护理病历质量评价标准
病历质量评分标准
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
重症(一级)护理病历质量考核标准
67
首次护理记录
10分
1.入院即为重症患者：记录入院的原因、病史和主诉，异常症状与体征，给予的应急抢救措施、主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救效果等.
2.住院期间发生病情恶化患者：简明扼要、重点突出地描述病情变化；采取的治疗、护理措施及效果评价；抢救时间、抢救经过、抢救结果。
填写漏项或错误每一处－1分（扣满3分止）
评估无漏项（3分）
评估内容漏项每一处－1分（扣满3分止）
签名（2分）
无签名或签名不符合要求减2分
记录频次
（3分）
1.间隔时间最长不超过2小时。
2.依据病情变化和护理过程随时记录
内
在
质
量
77
分
内
在
质
量
77
分
护理记录单Ⅰ
10分
1.住院期间因大手术、病情恶化改为重症患者，不再重复填写护理记录单Ⅰ
3.大手术后改病危患者：应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征、意识情况、卧位、伤口与引流、采取的治疗及护理等
重症护理记录
67
动
态
记
录
57
分
1.详细记录病人生命体征、监护记录、出入量、病情及治疗。5分
2．体温、脉搏、呼吸、血压、监护记录、入量、出量记录具体数值。3分
3.记录引流液、痰液、排出物的颜色、性状等。4分
工人医院重症(一级)护理病历质量考核标准
日期：科室：姓名：住院号：诊断：
项目
评分细则
单项扣分
1．伪造数字－20分
2.未按规范要求正确修改记录－5分
3.药物剂量、浓度、滴速等数据不得以各种方式修改－5分
护理病历质量考核及评分标准
10
健康宣教求扣0、5分
考核及评分标准
综合科 理疗室 手术室 供应室
护理病历质量考核及评分标准
项目 总 体 要 求 体 温 单 医 嘱 单
考 核 标 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉 栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹 清晰可辨。 正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正 确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医 嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师 要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。
标准分
产科
输液室
首次护理记 录
基本要求 数字 时间
护理记录
换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保 持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护 理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 病情观察 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 及记录 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等； 不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体 出入量总结 温单上。 记录时间 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 术前访视 手术护理记 录单 入院介绍 疾病指导 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最 终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患 者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒 副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动 等；
护理病历质量评分标准
出入量记录，分别有小计和24小时总计，符合要求
2
护理措施具体可行，有效果评价，能体现专科特点
6
护理记录字迹清楚整齐，护士签全名易于辨认,,
4
运用医学术语，规范记录，无涂改
5
护理
评估单
住院首次护理评估表评估准确，入院8小时内完成
5
跌倒坠床评估及预防记录表评估准确，措施落实得当
5
压疮风险评估表评估准确，措施落实得当
5
交班
报
告
内容真实、重点突出，运用医学术语，字迹清楚无涂改
5
书写顺序正确,各班次签名清晰
2
患者流动统计做到四一致（电脑、一览表、日报表、交班本）
3
危重患者护理记录
楣栏及页码、日期、填写完整、字迹清楚
2
病情变化记录及时、准确、连续
8
生命体征监测时间最长不能超过4小时
3
护理记录的内容真实、重点突出，与病程记录、医嘱单、体温单相符
第二医院护理文书质量评分表
科室检查日期检查人平均分
项目
质量标准
、转入病人当日T、P、R、BP、W，填写正确、规范
4
新病人、发热病人每日测4次T、P、R，连续3天正常后改为每日1次
4
每周有血压、体重，且记录准确
2
出入量记录填写正确、规范
2
医嘱单皮试有结果、时间，签名齐全，
5
危重患者风险评单评估齐全，防范措施具体、到位
5
疼痛评估及时准确，按要求进行再次评估
5
病情发生变化时患者一般护理记录按时准确记录
5
得分
100
注：满分100分及格90分
护理部20年1月修订
护理病历质量考核评价标准
护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮试结果标示，但有执行签名3、护理记录单3.1书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出入水记录与护理记录不一致1.4患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）2.3药物过敏皮试未标结果2.4两种皮试药物在同一时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在15分钟内未执行2.10皮试未注明药物名称2.11“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”2.12医生将长期医嘱记录在临时医嘱单上，护士未反馈给医生更改2.13临时医嘱因故未执行的，未在执行时间内标明“未执行”和没有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题进行治疗、护理后，无效果评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录3.4在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细3.6患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10入院当天、手术当天、科间转出、转入（含本科监护室）、出院、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）4、其他4.1辅助检查报告单未及时回粘病历中4.2 120院前急救记录单护士交接签名不到位；临床路径表单记录不全或钩选不全或签名不全。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量考核评分标准及细则
8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分
9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成， 术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录
10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求 在术后24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名
5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等
缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
6.婚育史：已婚者应有生育史
缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
7.月经史：女病人应有月经史
缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
缺上级医师首次查房记录一次扣 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣
10分； 1分
或意见及教学查房有关内容。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 情况及病人病情有无变化
手术前一天缺病程记录扣 2 分
5
缺现病史扣 10 分； 主诉与现病史不符扣 2分； 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5分
便、睡眠、体力、体重等)
4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺
缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
医院护理质量控制指标
医院护理质量控制指标一、引言医院护理质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要环节。
为了确保医院护理工作的规范化和标准化，制定了一系列的质量控制指标。
本文将详细介绍医院护理质量控制指标的标准格式，包括指标名称、定义、计算方法、参考值、评价标准等内容。
二、指标一：护理操作规范率1. 指标名称：护理操作规范率2. 定义：护理操作规范率是指护士在执行各项护理操作时遵循规范的比例。
3. 计算方法：护理操作规范率=（规范操作次数/总操作次数）×100%4. 参考值：护理操作规范率应达到95%以上。
5. 评价标准：护理操作规范率≥95%为优秀，90%~94%为良好，85%~89%为合格，＜85%为不合格。
三、指标二：患者满意度1. 指标名称：患者满意度2. 定义：患者满意度是指患者对医院护理服务的满意程度。
3. 计算方法：患者满意度=（满意人数/总人数）×100%4. 参考值：患者满意度应达到90%以上。
5. 评价标准：患者满意度≥90%为优秀，80%~89%为良好，70%~79%为合格，＜70%为不合格。
四、指标三：护理安全事件发生率1. 指标名称：护理安全事件发生率2. 定义：护理安全事件发生率是指在护理过程中发生的不良事件的比例。
3. 计算方法：护理安全事件发生率=（发生不良事件的次数/总护理次数）×100%4. 参考值：护理安全事件发生率应控制在5%以下。
5. 评价标准：护理安全事件发生率≤1%为优秀，1%~3%为良好，3%~5%为合格，＞5%为不合格。
五、指标四：护理文书完整率1. 指标名称：护理文书完整率2. 定义：护理文书完整率是指护士完成护理记录的完整程度。
3. 计算方法：护理文书完整率=（完整护理文书数/总护理文书数）×100%4. 参考值：护理文书完整率应达到95%以上。
5. 评价标准：护理文书完整率≥95%为优秀，90%~94%为良好，85%~89%为合格，＜85%为不合格。
护理病历质量检查与评分标准
科室：姓名：住院号：得分：检查人员签名：年月日
项目
质量要求
缺陷内容
扣分
扣分原因
体
温
单
25分
1、生命体征及其它客观记录的数据、单位、符号准确清楚。
2、有药物过敏试验记录。
3、记录内容真实，与实际相符。
l、体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚。扣1/处。
2、体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确，漏记录。扣2/处。
6、送手术病人护理记录时间准确，有生命体征记录。
7、健康教育内容齐全，特殊检查、治疗、用药、手术配合
指导等有相应知识教育记录。
8、术中记录内容完整准确，名清晰可认。
1、入院评估单填写漏项，护理重点与病情不相符。扣2/处
2、护理记录内容不规范、缺项，不清晰动态、重点不突山、观察不全扣2/处。
3、病情变化或“四特”未及时记录。扣1/处
护
理
记
录
单
40分
1、首次护理记录单填写完整、及时，护理重点与病情相符，与评估出的问题相符具体可操作。
2、护理记录内容客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要，清晰动态。
3、记录规范，病情变化随时记录，特殊治疗、检查、护理、用药及时记录。
4、三级查房具有指导意义，记录规范。
5、生命体征、出入量测量及时准确，有异常时有复测及报告医生的记录，出现危机值时有立即报告及处理记录，有处理后的进一步评估记录。
支持文件：护理文书、《病历书写规范》广东省卫生厅编（2009年1月）
4、三级查房记录不规范、上级护士指示未突出指导意义。扣2/处
5、客观数据不准确及时、无报告及处理记录，无后续的评估记录。扣2/处
医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)
医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)
1.住院病历书写质量评价标准使用说明
1)本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。
2)可用单项否决法进行筛选。
对存在1项单否项的直接判为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历。
3)终末病历评价每一书写项目内扣分采取累加计分，扣分最多不超过本项目的标准分值。
4)对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2. 单否
1)涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名：
2)缺手术安全核查记录表；
3)缺手术清点记录；
4)缺病重(病危)患者护理记录；。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
住院病历护理文书质量考核评分标准
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年 月 日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护 理 记 录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5
护理文书终末病历质量评价
手术记录单的手术前后器械、 物品、敷料清点及记录清楚， 数量不相等。
乙级病历
丙级病历
护理病情记录缺失、缺页。 同时拥有2项或以上的乙级项目。救记录。
终末病历
病案首页显示的首次护理病情记录时 间大于入院时间8小时；出院记录时 间大于出院时间的24小时。 首次护理评估单记录时间大于患者入 院后8小时。 无出院记录。 体温单、护理记录单不完整，缺页。 死亡记录大于6小时完成。 无出院/死亡记录。 评分小于90分 手术记录单的手术前后器械、物品、 敷料清点及记录清楚，数量不相等。
护理病历质量评分标准
记录错误扣1分、未记录扣1分。
1
合计
120
漏签一项扣1分。
2
手术名称填写规范正确、与手术记录单记录相符。
填写错误扣1分、记录不相符扣2分。
2
药物过敏史、输入血型记录正确，术中补液量、尿量记录准确。
记录错误一项扣0.5分，漏一项扣0.5，未记录扣2分。
2
无菌物品灭菌合格，指示卡贴于手术清点单后面，如有植入物，产品条码粘贴正确。
少一项扣1分。
2
填写错误一处扣1分，未填写一处扣2分。
5
新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、病重、术后病人每测四次体温。
病危、高热病人（体温≥39℃）每日测六次体温，连续测至体温正常三天。一般病人每日测两次体温。
不按要求填写一次扣1分。未填写一次扣2分。
6
各种特殊标记记录正确。
未记录扣2分，记录错误扣1分
3
入院时测量身高、血压和体重并记录，无缺项。住院期间血压、身高、体重每周记录一次，药物过敏记录规范。
2
手术安全检查表、风险评估单、物品清点记录单三项齐全，无遗漏。
少一项扣4分。
4
手术安全核查按麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前依次核查签名，不得提前签名或漏签名（手术医生、麻醉医师、手术室护士）
提前签名扣3分。
漏签名一人扣2分。
5
手术敷料、缝线、器械、零星物件清点数字正确，确保病人安全、洗手、巡回护士按规范要求签名。
3
医学术语使用规范。
一处不符扣2分。
2
签名清晰可辨，不能代签、仿签，符合病历书写要求。
签名不合格要求一处扣1分。未签名一处扣1分。
3
入院病人应有记录，记录应在当班内完成。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
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5、护理记录单应根据医嘱、护理计划内容、疾病护理常规和病情变化动态进行记录,各项病情观察栏
及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，体现疾病专科特点，避免随意简化产生歧义.对 危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。手术病人术后3日每天至少记录一次,新病人入院当
一项不符合要求扣2分
天记录一次,病情稳定者一周记录一次。
缺一项或一项不符合要求扣 1分
缺一项或一项不符合要求扣 1分；页面不整齐、不整洁 一项扣1分
一项不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
5、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名
一项不符合要求扣5分
6、所有病历均有医嘱单，且排序正确。
一份病历无医嘱单扣10分
1、科别、床号、姓名、住院病历号、诊断、页码完整
2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
3、所有病历必须有跌倒风险评估表
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
院内患者转科 1、姓名、性别、年龄、签名正确 交接记录单 2、各项内容填写完善 （5分） 3、转科病人必须有院内患者转科交接记录单
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
评估表（5 2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
分）
3、所有置管病人必须有导管脱落风险评估表
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分 无危重病人风险评估表扣5 分 一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一份病历无扣5分
1、科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、签名正确
跌倒风险评估 表（5分）
得分
护理记录单
6、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量记录要进行12h 小结、24h总结，并记录到前1日体温单相应栏内
一项不符合要求扣2分
7、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明 补记时间及签全名，非抢救记录不得补记
1、科别、床号、住院号、姓名、护理级别、日期正确，签名正规
一项不符合要求扣1分
自理能力评分 2、评分根据病人实际情况进行，评分准确 （5分） 3、每周要有自理能力评分，3次内记录在评分表上，3次后只记在护理记录单上
一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分
4、所有病历均有自理能力评分
一份病历无扣5分
5、年龄≧7岁应记录血压同成人，体重、身高测量正确(急诊、平车入院不测但要注明）。
一项不符合要求扣1分
6、所有病历均有体温表，且排序正确。
一份病历无体温单扣10分
1、科别、床号、姓名、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完整
2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线 医嘱单（10
分） 3、医嘱执行及时、准确（临时医嘱≦30分钟），执行后签名 4、皮试结果标识正确，执行后签名
1、科别、床号、姓名、诊断、日期正确
健康教育计划 表
2、各“□”填写准确，首次健康教育在2小时内完成，宣教的内容与具体病情相符
（5分） 3、宣教的时间与住院时间相符，并有护士及家属签名
4、所有病历均有健康教育计划表
一项不符合要求扣2分
床号：
扣分原因
体温单（10 分）
3、在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确 记录呼吸、血压、体重、大便次数、氧饱、入量、出量、尿量。如体温在40~42℃之间时，入院时间提 前1格
缺一项或一项不符合要求扣 1分
4、新入院当日，分娩、手术后、病危、一级护理病人、体温≥37.5℃，q4h测绘体温。入院第二日、 缺一项或一项不符合要求扣 术后3日、发热病人体温正常3天后每天测绘2次。高热体温有物理降温后的标记，脉搏短绌按要求绘制 1分，拒测1次扣1分
一项不符合要求扣1分 一份病历无扣10分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分
危重病人风险 1、床号、姓名、性别、年龄、科别、诊断、住院号、时间正确，签名正规 评估表 2、各“□”填写准确，评估准确，防范措施得当
（5分） 3、危重病人均有危重病人风险评估表
导管脱落风险 1、科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、签名正确
项目
XXX医院护理病历质量考核标准
科室：
姓名：
检
查
内
容
扣分 标 准
1、科别、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、 页码填写正确、完整。年龄写实足年龄,小于7月精确到月,婴儿按月记录,新生儿写天数,不足一天按小 缺一项或错一项扣1分 时记
2、绘图点线清晰，无漏绘
一项不符合要求扣1分
2、规范填写日期、时间，记录完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，准确应用医学术语，签名正 缺一项或一项不符合要求扣
确，手写签名字迹清楚
1分Leabharlann 3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
缺一项或一项不符合要求扣 1分
护理记录单 （20分）
4、“病情观察及护理”栏记录患者的主诉（与医生一致）和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。 病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及 缺一项或一项不符合要求扣 专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次〈体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱 2分 和病情需要重点记录某一次或几次〉
一项不符合要求扣2分
8、自理能力评分、坠床、压疮的分数记录在护理记录单上，每周评估一次，病情变化时动态评估并记 录
一项不符合要求扣2分
9、所有病历均有护理记录单，（顺序要正确）。
一份病历无扣20分
1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、诊断填写正确完整，签名正规 入院评估单 （10分） 2、各“□”填写准确，首次护理评估记录在2小时内完成。资料收集属实，无漏项，签名正规
3、所有病历均有护理评估单
缺一项或一项不符合要求扣 1分
缺一项或一项不符合要求扣 1分代签、漏签名或弄虚作 假扣2分
一份病历无扣10分
护理计划单 （10分）
1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、签名正规 2、病危病人、一级护理病人均须有护理计划 3、按照护理程序及专科特点制定护理计划，并根据护理问题轻重缓急的顺序制定 4、根据病情变化护理计划可停止或增加 5、护理计划要与护理记录保持一致