病史采集(问诊)
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
病史采集问诊
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采集(问诊)(医务科)
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人 工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断 学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
问诊(病史采集)课件
10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
发热的问诊—病史采集
发热的问诊—病史采集一、基本信息姓名、年龄、性别、地址您好，请问您叫什么名字？今年多大年纪？是男性还是女性？联系方式方便留下您的联系电话或其他能联系到您的方式吗？：二、发热的情况发热的起始时间，发热的诱因。
请问您是从什么时候开始发热的？例如，是昨天早上、三天前的晚上等。
发热前有无受凉淋雨等。
发热的频率发热是持续性的还是间歇性的？发热间隔时间。
比如，每天都会发热还是隔几天发作一次？体温的变化您最高体温达到过多少度？最低体温又是多少？体温波动大吗？可以举例，如“昨天下午体温达到了39.5 度，晚上降到了38 度。
”三、伴随症状全身症状发热时有没有感到全身乏力、肌肉酸痛？有没有感觉特别疲劳，不想活动？流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛是否有上面的上呼吸道感染的症状。
寒战发热的时候有没有感到发冷、打寒战？出汗发热过程中有没有大量出汗的情况？咳嗽、咳痰有没有咳嗽？咳嗽是干咳还是有痰？痰是什么颜色、质地？比如，黄色浓痰或白色稀痰。
呼吸困难呼吸是否顺畅？有没有感觉气短、喘不上气？头痛、头晕发热时有没有头痛或者头晕的感觉？恶心、呕吐有没有恶心想吐或者已经呕吐过？腹痛、腹泻肚子有没有疼痛？有没有拉肚子？食欲如何，吃东西和以前相比有没有减少？比如：“食欲很差，昨天还呕吐了一次。
”泌尿系统症状排尿是否正常？有没有尿频、尿急、尿痛的情况？尿液的颜色、气味有没有异常？是否有腰酸腰痛。
运动系统是否有关节疼痛，有无手脚麻痹不能运动的情况。
神经系统症状有没有头痛、头晕、嗜睡或者烦躁不安？例如：“头痛得厉害，感觉昏昏沉沉的。
”皮肤症状身上有没有出疹子、红斑或者皮肤瘙痒？四、诊疗经过自行处理发热后自己有没有采取什么措施来降温，比如多喝水、冷敷、服用退烧药？用的是哪种退烧药，服用的剂量是多少？效果怎么样？举例：“我喝了很多水，还吃了两片布洛芬，但是体温降下来后又升上去了。
”就医情况有没有去医院看过？去的是哪家医院？看的是哪个科室？医生给您做了哪些检查，比如血常规、胸片等？检查结果如何？有没有给您开药物或者建议进一步的治疗？其他治疗有没有尝试过中医治疗，比如放指尖血、刮痧、拔罐？五、既往病史慢性疾病您是否有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病？这些疾病控制得怎么样？过敏史您有没有药物过敏或者食物过敏的情况？对什么过敏？手术史曾经做过手术吗？是什么手术，什么时候做的，恢复得如何？六、个人史职业您的工作是什么？工作强度大不大？工作环境有没有可能接触到有害物质或者病原体？比如：“我在化工厂工作，经常接触一些化学原料。
病史采集
如：糖尿病1年 心脏病2年
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
问
什
么？
主体病史（现病史）问诊
慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两 个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病 过程中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
病史采集
病史采集（问诊）
（一）一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，民族，婚姻，职业，出生地，通讯地，工作单位，联系电话，入院时间，记录时间，病史陈述者，可靠程度。
（二）主诉：主要疾苦+时间
（三）现病史：
1.起病情况+患病时间
2.主要症状特点（部位，性质，持续时间，程度，缓解或加剧因素）
3.主要病症的伴随症状+阴性症状
4.病因与诱因
5.病情的发展与演变（主要症状的变化和新症状的出现）
6.一般伴随症状
7.诊治经过
8.一般情况
（四）既往史：
1.肝炎，结核，寄生虫等传染病史
2.手术
3.外伤
4.输血
5.过敏
6.预防接种史
（五）系统回顾（问诊时每个系统询问1-2个症状或疾病）
呼吸，循环，消化，泌尿，血液，代谢，神经精神，骨骼肌肉
（六）个人史
1.社会经历
2.职业及工作条件
3.习惯与嗜好
4.冶游史
（七）婚育史（结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，有无子女，子女健康状况等）
（八）月经史：
初潮年龄，月经周期，行经天数，经期症状（少/多/痛/异物），末次月经时间（LMP），停经时间，有无怀孕可能
（九）家族史
1.双亲/同胞的健康与疾病情况，尤其有遗传倾向的疾病，以及与本次就诊相关的疾病。
2.对已亡故的直系亲属应问明死因与年龄。
问诊、病史采集
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病 后的全过程，发生、发展及演变。
辅助检查：
1.实验室检查 2.影像学检查 3.内镜检查 4.病理学检查 5.其他
疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
尖锐湿疣。
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持
续时间（天），末次月经时间（绝经 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 兄弟姐妹，子女及其他。