2014ACCAHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

2014-08-19 06:31来源：丁香园作者：清热解毒2号

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近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于8 月 1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。

一、简介

该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药

物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病

或危险因素。

尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写

委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。

编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、

麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。

二、临床危险因素

瓣膜性心脏病

临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。

在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非

心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。

对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：

（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）

（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）

（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）

（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）

三、围手术期心脏测试方法

1、多因素危险指数

验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。

2、围手术期冠心病的心脏评估

第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。

第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。

第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP 风险计算器结合RCRI 和估计的外科风险。

比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE 的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE 的风险升高。

第四步，如果患者出现MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现MACE 的风险升高，使用如DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥METs），无须进一步评估即可进行手术。

第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB 或PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对

于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。

如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT 进行手术。

第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，

如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

四、其它的围手术期评估

1、12 导联心电图

对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。

除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12 导联心电图（IIb，B）。

对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12 导联心电图（III，B）。

2、左室功能评估

对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。

对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。

对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）

不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。

3、运动试验

对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）

对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。

对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。

对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）

对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。

对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。

4、非心脏手术前的无创药物负荷试验

对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。

对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。

5、围手术期冠状动脉造影

不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。

五、围手术期治疗

1、非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。2、既往PCI 患者择期非心脏手术的时机

对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 天和30 天（I，B）。

对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365 天（I，B）。