
电子生物反 馈
针灸 气压治疗 偏瘫肢体综
动态评估并记录
2014-3-20
护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
有皮肤完 住院期间 整性受损 患者皮肤 的危险： 完好 1.压疮评 分19分 2.营养 差:ALB:3 0.8g/L
1. 建立翻身单，每2h 翻身一次，观察受压 皮肤，及时给与对症 处理 2. 使用气垫床 3. 每晚清洁皮肤，润 肤霜保持皮肤湿润。
项目 血常规
辅助检查—化验检查
结果
正常
肝肾功 电解质
TP:59.7g/l（ 60-80g/l） ALB:30.8g/l（35- 55g/l） Ca+ :132.9mmol/l (136-145mmol/l)
尿常规
正常
粪常规
正常
辅助检查—电生理、影像学
项目
结果
心电图
缓慢型房颤
头颅CT
脑萎缩，左侧基底节区软化灶