儿科临床路径

急性上呼吸道感染临床路径（县级医院版）一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。

（二）诊断依据。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）的临床表现+实验室检查。

A.临床表现：1.一般类型急性上呼吸道感染：常见病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。

病毒感染后可继发细菌感染，最常见的为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。

肺炎支原体也可引起。

该病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。

根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。

局部症状：可喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咽部不适等，多于3-4天自愈。

全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。

部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。

腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为急性肠系膜淋巴结炎。

婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。

多有发热，体温可高达39-40℃，热程2-3天至1周左右，起病1-2天因发热引起惊厥。

体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。

有时可见下颌和淋巴结肿大。

肺部听诊一般正常。

肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。

2.两种特殊类型的急性上呼吸道感染：（1）.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。

好发于夏秋季。

起病急骤，表现为明显咽痛、高热、流延、厌食、呕吐等，病程约为1周。

检查可见咽充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、咽的粘膜表面有多个2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成溃疡，周围有红晕。

疱疹也可发生于口腔的其它部位。

病程约为一周左右。

4.咽结膜热：主要由腺病毒3、7型引起。

以发热、咽炎、结膜炎未特征。

常发生于春、夏季，散发或小流行。

临床表现有高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。

体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性结合膜炎，可伴有结合膜出血；颈后及耳后淋巴结增大。

病程1-2周。

B.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。

细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。

（2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、免疫酶及分子生物学技术等方法确定病毒的类型，前降钙素原可区别病毒和细菌感染。

（3）ASO、ESR测定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。

（4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。

大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。

（5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。

（三）治疗方案的选择。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）。

1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。

开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。

2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。

3.抗感染治疗：合理选用敏感抗病毒（利巴韦林、磷酸奥司他韦）或抗生素（青霉素、大环酯类、头孢菌素类等），选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。

4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法。

（四）标准住院日为5－7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1－2天。

1.必需的检查项目：血常规、CRP、尿常规、粪常规；2.必要时检查：ASO、ESR；呼吸道病毒、细菌病原学检查；心肌酶谱及肝肾功能。

3.必要的告知。

入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。

（七）入院后3－5天。

1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。

2.必要的告知：在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。

（八）药物选择与使用时间。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫计委发〔2014〕版)执行。

（九）出院标准。

1. 连续3天腋温<37.5℃；2. 症状明显减轻；3. 体征改善-炎症明显吸收。

（十）变异及原因分析。

1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面：（1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。

（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出现并发症，需要加用其他治疗方案。

2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。

（十一）费用标准。

（1200-2000）二、急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5–7天支气管炎临床路径（县级医院版）一、支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21）。

（二）诊断依据。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）。

本病诊断要点为：1.病史：大多数有接触呼吸道感染病人的病史。

2.症状：大多先有上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。

2－3天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作。

3.体征：大多数有发热，体温高低不一。

听诊呼吸音粗糙，可有。

不过定的散在干罗音、粗中湿罗音。

婴幼儿有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及有痰鸣音。

4.外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。

5.胸部X线：约半数表现为肺纹理增重。

（三）治疗方案的选择。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）。

1.一般治疗：同上呼吸道感染。

2.加强呼吸道护理：增加室空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。

3.控制感染：由于病原体多为病毒，抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素（遵循儿科用药的方法）。

4.对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。

可用祛痰药、平喘、抗过敏等治疗。

（四）标准住院日为7－10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J21支气管炎疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1－2天。

1.必需的检查项目：血常规与CRP、尿常规、粪常规、胸片检查；2.根据病情科选择：心肌酶谱及肝肾功能；呼吸道病毒检测；呼吸道细菌培养及药敏；血支原体、衣原体检测；心电图。

3.必要的告知：入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。

（七）入院后第3－5天。

1.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析检测；心电图复查；血清过敏原检查；超声心动图；复查血支原体、衣原体；2.必要的告知：如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出支气管炎临床路径。

（八）出院标准。

1.喘息消失，咳嗽明显减轻。

2.连续3天腋温<37.5℃。

3.肺部体征明显改善。

（九）变异及原因分析。

支气管炎患儿住院经综合治疗10天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治性支气管炎，应当及时退出支气管炎临床路径。

（十）标准费用控制。

（2600-3300）二、支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天支气管肺炎临床路径（县级医院版）一、支气管肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。

（二）诊断依据。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）。

1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。

患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。

2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。

两肺固定性细湿罗音，早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。

叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。

3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。

4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不或肺气肿。

也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不。

5.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。

（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。

（三）治疗方案的选择。

根据《儿科学》（第八版，人民卫生）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生）1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。

经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收。

供给充足水分，给营养丰富饮食。

2.支持疗法：注意水电解质补充，纠正酸中毒、电解质紊乱，适当补充液体还有助于气道的湿化。

但有注意输液速度，过快还可加重心脏负担。

3.抗感染治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。

4.对症治疗：（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压小于60mmHg时，需吸氧。

（2）气道管理：及时清除鼻腔分泌物与吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能。

气道的湿化有助于解除支气管痉挛和水肿。

（3）腹胀的治疗：低钾血症科补钾，缺氧中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也可用酚妥拉明。

（4）其它：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药。