病史采集医学PPT

便血
（一）现病史 1、针对便血的问诊 起病和病程（初发或复发、首发时间、发作次数；
持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生 冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血 量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、
皮肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。
考核内容
形式和分数构成
形式
– 根据主诉及相关鉴别询问 – 诊疗经过 – 其它相关病史询问（既往史）
分数构成
分数构成
问诊内容 主诉相关及鉴别8分
13分 诊疗经过2分
总分
相关病史3分
15分
问诊技巧 2分
条理性强，能抓住重点1分 能围绕病史询问1分
内容
现病史 根据相关病史询问 诊治经过 相关病史
内容—相关病史
1、有无药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史:
包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族 史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预 防接种史。
技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 发病原因及诱因：
精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等 环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等 2. 主要症状（主证）：一定要全面 3. 次要症状（辅证）：辅助诊断 4. 伴随症状：伴随主、次症状出现的其他症状 5. 一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化
伤、脑炎、脑膜炎；有无脑部疾病、全身性疾病、癔 症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。。
2、有无长期疫区居住史。 3、有无癫痫、高热惊厥家族史。 4、儿童患者应注意出生史、喂养史。
眩晕
（一）现病史 1、针对眩晕的问诊
眩晕发作时间、诱因、持续的时间，有无反复发作； 注意眩晕与体位的关系。
2、相关鉴别问诊 有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口 周及四肢发麻、视力改变、平衡失调等。
眩晕
（一）现病史 3、诊疗经过 颈部X片、颅脑CT、迷路和前庭CT，治疗情况。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。
眩晕
（二）相关既往及其他病史问诊 1、既往史：注意既往有无急性感染、中耳炎、颅脑
疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等 疾病。有无晕车、晕船及用药史。
2、其他相关病史。
A.既往有无类似发作 B.灵活运用—腹部手术，家族史，冶游史等 C.糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史
恶心和呕吐
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B
超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用 药情况，疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五Biblioteka Baidu。
问诊题干
• 患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困难5年， 加重1个月就诊。
• 患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。 • 患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急诊。 • 患者，女性，28岁，因发热6天入院。
恶心和呕吐
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无
尿频尿急尿痛
（一）现病史 2、相关鉴别问诊 有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排 尿困难和尿道口分泌物等。
尿频尿急尿痛
（一）现病史 3、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？治疗用药及
疗效。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
尿频尿急尿痛
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾 病及手术史，有无中枢神经系统受损和神经病史。 2、药物过敏。 3、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询 问患者本人或其配偶有无不洁性交史。
技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 1、2、3、5必须问道，4 伴随症状视病情而定 2. 第5项内容基本固定 3. 与病情相悖时去掉某些内容： 肠梗阻——大便 食管癌——饮食情况 昏迷——睡眠
技巧
诊疗经过 1. 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2. 治疗情况（用药、手术等） 其他相关病史（既往史） 1. 药物过敏：必问 2. 相关其他病史：
目录
病史采集的概述 病史采集的考核内容、构成和分数构成 病史采集的内容 病史采集的技巧 常见症状的采集要点 规范格式 实例
概述
病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关 知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医 师诊疾病的第一步。 病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和 处理是极其重要的。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进 行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。
药物过敏史 与该病相关的病史
内容—现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括： （1）发病可能的病因和诱因。 （2）根据主诉症状进行纵向询问。 （3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。 （4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便 和体重变化情况。
内容—现病史
2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医 院做过的检查项目和可能的检查结果。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗 的方法和药物，有无疗效？
排便量、排便是否费力 。 2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无怕冷、浮肿、消瘦、腹胀等。
便秘
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？肠镜、腹部B
超、腹部X片、甲状腺功能、血糖等。治疗用药情况， 疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、小便和体重变化。即现病史五项。
便秘
（二）相关既往及其他病史问诊 1、是否有长期服用泻药（种类及疗程），是否有 腹部、盆腔手术史。有无服用吗啡、鸦片制剂、可 待因、肠道吸收剂等可引起便秘的药物史。有无代 谢性疾病、内分泌性疾病、慢性铅中毒等其他疾病。 2、有无药物过敏史。 3、个人史：生活、饮食、排便习惯。
血尿
（二）相关既往及其他病史问诊 1、既往结核病、肾炎、尿路结石；有无特殊用药史。 2、药物过敏。 3、家族中有无血尿患者史。
抽搐惊厥
（一）现病史 1、针对抽搐惊厥的问诊
（1）起病与病程、发作诱因（先兆）。 （2）发作时有无意识障碍、外伤、大、小便失禁。 （3）发作时姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和发作频率。 （4）发作持续时间、对环境反应。 （5）发作后的表现（意识、瘫痪、失语、遗忘、头痛等）。
传染病接触史；有无外伤、腹部手术史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
呕血
（一）现病史 1、针对呕血的问诊
呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物 或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）； 呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度。
2、相关鉴别问诊
伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出 血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、 头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是 否补足，也能提示有无活动性出血。
抽搐惊厥
（一）现病史 2、相关鉴别问诊 有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸
闷、呼吸困难。 3、诊疗经过 血钙、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液结果；治疗药
物、剂量、疗程、控制情况、有无中断。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。
抽搐惊厥
（二）相关既往及其他病史问诊 1、既往史：有无高热惊厥史或类似发作病史、头外
意识障碍
（一）现病史 1、针对意识障碍的问诊
①起病时间，急起还是缓起，有无诱因，病程长短，意识 障碍的程度，有无进展。 ②发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜有无 出血点及瘀斑，有无肢体活动障碍。
意识障碍
（一）现病史 2、相关鉴别问诊 有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸
闷、呼吸困难。 3、诊疗经过 血钙、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液结果；治疗药
少尿、无尿或多尿
（一）现病史 1、针对少尿、无尿或多尿的问诊 少尿：①开始出现少尿的时间。②少尿程度，即
具体尿量，应以24h尿量为准。③有无引起少尿的病 因，如休克、大出血、脱水或心功能不全等。④过 去和现在是否有泌尿系统疾病，如慢性肾炎、尿路 结石、前列腺肥大等。
多尿：①开始出现多尿的时间。②24h总尿量。③ 有无烦渴多饮和全天水摄入量。④是否服用利尿药。
便血
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用 药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补 充血容量、止血药效果。
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
便血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无消化系统疾病、血液病、服药史、近期应
少尿、无尿或多尿
（一）现病史 2、相关鉴别问诊 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水肿； 心悸气促，胸 闷不能平卧；乏力、腹胀和皮肤黄染；排尿困难等。
多尿：是否伴有多饮多食和消瘦 ；头痛、呕吐、肢 体乏力等。
少尿、无尿或多尿
（一）现病史 3、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查(尿常规，尿糖，
血糖，血电解质测定，血抗利尿激素测定。)？治疗用 药及疗效。
及病原学检查，血电解质、肠镜、腹部B超。治疗用药 情况，疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
腹泻
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无长期应用抗生素、甲亢等。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
便秘
（一）现病史 1、针对便秘的问诊 便秘的起病与病程、诱发因素；大便性状、频度、
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
少尿、无尿或多尿
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无慢性病史，用药史及疗效情况等；高血压， 低血钾和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。 2、有无前列腺肥大史。 3、药物过敏。
血尿
（一）现病史 1、针对血尿的问诊
（1）诱因（体位、运动、用药）。 （2）尿色（葡萄酒样、浓茶样、洗肉水样）。 （3）间断或持续出现，是否全程血尿、有否血丝 血块、细小泡沫。
呕血
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用 药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补 充血容量、止血药效果。
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
呕血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否 肝病和长期药物摄入史（要问清剂量及反应） 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
物、剂量、疗程、控制情况、有无中断。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。
血尿
（一）现病史 2、相关鉴别问诊
（1）有无腰腹痛。 （2）有无尿路刺激征。 （3）有无发热、盗汗。 （4）有无水肿、高血压、蛋白尿。 （5）皮肤粘膜出血。
血尿
（一）现病史 3、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？治疗用药及
疗效。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
黄疸
（一）现病史 1、针对黄疸的问诊 确定有否黄疸（假性黄疸）。起病和病程（急或
缓、进行、间歇）、黄染程度及色泽。 2、相关鉴别问诊 是否伴有陶土样便、浓茶或酱油样尿。发热、腹
痛与黄疸的关系；恶心呕吐、消瘦、乏力；腹胀、包 块；皮肤瘙痒；黑便、便血。
黄疸
（一）现病史 3、诊疗经过问诊
是否到医院就诊？做过哪些检查？用药及疗效。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
激状态史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
腹泻
（一）现病史 1、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐）、病
程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的 因素。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无腹痛、里急后重、发热，有无失 水、消瘦等。
腹泻
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？血、便常规
五项。
黄疸
（二）相关既往及其他病史问诊 1、用药史。 2、肝炎或肝炎接触史；胆道疾患；溶血性疾病；寄
生虫史。 3、家族遗传病史。
尿频尿急尿痛
（一）现病史 1、针对尿频尿急尿痛的问诊
①尿频、尿急及尿痛的发生时间。②排尿的频度夜尿的 次数，每次排尿量多少等。③尿痛的部位、性质、持续时 间和有无放射痛及放射部位。④近期有无接受过导尿、尿 路器械检查或人工流产史。⑤是否新婚、蜜月期。