胰岛素治疗方案
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
75
Plasma Insulin µU/ml)
Breakfast
Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
替代治疗方案（1）
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
胰岛素补充治疗的方法
• 口服降糖药为基础，联合胰岛素
一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制 在4-6 mmol/L(个体化)
如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不 满意，建议改为预混胰岛素两次注射
• 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌 剂
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210
胰岛素治疗的适应证
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态
• 妊娠糖尿病 • 各种继发糖尿病
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
2型糖尿病的胰岛素补充治疗
睡前
方案2
方案3 方案4 方案5 CSII
RI
RI＋UL RI RI＋NPH RI
RI
RI RI ＋/－RI RI
RI＋UL
RI＋UL RI RI RI UL NPH
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
• 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要 40-50单位； • 多数病人可从每日18-24单位起始 国外主张 • 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 • 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重
胰岛素治疗强调个体化
诺和锐®30起始剂量
• 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日
诺和锐®30起始剂量分配比例参考
早餐
N
Mean(SD)
午餐
156
0.22(0.11)
晚餐
157
0.36(0.14)
157
0.29(0.14)
比例
0.Βιβλιοθήκη Baidu3
0.25
0.45
来自中国的临床经验
Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO
预混胰岛素2次/日注射模式
替代治疗方案（2）
三次注射
早餐前 R 接近生理状态 注意点： NPH晚餐前Ⓗ 量小时 FBG控制不好 午餐前 R 晚餐前 R + NPH
量大时 12Am-3Am低血糖
替代治疗方案（3）
四次注射 • R R R NPH 睡前 • 目前临床上常使用的方案 • 符合大部分替代治疗
糖尿病胰岛素治疗的目标
• 消除高血糖症状、控制血糖达标 • 预防糖尿病酮症酸中毒 • 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指 数及恢复去脂肪体重 • 降低感染发生率 • 降低孕期的胎儿和母体的患病率 • 预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症
Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681
胰岛素强化治疗
（基于血糖强化达标的替代治疗） 血糖“达标”意味着: • HbA1c ≤ 6.5%
• FBG < 110mg/dL • 2h PPG < 140mg/dL
胰岛素强化治疗适应证
• 1型糖尿病 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当 用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗） • 妊娠合并糖尿病
新方案 ------ 诺和锐®30 每日三次注射
诺和锐®30每日三次注射作为胰岛素强化治 疗的一种简易的补充方案已得到 EMEA
(European Agency for the Evaluation of
Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批
准。
此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重
胰岛素补充治疗建议 ___预混胰岛素
• 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 • 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配 到早餐前和晚餐前 • 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前 及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 • 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空 腹及晚餐前血糖达标
2007中国糖尿病防治指南
何时选择预混胰岛素为起始 ？
强化生活方式干预的基础上，如果
• 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始，
不适合单独选择基础胰岛素
• 口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始 治疗
基础+餐时胰岛素4次/日注射模式
替代治疗方案（4）
五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ
两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药 方式
替代治疗方案（5）
胰岛素泵治疗 • 采用连续皮下胰岛素输注方式 • 符合生理需要 • 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 • 多用于1型糖尿病患者 • 费用昂贵
AACE Guideline
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
• 停用口服降糖药，改为胰岛素替代
• 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）
再联合口服药，如增敏剂、双胍类等
基础－餐前胰岛素给药吸收模式
推荐的诺和锐®30剂量调整方案
调整的剂量
调整剂量所依据的血糖水平
诺和锐® 30 一天两次注射 诺和锐® 30 一天三次注射
午餐前血糖 晚餐前血糖
早餐前注射 午餐前注射
晚餐前血糖
晚餐前注射
早餐前血糖
早餐前血糖
诺和锐®30的剂量调整计划
餐前血糖水平 mmol/L mg/dL < 4.4 4.4―6.1 < 80 80―110 诺和锐® 30 剂量调整 (U) –2 0
糖尿病胰岛素治疗方案
正常人胰岛素分泌模式
800
胰岛素分泌 (pmol/min)
600
400
200
0 0600 1000 1400 1800 时间
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777
2200
0200
0600
糖尿病胰岛素治疗的策略
• 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 • 根据不同患者制定个体化方案 • 控制血糖在理想范围
胰岛素强化治疗 胰岛素一日量分配
早餐多 中餐少 RI 2530% RI1520% 晚餐中量 RI 2025% 睡前小 NPH20%
胰岛素泵（CSII）
40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)
胰岛素强化治疗方案的补充
—— 诺和锐®30
每日三次注射
胰岛素补充治疗建议 ___基础胰岛素
• 继续使用口服降糖药物 • 晚10点后使用中效或长效胰岛素 • 初始剂量为0.2 U/kg
• 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰
岛素用量
• 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U
• 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
2007中国糖尿病防治指南
6.2―7.8
7.9―10 > 10
111―140
141―180 > 180
+2
+4 +6
* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐® 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.
Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265
关于早期强化
小结
• 针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案 • 血糖监测是胰岛素治疗的必须 • 胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循 序渐进
随着2型糖尿病病程的进展：
• 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖
• 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可 采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。 • 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改 为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。 口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素强化治疗的禁忌证
• • • • • • 有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者
胰岛素强化治疗常见方案
类型
注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH
早餐前
中餐前
晚餐前
Plasma Insulin µU/ml)
Breakfast
Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
替代治疗方案（1）
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
胰岛素补充治疗的方法
• 口服降糖药为基础，联合胰岛素
一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制 在4-6 mmol/L(个体化)
如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不 满意，建议改为预混胰岛素两次注射
• 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌 剂
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210
胰岛素治疗的适应证
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态
• 妊娠糖尿病 • 各种继发糖尿病
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
2型糖尿病的胰岛素补充治疗
睡前
方案2
方案3 方案4 方案5 CSII
RI
RI＋UL RI RI＋NPH RI
RI
RI RI ＋/－RI RI
RI＋UL
RI＋UL RI RI RI UL NPH
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
• 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要 40-50单位； • 多数病人可从每日18-24单位起始 国外主张 • 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 • 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重
胰岛素治疗强调个体化
诺和锐®30起始剂量
• 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日
诺和锐®30起始剂量分配比例参考
早餐
N
Mean(SD)
午餐
156
0.22(0.11)
晚餐
157
0.36(0.14)
157
0.29(0.14)
比例
0.Βιβλιοθήκη Baidu3
0.25
0.45
来自中国的临床经验
Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO
预混胰岛素2次/日注射模式
替代治疗方案（2）
三次注射
早餐前 R 接近生理状态 注意点： NPH晚餐前Ⓗ 量小时 FBG控制不好 午餐前 R 晚餐前 R + NPH
量大时 12Am-3Am低血糖
替代治疗方案（3）
四次注射 • R R R NPH 睡前 • 目前临床上常使用的方案 • 符合大部分替代治疗
糖尿病胰岛素治疗的目标
• 消除高血糖症状、控制血糖达标 • 预防糖尿病酮症酸中毒 • 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指 数及恢复去脂肪体重 • 降低感染发生率 • 降低孕期的胎儿和母体的患病率 • 预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症
Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681
胰岛素强化治疗
（基于血糖强化达标的替代治疗） 血糖“达标”意味着: • HbA1c ≤ 6.5%
• FBG < 110mg/dL • 2h PPG < 140mg/dL
胰岛素强化治疗适应证
• 1型糖尿病 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当 用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗） • 妊娠合并糖尿病
新方案 ------ 诺和锐®30 每日三次注射
诺和锐®30每日三次注射作为胰岛素强化治 疗的一种简易的补充方案已得到 EMEA
(European Agency for the Evaluation of
Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批
准。
此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重
胰岛素补充治疗建议 ___预混胰岛素
• 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 • 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配 到早餐前和晚餐前 • 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前 及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 • 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空 腹及晚餐前血糖达标
2007中国糖尿病防治指南
何时选择预混胰岛素为起始 ？
强化生活方式干预的基础上，如果
• 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始，
不适合单独选择基础胰岛素
• 口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始 治疗
基础+餐时胰岛素4次/日注射模式
替代治疗方案（4）
五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ
两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药 方式
替代治疗方案（5）
胰岛素泵治疗 • 采用连续皮下胰岛素输注方式 • 符合生理需要 • 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 • 多用于1型糖尿病患者 • 费用昂贵
AACE Guideline
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
• 停用口服降糖药，改为胰岛素替代
• 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）
再联合口服药，如增敏剂、双胍类等
基础－餐前胰岛素给药吸收模式
推荐的诺和锐®30剂量调整方案
调整的剂量
调整剂量所依据的血糖水平
诺和锐® 30 一天两次注射 诺和锐® 30 一天三次注射
午餐前血糖 晚餐前血糖
早餐前注射 午餐前注射
晚餐前血糖
晚餐前注射
早餐前血糖
早餐前血糖
诺和锐®30的剂量调整计划
餐前血糖水平 mmol/L mg/dL < 4.4 4.4―6.1 < 80 80―110 诺和锐® 30 剂量调整 (U) –2 0
糖尿病胰岛素治疗方案
正常人胰岛素分泌模式
800
胰岛素分泌 (pmol/min)
600
400
200
0 0600 1000 1400 1800 时间
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777
2200
0200
0600
糖尿病胰岛素治疗的策略
• 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 • 根据不同患者制定个体化方案 • 控制血糖在理想范围
胰岛素强化治疗 胰岛素一日量分配
早餐多 中餐少 RI 2530% RI1520% 晚餐中量 RI 2025% 睡前小 NPH20%
胰岛素泵（CSII）
40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)
胰岛素强化治疗方案的补充
—— 诺和锐®30
每日三次注射
胰岛素补充治疗建议 ___基础胰岛素
• 继续使用口服降糖药物 • 晚10点后使用中效或长效胰岛素 • 初始剂量为0.2 U/kg
• 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰
岛素用量
• 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U
• 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
2007中国糖尿病防治指南
6.2―7.8
7.9―10 > 10
111―140
141―180 > 180
+2
+4 +6
* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐® 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.
Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265
关于早期强化
小结
• 针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案 • 血糖监测是胰岛素治疗的必须 • 胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循 序渐进
随着2型糖尿病病程的进展：
• 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖
• 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可 采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。 • 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改 为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。 口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素强化治疗的禁忌证
• • • • • • 有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者
胰岛素强化治疗常见方案
类型
注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH
早餐前
中餐前
晚餐前