促进临床抗菌药物合理使用复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所共47页
病原诊断是合理应用抗菌药物的基础0011
病原诊断是合理应用抗菌药的基础复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所张永信抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物。
其广泛的使用使人类的平均寿命明显延长，并促进相关医学专科的发展。
多年来，其使用量位居医院用药的首位。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍。
据不完全统计，不合理的治疗性用药约占40%，预防性用药中不合理的比例常超过50%。
这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，最主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，特别对中度以上严重的细菌感染能针对性地用药，以获得良好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。
二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。
一.正确地收集临床标本及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。
因此，应由医务人员亲自收取标本。
尽力争取在投用抗菌药之前收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。
根据可能的诊断，收集不同部位的临床标本作细菌培养，或同时作厌氧培养和其他特殊培养。
必要时同时作涂片染色，或作荧光免疫，抗原乳胶试验等特殊检查。
血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，10ml以上；宜床边直接接种；培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用抗菌药。
痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。
注重科学的抗菌给药方案
专 家 讲 座注重科学的抗菌给药方案张永信*(上海市复旦大学附属华山医院感染科抗生素研究所 上海 200040)摘要本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。
关键词抗菌药物 剂量给药途径给药次数疗程联合用药中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0009-03Emphasizing the scientific antimicrobial regimenZhang Yongxin(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment;combination medication有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。
喹诺酮类抗菌药的合理应用
喹诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。
一、喹诺酮类药物发展现状导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（一）背景情况最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。
同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。
喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。
该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（二）发展历程70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。
进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。
吴菊芳-抗菌药物的简介及合理应用
理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元
编写“指导原则”目的
z 规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征
临床及临床微生物的紧密结合
z 感染性疾病的病原学检查具有非常重要 的临床意义：
z 有助于明确感染性疾病的诊断，阳性培养结 果常是临床诊断的重要依据 z 有助于临床医师合理用药 z 防止因滥用抗菌药物造成对耐药菌的发生和 传播 z 临床医生应正确、及时的选送各种标本 z 进一步了解引起感染的重要致病菌及其对抗菌 药物的敏感性,然后对实验报告作出综合判 断。
作用于G+球 菌： 广谱青霉素： 青G、苯唑西林、甲氧西林、氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林 抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠 杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林、替莫西 林、海他西林、美西林 羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、 替卡西林、阿洛西林
抗假单胞菌：
青霉素类抗生素适应证
青G： 溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、 SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅 毒、钩端螺旋体、鼠咬热 产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤 软组织感染 溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤 寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心 内膜炎 同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒 多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、 腹腔及盆腔感染
皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、痤疮丙酸 厌氧 G+c 口腔：溶链、肺炎链球菌、肠球菌、卡他莫拉 菌、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌 厌氧 G+c、厌氧G-c、念珠菌属
z
z
z
鼻咽腔：葡ห้องสมุดไป่ตู้球菌属、溶链、肺炎链球菌、流 感、大肠、念珠菌属、腺病毒
z
前尿道：表葡、Jk 棒状杆菌、非致性抗酸杆 菌、肠球菌
临床常见的病原菌
大威胁
9 我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其
抗菌药物临床应用指导原则2015(全)
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
治疗性应用原则
强调“及时留取合格标本（尤其血液等
无菌部位标本）”；
“抗菌药物的经验治疗”列标题，详述
如何经验治疗，不代表推崇经验治疗；
联合用药适应证增加：
2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染；
预防性应用(非手术患者)
2004版表达为“内科及儿科预防用药” ； 将“目的”和“原则”分开； 目的（预防特定病原体所致的或特定人群可能 发生的感染）上版未明确表达； 原则表述更为周全；
和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素 大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优 于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球 菌的作用较第三代头孢菌素略强。
头霉素类抗菌活性
明确监测意义；
监测和数据发布要求；
耐药菌的重点监测； 与抗菌药物管理、院感防控的配合；
培训、评估和督察
医疗机构对医务人员的培训； 对使用趋势和合理用药的点评； 反馈和干预（PDCA模式）； 卫生行政部门的督查； 较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
• 头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米
诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相
仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌
素类强。头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶
（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感
染的疗效未经证实。
时机：术前0.5-1h； 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； 给出常见手术预防用药方案； 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案（但
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
2024年医疗卫生行业继续教育-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。
以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。
喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用_专家共识
喹诺酮类 。 ③不进行病原菌药敏测定 ,广泛用于泌 尿生殖系感染 。 ④有可能导致细菌耐药的一日多次 小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用 。
在我国对氟喹诺酮类药物治疗各类感染的大系 列的随机对照临床研究资料相对较少 ,但借鉴国外 大量临床数据 ,包括基于充足的临床证据制定的各 种感染病诊治指南 ,以及国内结合国情制定的各相 关指南 ;参考国内近期细菌耐药性监测资料和对照 我国药典临床用药须知中所列氟喹诺酮类药物适应 证 ,仍可制定合理应用该类药物的策略 ,以减少氟喹 诺酮类药物的无指征滥用 ,并减缓细菌耐药性的增 长 ,从而延长该类药物的使用寿命 。此即为专家达 成共识的基础 。
中国感染与化疗杂志 2009 年 3 月 20 日第 9 卷第 2 期 Chin J Infect Chemot her , Mar1 2009 , Vol1 9 , No1 2
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·专家论坛 ·
喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其 合理应用 :专家共识
“专家共识”编写组
关键词 : 喹诺酮类 ; 感染性疾病 ; 合理用药 中图分类号 : R978 文献标志码 :C 文章编号 :100927708 (2009) 0220081208
二、喹诺酮类药物合理应用需综合考虑的因素 目前萘啶酸在临床已不用 ,吡哌酸也很少应用 , 以下主要叙述氟喹诺酮类药物合理应用中需综合考 虑的问题 。 (一) 氟喹诺酮类药物的临床应用是否遵循循证 医学的原则 即是否遵循了在充足的临床证据基础 上制定的国外 、国内相关感染诊治指南 ,以及获准的 临床适应证 。因为指南中推荐的治疗方案 ,是经大 量临床资料证实 ,并确立了其用于特定感染患者的 有效性和安全性 。需加以注意的是 ,在我国已获准 生产的一些氟喹诺酮类品种的临床适应证是否有充 足的临床证据 (资料) 支持 。因为在国产氟喹诺酮类 药物中 ,除个别品种外 ,均系仿制药 ,目前说明书中 所列适应证远多于原研药说明书中所载 。如咽炎 、 扁桃体炎 、急性支气管炎 、心内膜炎 、化脓性脑膜炎 等也列为适应证 ,而此并未见于原研药的适应证中 , 将药物用于缺乏充足临床依据的“适应证”,药物的 有效性和安全性均难以预料 。 (二) 氟喹诺酮类药物临床应用的安全性 氟喹 诺酮类药物临床应用大多较安全 ,但仍需注意 : ①在 未成年人 、妊娠期 、哺乳期患者中应用的安全性和有 效性并未建立 ,仍应避免使用 。有报道以环丙沙星 治疗小儿患者复杂性尿路感染有效 ,但鉴于该类药 物对小儿骨 、关节损害等不良反应增长的风险 ,一般 情况下 ,仍不宜选用 。 ②避免在有中枢神经疾病患 者中的应用 ,因易发生抽搐等不良反应 (参见下述) 。 ③不同程度肾功能减退患者 、高龄患者应用主要经 肾清除的氟喹诺酮类药物 ,如氧氟沙星 、左氧氟沙星 等需依据肾功能减退情况减量用药 。 近年来伴随着该类药物的广泛临床应用 ,少见 而严重的不良反应的发生日益受到高度关注[16 ] 。
抗菌药物超说明书用法专家共识解读
抗菌药物超说明书用法专家共识解读王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所超说明书用法 off-label uses •也称未注册用法 unlabeled uses，out of label usage，outside of labeling•其内容包括：–超适应证–超剂量、疗程–超用药途径与用药间隔时间–超适应人群（婴幼儿、孕乳妇等）：本共识不涉及国际上，抗菌药物超说明书使用常见◆在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%~43%，普通门诊也占23%◆抗菌药物超说明书用药多的原因：◆药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后◆细菌耐药性高，选择抗菌药有限◆超适应证、超剂量、超给药方法（给药时间、途径）◆抗感染药物直接作用于致病原而非人体器官本身，某些低毒性的抗菌药物适当增加剂量并不伴随着对宿主毒性增加Tansarli GS et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2012, 10:1383赫尔辛基宣言（2013版）“医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，若医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法”World Medical Association. JAMA 2013, 310: 2191抗菌药物超说明书用法专家共识◆由中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）、中华结核和呼吸杂志编辑委员会、中国药学会药物临床评价研究专业委员会联合制定◆共列出48种在国内外超说明书用法出现比较频繁的抗细菌、真菌、非典型病原药物◆依据循证医学根据的强弱与多少，制定出每一用法的推荐等级抗菌药物超说明书用药的循证依据◆本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法◆主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用抗菌药物超说明书应用的科学信息◆本共识推荐的证据等级划分参照以下原则◆A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐◆B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果◆C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果◆不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法抗菌药物超说明书用法共识提示的注意事项◆临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案◆目前我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险◆当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法替加环素 Tigecycline•抗菌谱极广–MRS、PRSP、VRE–多重耐药革兰阴性菌–脆弱拟杆菌等厌氧菌–肺炎支原体等非典型病原体–糖非发酵菌•对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性•铜绿假单胞菌对其耐药•美国FDA批准适应证–复杂性皮肤软组织感染 (2005)–复杂性腹腔感染 (2005)–社区获得性肺炎 (2009)•国内2010年11月批准适应证复杂性腹腔感染，2011年底供临床应用，后批准上述3个适应证•给药方案为100mg负荷剂量，继以50mg q12h 静滴8替加环素的超说明书用药⏹超适应证⏹医院获得性肺炎⏹继发性菌血症⏹糖尿病足感染伴骨髓炎⏹超剂量用药9910II 期临床试验提示增加替加环素给药剂量提高治疗HAP 的疗效（n=108）治疗结束后10至21天评估临床反应，定义为治愈、治疗失败或不确定Ramirez J, ACC 2013; 37(4):1756-1762患者人群100mg 2次/日(n=36) 75mg 2次/日 (n=37) 亚胺培南 1.0 q8h(n=35) 临床可评价病例 85% 70% 75% C-mITT(修正意向治疗病例) 71% 53% 53% 微生物学可评价病例80%69%80%2008年亚太HAP 专家共识推荐替加环素作为HAP 中MDR 不动杆菌和产ESBL 肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药MDR 菌推荐等级推荐药物产ESBL 大肠埃希菌 一线 替加环素或碳青霉烯类 产ESBL 肺炎克雷伯菌 一线 替加环素或碳青霉烯类 MDR 不动杆菌属一线 替加环素或头孢哌酮/舒巴坦 MRSA一线万古霉素或替考拉宁 二线替加环素或利奈唑胺2008年亚太HAP 专家共识：MDR 推荐用药方案继发性血流感染III期临床研究•来自8项多中心Ⅲ期临床研究的资料，共170例继发性菌血症患者入选研究（继发于复杂性皮肤及皮肤软组织感染、复杂性腹腔内感染和社区获得性细菌性肺炎）•临床治愈率–替加环素组 81.3%–对照组（包括万古霉素-氨曲南、亚胺培南、左氧氟沙星、万古霉素或利奈唑胺）为78.5%（P = 0.702）糖尿病足感染伴骨髓炎III期临床研究•Ⅲ期随机双盲临床研究，纳入30个国家地区119个中心1073例糖尿病足伴或不伴骨髓炎患者•不伴有骨髓炎患者治愈率–替加环素治愈率 77.5%–对照组（厄他培南±万古霉素）82.5%•伴骨髓炎患者治愈率–替加环素组 31.6%–对照组 54.2%HAP患者中替加环素PK/PD研究超剂量●一项II期随机对照研究评价替加环素高剂量给药方案（ 150 mg, 75mg q12 h 或 200mg, 100 mg q12 h）与亚胺培南-西司他丁（1g q8 h, 10-21日）治疗HAP的临床有效率●平均AUC/MIC●临床治愈17例，24.3±20.4●治疗失败8例， 22.8±9.59Ramirez J, AAC 2013; 57: 175661.628189.8694.5796.772040608010050mg q12h 75mg q12h 100mg q12h 125mg q12h 150mg q12h临床累积响应率(%)替加环素不同剂量方案◆大剂量替加环素治疗VAP 的治愈率显著高于常规剂量临床累积响应率（CFR ）超过90%，临床通常认为可达到微生物治疗有效阈值。
复旦大学附属华山医院抗生素研究所-课件-抗菌药物的预防应用(版)
ZDV齐多夫定， 3TC拉米夫定，
d4T司他夫定
NFV奈非那韦， LPV洛匹那韦，PTV 利托那韦
ATV阿扎那韦， IDV茚地那韦，
FTC恩曲他滨
TDF替诺福韦， EFV-依法韦仑
2mg/kg bid疗程1周
第17页，共46页。
HIV职业接触者预防
根据暴露程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，低、高级别 、情况不明
第3页，共46页。
内科(及儿科)预防用药原则
以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药
普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者
对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气 管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用 抗菌药
预防用抗菌药品种除针对特定病原菌选用窄谱抗菌药外， 应选用已有循证医学证据预防用药有效而安全的品种， 并不易产生耐药性、价格相对较低。
第15页，共46页。
乙型流感流行时易感者
预防对象 预防用药方案
备注
乙型流感同 易感人群每年接种疫 甲型流感 苗
≥13岁者可予奥塞他 韦75mg qd, 在流行 高峰期应用，
或用于高危人群中爆
发流行控制
第16页，共46页。
HIV母婴传播的预防*
预防对象
妊娠36周 孕妇
预防用药方案
备注
孕妇自妊娠36周开始口 服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过程 中ZDV 300mg 3小时1 次+3TC150mg bid至 分娩结束。产后产妇 ZDV 300mg +3TC150mg bid，疗 程7天。新生儿 ZDV4mg/kg+ 3TC
儿童 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者
严格掌握抗菌药物应用指征
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(总 272) 《中国临床医生 》2005年 第 33卷 第 5期
·讲座 · 严格掌握抗菌药物应用指征
张 永 信 (复旦大学附属华山医院 传染病科 抗生素研究所 ,上海 200040) 中图分类号 : R969. 3 文献标识码 : C 文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 05 - 0016 - 02
收稿日期 : 2005 - 02 - 20
《中国临床医生 》2005年 第 33卷 第 5期 (总 273)
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在内科、儿科领域中 ,仅将“预防一种或两种特定 病原菌入侵体内引起的感染 ”、“预防在一段时间内发 生的感染 ”以及预防“原发疾病可以治愈或缓解者 ” 的感染列为指征 。例如在疾病流行期 ,应用有效抗菌 药物可预防霍乱弧菌所致的霍乱 、鼠疫杆菌所致的鼠 疫、或脑膜炎球菌所致的流脑等 ;预防应用青霉素或 红霉素防止 A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复 发 ;应用阿莫西林等预防大肠杆菌与肠球菌所致的孕 妇菌尿症等。《指导原则 》同时指出一系列不宜常规 预防应用抗菌药物的情况 ,包括病毒性感染 、昏迷 、休 克、中毒 、心力衰竭 、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。
物或排出物如痰液 、脓液 、尿 、大便等标本中含大量的 白细胞、脓细胞 ;周围血象见白细胞总数及中性比例增 高 ;正规抗菌治疗可显示疗效。慢性反复发作病史利 于细菌感染诊断 ;淋病、梅毒等性病冶游史 ,结核病接 触史 ,进入非病毒性传染病疫区史等均有助于诊断及 确定抗菌药物应用指征。而伴随卡他症状 ;周围血象 白细胞总数及中性比例不高 ;正规抗菌药物治疗无效 ; 及有关病毒性传染病流行资料常提示病毒性感染可能。
规范抗菌药临床应用的指南——上海市颁布《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则
同样 ， 实施 细则》 指导原 则》 《 按《 就不 同种类 的外科 手术列
表规定是否需预 防用药 以及具体用 药 品种 、 用药 方案与疗 程， 从而形成统一 的外科预 防用药规范。
１ １ 基本内涵与《 ． 指导原则》 相符
《 指导原则》 包括 四部分 。前两 部分为 主体 ， 第一部 分 从抗菌药物治疗性应用 、 预防性应用和在特殊 病理、 生理状 况患者 中应用三方面规定其基本原则 ， 临床各科 医师、 师 药 等专业人员应予掌握 ；第二部 分为 “ 抗菌药 物 临床 应用 的
“ 各类细菌性感染的治疗原则 及病原 治疗” 被省 略 ， 没有列
入。
可根据对患者 的诊 断和其 病情选用 。大致包括青 霉素、 耐
酶青霉素中注射用 的苯 唑西林和氯 唑西林 ， 氨基青 霉素 中
的 口服阿莫 西林和注射用 的氨苄西 林 ， 谱青霉素 哌拉西 广 林， 第一代 、 第二代头孢 菌素 ， 红霉 素及 ２ ０世 纪 ８ 代的 ０年 大环 内酯类 ， 可霉 素类 ， 林 注射用 磷霉素 ， 复方磺 胺、 喃 呋 类、 甲硝唑、 黄连素和制霉 菌素。这些 品种加 上“ 限制使用 类” ５种 口服制剂 （ 的 庆大霉素、 吡哌酸 、 氟沙星、 诺 环丙沙
１ ０】
１ ２ 规 范具体 、 ． 细致
上海医药 ２０ ０ ７年 第２ 卷 ８ 第 ３期
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星、 氧氟沙星） 也按 “ 非限制使用类 ” 管理 ， 故基 本上能满足 大多数 门、 急诊 和部分住 院患者治 疗 的需要 。属 “ 限制使 用类 ” ４种 ， 于抗菌特点 、 的７ 鉴 安全性和对 细菌耐药性的影
加强合理用药管理与督查 提出具体要 求 。后两部 分“ 各类 抗菌药物的适 应证和注 意事项 ” “ 及 各类 细菌 性感染 的 治 疗原则及病原治疗 ” 际上属 附件 ， 内容 大 多可在 经典 实 其
抗菌药合理应用的原则及常用品种定位
必须强调的是， 单纯从药物的抗菌谱有时并不 能发现独特的抗菌特点， 而应从作用类似的药物比 较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类 虽然抗菌谱极广， 对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与 阴性菌均具强大抗菌作用， 单从抗菌谱而言， 该组药 物用于病原菌不明的感染， 确实通常能奏效， 但极容 易造成指征难以严格控制。因为第三、四代头孢菌 素、氟喹诺酮类、β－ 内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉 素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱， 完全可作为选用 药； 某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大 霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效， 而碳青酶烯 类用于“病原菌不明的感染”易造成滥用， 加速细菌 耐药性的产生。深入分析可见碳青霉烯类的独特之 处应定位于对各种纯化酶包括超广谱 β－ 内酰胺酶 非常稳定， 优于现有的其他品种， 故其适应证主要用 于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混 合感染、院内感染和免疫缺陷者感染， 应将这一最重 要的特点用于临床。 １．２．２ 在感染部位药物浓度高且维持一定时间。抗 菌 药 的 吸 收 、分 布 、代 谢 、排 泄 等 药 动 学 特 点 直 接 影 响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持 续时间。 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆 膜腔中的浓度可达有效水平， 故这些部位的细菌感 染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部 位， 药物浓度较低， 如骨、脑脊液、前列腺等。临床医 生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平， 在选药时必须 考虑。例如： 克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、
抗菌药合理应用及毒副作用
外科预防用药给药方法
卫生部《指导原则》 上海《实施细则》
术前给药时间
0.5～2小时
疗程
清洁手术
<2小时
单剂
>3小时
2剂
（或失血>1500ml）
清洁－污染手术
污染手术
24h（48h内）
严重污染、感染 48h
预防用药附表
治疗用药
无
.
0.5～1小时
同前 同前
同前 同前 同前 有
2.尽早查明致病原 针对用药
肠道
大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤
风杆菌、脆弱类杆菌等
前尿道
表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等
阴道
乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等
.
血培养
畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗 菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色
美洛、阿洛西林
氟喹诺酮
酶抑制剂复合剂
替哨唑、奥硝唑注射
头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药
三代头孢注射、口服
两性B
氨基苷类（除依替米星） 5FC
四 半合成四
氟康唑
氯
伊曲康唑口服
罗红、阿齐、克拉
特比奈芬
磷霉素氨丁三醇
共74种
.
特殊使用类
碳青霉烯类
伊曲康唑注射剂
头孢米诺
卡泊芬净
拉氧头孢
伏立康唑
依替米星
多粘菌素
科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药
特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施
抗菌药物临床应用指导原则2015(药物部分解读)
增加抗菌药类别
头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺
青霉烯类：法罗培南
单环β内酰胺类：氨曲南
氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢
甘氨酰环素类：替加环素
环脂肽类：达托霉素
噁唑烷酮类：利奈唑胺
多黏菌素类：多黏菌素 B、E
棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
增加抗菌药品种
碳青霉烯类：厄他培南
碳青霉烯类注意事项
禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。
本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 （特别强调限制此类药物适应证范围）
本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本患有癫
痫等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者， 因此在上述基础疾病患者应慎用本类药物。中枢神经系统感
碳青霉烯类抗菌活性
• 碳青霉烯类抗菌药物分为具有抗非发酵菌和不具有抗非发酵菌两组。前者包 括亚胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）、 美罗培南、帕尼培南 /倍他米隆（倍他米隆具有减少帕尼培南在肾内蓄积中 毒作用）、比阿培南和多立培南；后者为厄他培南。 • 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等对各种革兰阳性球菌、革兰阴 性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性， 对多数 β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞 菌等抗菌作用差。 • 厄他培南与其他碳青霉烯类抗菌药物有两个重要差异：血半衰期较长，可一 天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。
定位的认识，建立全局感；
但较为概括，指导临床应用尚需药物说明书、药物专 著和相关临床指南的补充；
管理团队对此的解读也应谨慎；
提纲
本部分的定位
抗菌药物的临床应用管理 (1)
抗菌药物的应用有效控制了 肆虐人类数千年的细菌感染性疾 病，大大减少了产妇、新生儿感 染和外科手术等感染，挽救了亿 万患者的生命，一度被称为“魔 弹”。有人曾满怀信心地预言， 细菌感染将不再严重威胁人类健 康。
然而，曾几何时，人们却又突 然发现，这种美好的憧憬，被细菌 耐药无情地打破，传统的“魔弹” 已不再神奇。虽然人类凭着聪明才 智，又陆续研制了更高级别的抗菌 药物，但接踵而至的细菌耐药性的 不断增强，正在顽强地抵抗着人类 的科学发明与技术进步。由于细菌 的耐药，导致细菌感染性疾病的病 死率不断上升，医疗费用不断上涨。
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑
体系
二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生
物室，配备感染专业医师、微生物检验专业
技术人员和临床药师，对本机构各临床科室 抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌 药物临床应用管理工作
进一步完善抗菌药物各项临 床应用技术规范，修订完善《抗 菌药物临床应用管理规范》，制 定《国家处方集（儿童药卷）》、 临床路径等技术指导性文件 进一步加强合理用药监测，加强 合理用药监测系统、抗菌药物临 床应用监测网和细菌耐药监测网 的建设和监测力度
长此以往，人类将重回没 有抗菌药物可用的时代。细 菌耐药已成为全球性严重公 共卫生问题。
细菌耐药性是怎样产生的？
科学公认的答案是：细菌耐药属 于一种自然现象，是千百年来微生物 进化的结果。既来自于生物界的相生 相克，更来自于人类对抗菌药物的过 分依赖和不合理使用。抗生素的滥用 加剧了细菌耐药性的产生， 获得耐 药能力的细菌就被称为“耐药细菌”
者等紧急情况，医师可以越级使用 抗菌药物，处方量应当限于1天用 量。 越级使用抗菌药物应当详细记录用 药指证，并应当于24小时内补充