脑梗塞溶栓治疗

抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主要目标。尽管在急性脑梗死早期，病变中心部位很快即出现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存在数小时，80-90%的急性脑梗死是由血栓栓塞性闭塞所致，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方一法。自1996 年FDA 批准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的常规治疗。1，常规的溶栓指征和病例选择 1.1 急性缺血性脑血管病(常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓)以及心肌梗死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。1.2《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议:(1)对经过严格选择的发病 3 小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA )，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代;(2)发病3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格;(3)对发病3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究; （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。 1.3 缺血性脑卒中患者rtPA 治疗的选择标准:(1)神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史。(2)神经体征不能自然恢复。(3)血压控制于收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg。(4)神经体征较严重且不是孤立性的。(5)体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据。(6)未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5。(7)排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48 小时内如进行肝素治疗，aPTT 应在正常范围。(8)症状出现3 小时内进行治疗。(9)血小板计数>100×l09/L。(10)最近 3 个月无头部创伤和脑卒中病史。(1l)排除血糖浓度<40mg/dl 或>400mg/dl。(12)最近3 个月无心肌梗死。(13)无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。(14)最近21 天无胃肠道或泌尿道出血。(15)CT 排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3 大脑半球)。(16)最近l4 天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。(17)最近7 天无不可压迫部位的动脉穿刺。(18)头颅CT 提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。1.4 禁忌证或不适用证(1)昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:(2)症状轻微的卒中患者。(3)前 6 周内有过卒中的患者;(4)任何已经存在的神经功能缺损(美国国家卫生研究所卒中量表>2 2),(5)伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;(6)收缩压>185mmHg，或舒张压>1l0mmHg,(7)脓毒性栓塞.(8)最近30 天内有心肌梗死。(9)凝血功能障碍者。2．近年来关于时间窗和溶栓病例选择的讨论 2.1 溶栓治疗 3 小时时间窗:2004 年9 月美国胸科医师协会(ACCP)推出第七届ACCP 抗栓和溶栓指南，其修改的主要建议包括对非心脏相关的脑卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂(t-PA )仅适用于发作3 小时内的患者。2.2 溶栓治疗6 小时时间窗:一项对几项大规模rtPA 溶栓试验(NINDS,ECASS, ECASS d)的汇总分析显示，6 小时内溶栓治疗有效，脑出血发生率仅比 3 小时略高。其他也有类似小量的研究，如德国海德尔堡大学的Kuelkens 等研究了133 例急性幕上脑缺血.研究人员根据MRI 上存在PWI-DWI (DWI:弥散加权MRI, PWI:灌注加权MRI)不一致区指导静脉溶栓治疗，对于经过选择的发病后3-6 小时的卒中患者是有益的，其颅内出血率和死亡率并无增高。美国卒中学会2005 年 2 月第30 届会议上有报道在MRI 检

查协助下可延长t-PA 治疗时间窗至发病后 6 小时。2.3 参考影像学协助溶栓病例的选择:自2003 年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进展，除CT 和MRI 外，又出现DWI, PWI,磁共振血管造影(MRA)、张力磁共振等一系列新技术，这些新技术的应用使脑血管病的诊断更加精细、无创。PWI 能及时显示脑内血流灌注减低区，DWI 则能在超早期(最早在发病后30 分钟)显示异常高信号。通过DWI, PWI 技术和正电子发射断层摄影(PET)技术可以发现缺血后迅速形成的脑组织梗死核心，周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕。对于怀疑可能有急性脑卒中的患者，考虑能否进行溶栓治疗时，结合首次CT 或M R 1 灌注量以及磁共振血管造影(MRA)或CT 血管造影(CTA)来进行评估。既往研究指出，PWI-DWI 之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依据，其将不匹配的DWI 及PWI 称作不匹配(mismatch)区域，即影像学上的半暗带。此区虽然血液供应少，但是其细胞功能在血液供应改善之后有可能恢复。过去一般认为脑缺血区中央的DWI 异常区为坏死核心区，超早期溶栓治疗对中央的坏死区的细胞可能无改善的可能，但是对半暗带区的血液供应改善后.有可能挽救或减轻半暗带区的部分神经细胞，使半暗带区缩小。但是近年来在临床实践中发现，有些病例在溶栓血流再通后，病灶中央的DWI 高1A 号区居然明显减少甚至消失，因此提示DWI 的高信号异常区不全部是坏死区，而可能包含了部分半暗带区。新的缺血性半暗带的Mismatch 分四个区域:良性低灌注区、灌注异常区、弥散异常区、核心坏死区，其中灌注异常区、弥散异常区为半暗带区，这样加宽了溶栓治疗的选择。不过，MRI 检查多模式的PWI/DWI/MRA 耗时较长，影响了医生对其选择，因此检查速度快的 C T 灌注及CTA 的研究成为近年来的目标，并试图通过计算预测组织细胞寿命的新指标来确定半暗带。临床和病理生理研究表明，不同个体可因脑组织的缺血时间不同、患者的基础疾病情况、闭塞血管的大小、有无侧支循环、脑组织对缺氧的耐受等的不同，使缺血半暗带的演变不同，造成治疗时间窗的个体化。目前的神经影像学的技术，使临床医生有可能根据病理生理学的变化来选择溶栓治疗的病例，而不仅仅是距发病儿小时的时间窗的机械规定。 2.4 关于短暂性脑缺血发作(TIA)的治疗:近年来提出急性缺血性脑血管综合征(AICS)的概念，包括了TIA 及急性脑梗死。TIA 属于缺血性脑血管病，但是对其观点有不断的改变，近年来有提出将TIA 称为“症状持续短暂的脑梗死(cerebral infarction with transient signs, C1TS)", 在2004 年6 月第5 届世界脑卒中会议上，Easton 代表TIA 工作组向各国与会代表倡议采用新的TIA 定义，因为既往的定义将部分脑梗死包括在内。大部分TIA 患者神经症状在I 小时内恢复，且多数症状持续不超过30 分钟，症状持续时间延长者应接受神经影像检查，检查发现有梗死者，不应再诊断为TIA。TIA 是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑和视网膜缺血引起，典型的TIA 临床症状持续不超过 1 小时，且无脑梗死依据。其诊断主要根据脑组织为短暂缺血抑或已为梗死。有意见指出，少数患者症状持续 2 小时，若影像学检查无梗死病灶，仍可诊断为TIA 。对TIA 患者应尽早诊断和治疗，也需急诊检查和治疗。但是此新的TIA 定义的提议并未纳入正式疾病分类中，对新的定义也有持不同意见者。DWI 的改变意味着细胞水肿的发生，TIA 患者的DWI 出现异常，说明TIA 有可能已经转化为梗死。PWI 代表局部脑血流的影像，TIA 患者PWI 异常信号可在影像学上很早出现。有人提出卒中后30 分钟，PWI 即可显像，而此时DWI 尚无异常，表示有可逆性脑缺血损伤存在。若TIA 症状持续在 1 小时以上，其CT 或MRI 检查