特种设备作业人员体检表

本人确认签名：
以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
/
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干
运动
畸形
内科
家属病史：
传染病接触史：
心： 肺： 肾脏：
肝脏： 脾脏：
神精系统：
血常规
心透视
心电图检查
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单；
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告；
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告；
备注
□血常规 □心肺透视 □心电图检查
如已做上述三项检查，医院应在相应的项目上的□中打“√”
体检结论
负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）
注：1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
特种设备作业人员体检表
姓 名
性 别
文化程度
照片粘贴并盖体检医院公章
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
□心脏病 □癫痫 □贫血 □脑外伤后遗症 □精神病□严重神经官能症 □慢性骨髓炎 □突发性晕厥 □传染性疾病及其它 □近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□器质性心脏病□美尼尔氏症□癔病□震颤麻痹□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除