手术室不良事件的防范措施课件
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手术室不良事件的防范措施ppt课件
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目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
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手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
9
10
• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
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手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
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• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
手术室护理不良事件发生原因及防范措施
手术室封闭、劳动强度 大、体力消耗大等环境 因素，可能导致护理人 员疲劳和精力不足，进 而导致不良事件。
接送患者过程中未做好 核对和保护患者头部及 手足的工作，可能导致 碰伤等意外事件的发生 。
缺乏有效的安全管理制 度，可能导致护理人员 在工作中无法遵循规范 的操作流程，增加了不 良事件发生的可能性。
危重患者多，抢救工作多
手术室作为医院内的特殊场所 ，通常收治的都是危重患者， 需要医务人员投入大量的精力 和经验进行抢救和治疗，因此 风险较高。
跨部门多学科的相互协作
手术往往需要多个学科的协作 才能完成，因此手术室需要不 同学科的医务人员相互配合， 这也增加了风险发生的可能性 。
工作时间较长，工作强度 大
环境因素
手术体位安置的环境和条件不佳，如手术室的空间、湿度、温度等不适宜，患者的身体状况和病情不稳定等因素 也会影响手术体位安置的质量和效果。
电外科伤害
人员因素
护理人员因素：护理人员对电刀的使用和维护不当，未正确指导患者使用电刀，对患者身上的金属物 品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。管理上的因素：缺乏对电刀使用和维护的专项培训和指导， 对患者身上的金属物品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。
04
防范措施
CHAPTER
提高护理团队整体水平
加强护理理论知识与技能培训
定期组织手术室护理人员参加理论知识与技能培训，内容包括手术操作技巧、护理操作规范、常用的急救技 能等，提高护理人员的专业水平。
强化安全意识与法律意识
加强安全意识与法律意识的宣传教育，使护理人员充分认识到安全事故对患者的危害和医疗事故的严重性， 同时加强法律知识的学习，提高自我保护意识和能力。
手术通常需要几个小时甚至十 几个小时的持续时间，且需要 不间断地观察、护理和配合， 这使得手术室护士的工作时间 较长且工作强度较大。
手术室护理安全隐患及措施ppt课件
疗水平。
实施手术室护理安全措施的重要性
保障患者安全
通过实施有效的手术室护理安全措施，可以确保患者在手术过程 中的安全，降低医疗事故风险。
提高护理质量
安全措施的执行有助于提高手术室护理质量，提升医院整体医疗 水平，增强患者信任度。
有利于医疗纠纷预防
有效的安全措施可以减少医疗纠纷的发生，维护医院声誉，和谐 医患关系。
日期:
手术室护理安全隐患及措施ppt课 件
汇报人：
目 录
• 引言 • 手术室护理安全隐患分析 • 手术室护理安全措施 • 总结与展望
01
引言
手术室护理安全的重要性
患者安全保障
手术室是医院内高风险区域之一 ，确保护理安全是保障患者生命 健康的重要环节。
医疗质量提升
优质的手术室护理能提高手术成 功率，减少并发症，提升整体医 疗质量。
课件目的和学习目标
课件目的：提高护理人员对手术室护理 安全隐患的认识，掌握相关防范措施， 确保手术室护理安全。
学习防范和应对手术室护理安全隐患的 策略和措施。
掌握常见手术室护理安全隐患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ识别方 法。
学习目标
了解手术室护理安全的重要性及隐患分 类。
02
手术室护理安全隐患分析
人员因素导致的安全隐患
。
设备与环境改善
设备更新与维护
定期更新手术室设备，确保设备性能稳定可靠； 加强设备日常维护和保养，减少故障风险。
手术室环境监控
加强对手术室环境的监控，确保温度、湿度、洁 净度等关键指标符合手术要求，降低感染风险。
应急处理能力提升
完善手术室应急预案，提高护理人员应对突发事 件的能力，确保手术过程中患者安全。
手术室安全隐患及措施 ppt课件
手术室护理安全隐患和防范措施
PRESENTED BY 许金龙 指导老师：李杰
小组成员（开头字母）：刘俊池 王艳茹 许吉莹 许金龙 赵莉
目录
CONTENTS
01 定义 02 问题分类 03 手术前安全 04 手术中安全 05 手术后安全 06 相关措施
第一部分
定义
01 | 定义
护理安全
• 随着医疗卫生事业的不断发展，人们对健康的关注、需求不断增加，现代化医院对 手术室的护理安全、医护人员的职业要求也不断提升。手术室是抢救及手术治疗的 重要科室，是保证患者生命安全，以取得手术成功的重要场所。所谓护理安全是指 实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围内以外的心理， 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全贯穿手术室一系列护理工 作细节中，细节尤为重要，如何不给患者造成意外伤害，确保患者安全，使患者顺 利度过手术期，提高医疗护理质量，减少医疗纠纷，是手术室护理工作重中之重。
术前用物准备
• 器械、敷料准备不齐全，器械性能不佳、 陈旧，如钳端夹持不紧，刀、剪、针不 锐，结扎线不穿等。
体位安置
• 摆放体位时，患者的骨隆凸处应用软垫 衬托，防止受压，破损。手术时间较长 尤应注意。
接送患者
• “四查”为进入病房查、入手术间查、麻醉前查、 手术开刀前查；“八对”为患者 的床号、姓名、住 院号、性别、年龄、诊断、术式、手术部位。患者 由于术前紧张及应用镇静、催眠药后，很有可能不 能正确回答问题，易发生接错或错放手术间。
• 按规范严格要求入室的人员的数量及着装,手术间固定存放常规一次性物品,充分准 备特殊物品,减少巡回护士频繁出入手术间次数。
参考文献
一
李凤华． 手术室护理安全干预在安全管理中的应用［J］． 齐齐哈尔医学院学报，2010，31( 21) :3505-3506
PRESENTED BY 许金龙 指导老师：李杰
小组成员（开头字母）：刘俊池 王艳茹 许吉莹 许金龙 赵莉
目录
CONTENTS
01 定义 02 问题分类 03 手术前安全 04 手术中安全 05 手术后安全 06 相关措施
第一部分
定义
01 | 定义
护理安全
• 随着医疗卫生事业的不断发展，人们对健康的关注、需求不断增加，现代化医院对 手术室的护理安全、医护人员的职业要求也不断提升。手术室是抢救及手术治疗的 重要科室，是保证患者生命安全，以取得手术成功的重要场所。所谓护理安全是指 实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围内以外的心理， 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全贯穿手术室一系列护理工 作细节中，细节尤为重要，如何不给患者造成意外伤害，确保患者安全，使患者顺 利度过手术期，提高医疗护理质量，减少医疗纠纷，是手术室护理工作重中之重。
术前用物准备
• 器械、敷料准备不齐全，器械性能不佳、 陈旧，如钳端夹持不紧，刀、剪、针不 锐，结扎线不穿等。
体位安置
• 摆放体位时，患者的骨隆凸处应用软垫 衬托，防止受压，破损。手术时间较长 尤应注意。
接送患者
• “四查”为进入病房查、入手术间查、麻醉前查、 手术开刀前查；“八对”为患者 的床号、姓名、住 院号、性别、年龄、诊断、术式、手术部位。患者 由于术前紧张及应用镇静、催眠药后，很有可能不 能正确回答问题，易发生接错或错放手术间。
• 按规范严格要求入室的人员的数量及着装,手术间固定存放常规一次性物品,充分准 备特殊物品,减少巡回护士频繁出入手术间次数。
参考文献
一
李凤华． 手术室护理安全干预在安全管理中的应用［J］． 齐齐哈尔医学院学报，2010，31( 21) :3505-3506
手术室相关护理安全防范措施ppt课件
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
严格执行物品清点制度
手术开始前器械护士应对所有器械及敷料 做全面检查、整理，做到定位、定量放置， 与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数 目两次，巡回护士将数字准确记录在手术 护理记录单上，术中临时增加的物品应及 时补记。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布、 纱垫，凡胸、腹腔内所用纱垫一端必须有 兰色长带，且长带尾端应放在切口外，严 防纱垫遗留体内。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
手术部位安置错误因术前未标识、安置体 位前未仔细核对病历、X线片、CT、MRI 结果等，而导致手术部位安置方向错误。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
用药、输血错误输血、用药时核对错误； 药物标识不清导致误用；执行口头医嘱有 误等。 神经功能受损在手术过程中因约束带过紧 或双上肢过度外展，导致局部神经长时间 受压而影响神经功能。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
重点环节的查对制度
严格核对患者信息护工到病房接患者时， 凭手术通知单对照病历及手腕带与病房护 士一起核对科室、床号、姓名、住院号、 手术名称、手术部位及手术时间，以及术 前准备执行情况、需带入手术室的物品等， 病房护士在《手术患者交接安全核对记录 单》上签名；患者送到手术室后由巡回护 士根据《手术患者交接安全核对记录单》 再次核对上述各项；
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
增强法律意识，强化服务理念加强护士法 律意识教育；加强业务技能培训，树立以 患者为中心的服务观念，尊重爱护患者， 培养主动服务理念，善于运用手术室护理 质量反馈提高手术室护理质量。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
重点环节的交接制度
手术室不良事件的防范措施PPT医学课件
医务人员洗手法（六部洗手法） 外科手消毒法
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手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
8
手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
5
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
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手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室护理安全隐患及防患对策ppt课件
5
;.
1
100-1=
？
“ 天下难事，必做于易；天下大事，必做于细” ——老子
生命不会once again 1%失误= 100% 失败
前言 手术室工作具有连续性、复杂性 、综合性等特点，在繁忙的工作中存在着各种各样安全隐 患，因此确保手术室护理安全，防范差错事故及护理安全隐患，是提高护理质量的关键
手术室安全隐患Operation safety hazards
设备
正确使用各种仪器，加强理论知识、操作技能学习 1
防范措施
管理
完善科室的规章制度，严格规范操作，加强各制度的 1 执行和监管力度
以上的隐患因素是否有对号入座呢？
以上的隐患因素是否有新的见解呢？
“不虑于微，始成大患；不防于小，终亏大德” 传统的护理安全理念多注重已发生或发现的问题,对潜在的护理问题缺乏预见性,而护理 差错事故和纠纷往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、易发时间和易发人员身上。
环境
2.1 多种废气 噪音污染
2.2 复杂人际 关系环境
设备 3 新的医疗仪 器设备的大 量应用
管理
4 管理制度不 完善
防范措施
提高护士的风险意识 1 严格执行各项制度
培养严谨慎独的工作作风 2 合理调配人力资源 3 4
人员
防范措施
创造健康的手术环境 1 创造和谐的沟通环境 2
环境
防范措施
在手术室工作中存在的可能导致不安全
事件或事故发生的物、状态、人的不安全行为和管理上缺陷
1.人员human
Байду номын сангаас
安
全 隐
2.环境setting
患
3.设备equipment
安全隐患
手术室不良事件的防范措施ppt课件
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• 第三章
手术安全管理
•
• 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工 作的顺利进行。
• 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
• 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式 和用物的正确。
• 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 • 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行
，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 • 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导
• 第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障
医务人员的职业安全。
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• 第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
• 第五章 质量管理 • • 第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制
• 第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
•
• 第四章 医院感染预防与控制
•
• 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按
照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
• 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清 洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管理课件课件
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 2.提高护士的风险意识，特别是对新来的护士，加 强工作责任心，严格执行各项规章制度和操作规程： 培养严谨慎独的工作作风，提高护士的综合素质， 增强护士防范风险的能力。管理者应合理配置手术 护士，根据每日手术量及时调配人员，实行弹性排 班，避免忙闲不均、人力浪费现象。手术室护士应 加强自身修养，保证充足的休息睡眠，重视心理素 质的锻炼，保持旺盛的精力，精神集中，心情愉快， 使自己处于最佳心理状态，发挥最佳水平，配合手 术顺利完成。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 手术室护理不安全因素分析与管理的目的是 分析手术室护理不安全因素的诸多组成元素 及管理对策，其方法是将不安全因素分类列 出、对症解决。针对手术不安全因素，制订 相应的预防措施。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
பைடு நூலகம்
• 1. 手术切口感染 ：手术室制订各项消毒隔离制度，医护人员严 格执行无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面清洁消毒， 使病人在一个无菌的环境下进行手术治疗针对这些我们采取一系 列防范对策。
手术室护理安全隐患的防范措施 及不安全因素的分析与管理 赵伯元
金昌现代 妇科医院
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样 安全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足 道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。目 前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量是患 者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术室 护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用 现代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、 标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、 放心、满意的全程优质服务。影响手术室护理安 全的主要因素具体有：
• 2.提高护士的风险意识，特别是对新来的护士，加 强工作责任心，严格执行各项规章制度和操作规程： 培养严谨慎独的工作作风，提高护士的综合素质， 增强护士防范风险的能力。管理者应合理配置手术 护士，根据每日手术量及时调配人员，实行弹性排 班，避免忙闲不均、人力浪费现象。手术室护士应 加强自身修养，保证充足的休息睡眠，重视心理素 质的锻炼，保持旺盛的精力，精神集中，心情愉快， 使自己处于最佳心理状态，发挥最佳水平，配合手 术顺利完成。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 手术室护理不安全因素分析与管理的目的是 分析手术室护理不安全因素的诸多组成元素 及管理对策，其方法是将不安全因素分类列 出、对症解决。针对手术不安全因素，制订 相应的预防措施。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
பைடு நூலகம்
• 1. 手术切口感染 ：手术室制订各项消毒隔离制度，医护人员严 格执行无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面清洁消毒， 使病人在一个无菌的环境下进行手术治疗针对这些我们采取一系 列防范对策。
手术室护理安全隐患的防范措施 及不安全因素的分析与管理 赵伯元
金昌现代 妇科医院
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样 安全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足 道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。目 前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量是患 者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术室 护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用 现代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、 标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、 放心、满意的全程优质服务。影响手术室护理安 全的主要因素具体有：
手术室护理风险防范措施精选ppt课件
接签字，特别是接台病人更要加强核对
；5岁以下儿童，语言表达能力差的，更
要小心核对，不能将两个小儿放在同一
交换床上，手术开始前再与麻醉师、手
术医生共同核对病人信息、手术部位或
术前在手术部位画―个手术标记，以免
发生差错。
整理
23
整理
24
术前确认制度
切皮前手术医 生宣布开始术 前确认程序
time out
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经常检查接送车各关节是否完好， 接患者时可将床头适当抬高，将护 栏竖起防止患者摔伤，搬运患者时 先将接送床固定好后再搬患者；施 行麻醉穿刺时巡回护士应在一旁扶 住患者，并给予安慰解释，放松情 绪；对于小儿、老人、术前使用镇 静药，全麻病人清 醒前期出现躁动病 人都可能出现坠床 、碰伤，这时需要 上好约束带或专人 看护。
手术室制订消毒隔离制度，严格执行手卫生，规 范无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面 清洁消毒，使病人在一个无菌的环境下进行手术 治疗。针对这些我们采取一系列防范对策。
整理
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NO.1
建立空气消毒登记制
度，定期进行空气培
养。对灭菌后的物品
及消毒过后的病员皮
肤和医护人员的手进 行抽样检查，必要时 不定期于术前30 min 随意抽检护士准备好 而未动用的无菌器械 台上的器械进行细菌 培养，这对护士起到 了督促作用。
整理
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防范措施
防
做
止
好
意
应
外
急
发
预
生
案
整理
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手术室护理不安 全因素分析与管理 的目的是分析手术 室护理不安全因素 的诸多组成元素及 管理对策，其方法 是将不安全因素分 类列出、对症解决 。针对手术不安全 因素，制订相应的 预防措施。
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◆ 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
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手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
按卫生行业标准（WS/T313-2009）医务人员手卫生规范：
医务人员洗手法（六部洗手法） 外科手消毒法
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◆ 操作：
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◆ 2、用药输血输液错误
避免用药输血输液错误：
严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手 术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录， 有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执 行口头医嘱时迅速、清晰、有效。
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◆ 6、仪器设备使用不当
◆ 电刀灼伤患者
(1) 患者因素:个别患者体胖,身体与电刀接触不良,电刀 失灵。
(2) 工作人员因素:随着医学的发展,新技术、新术式的 广泛应用,护理人员的技术水平跟不上医 学的发展,电刀使用不熟练,工作不认真, 造成灼伤患者的发生。
◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。
◆ 器材：
◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
◆ 应当遵循的医院感染控制的基本要求。
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◆ 3、体位不当引起的并发症
◆ 工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆ 确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
手术室不良事件的防范措施
◆ 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 严格执行查对清点制度：
◆ 手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑， 做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器 械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气， 清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体 腔或切口，确保无误，方可关腹。
手术室不良事件包括：
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
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◆ 4、消毒不当引起感染
◆ 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
◆ 手部卫生：
◆ 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配 置有效、 便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需保障与有效的监管措 施。
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◆ 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
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◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
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手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
按卫生行业标准（WS/T313-2009）医务人员手卫生规范：
医务人员洗手法（六部洗手法） 外科手消毒法
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◆ 操作：
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手术室不良事件的防范措施
◆ 2、用药输血输液错误
避免用药输血输液错误：
严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手 术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录， 有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执 行口头医嘱时迅速、清晰、有效。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 6、仪器设备使用不当
◆ 电刀灼伤患者
(1) 患者因素:个别患者体胖,身体与电刀接触不良,电刀 失灵。
(2) 工作人员因素:随着医学的发展,新技术、新术式的 广泛应用,护理人员的技术水平跟不上医 学的发展,电刀使用不熟练,工作不认真, 造成灼伤患者的发生。
◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。
◆ 器材：
◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
◆ 应当遵循的医院感染控制的基本要求。
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◆ 3、体位不当引起的并发症
◆ 工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆ 确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
手术室不良事件的防范措施
◆ 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
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◆ 严格执行查对清点制度：
◆ 手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑， 做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器 械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气， 清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体 腔或切口，确保无误，方可关腹。
手术室不良事件包括：
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
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手术室不良事件的防范措施
◆ 4、消毒不当引起感染
◆ 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
◆ 手部卫生：
◆ 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配 置有效、 便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需保障与有效的监管措 施。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
手术室不良事件的防范措施
◆ 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
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