输血风险管理 (修改)

患者输注了下列血液成分: 1）患者输注了为另一患者准备的血液，其原因是:实验室检
1) 血型不正确;
测失误( 见下文) ; 取血和输注失误;
2) 为另一患者准备的血液，2) 患者输注了血型不正确的血液成分，其原因包括输血前检
与受血者血型不相容;
测标本采集错误和 骨髓/造血干细胞或实体器官移植后配血
3) 为另一患者准备的血液，要求的改变;
检测和程序性失
输血不良事件分类、定义与报告范围 (shot)
分类
定义
输注不正确血液 患者输注了不符 成分 ———输注 合特定输血要求 血液不符合特定 的血液成分
输血要求 IBCT-S ＲNM ( Specific Ｒequirements
Not Met)
报告范围
1)19960101 以后出生的患者需要输注病原体灭活血浆; 2) CMV 血清学阴性的血液成分; 3) 辐照血液成分; 4) HLA 配合血小板; 5) 存在已知抗体患者需要输注对应抗原阴性 ＲBC; 6) 特定病情( 如血红蛋白病) 需要输注扩展表型 ＲBC; 7) 新生儿输血特殊要求 此类别还包括: 8) 血液需要加温时没有使用血液加温仪; 9) 不适用电子发血的情形 ( 注意:急诊时决定输注不符合特定输血 要求血液的事件不在报告范围)
管理要求
《医疗机构临床用血管理办法》 • 第九条：临床用血管理委员会应当履行以下职责 : （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； • 第二十五条：医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临
床用血不良事件监测报告制度。
输血不良事件分类、定义与报告范围 (6类shot)
分类
定义
报告范围
输注不正确 血液成分 — ——输错血液 ( Incorrect Blood Component Transfused， IBCT) ( IBCTWrong Blood Transfused)
输血风险管理
• 血液管理 包括：血液运输、血液入库、血液储存、血液出库等管理 • 输血相容性检测 包括：检测前管理、检测中管理、检测后管理等 • 人员管理 包括：人员的培训、考核、岗位等
血液运输
• WS/T 400-2012 血液运输要求 • 运血箱
4.2.2 血液运输箱 4.2.2.1 外观和内壁要求如下： a） 箱体在盖合后应整体密闭，能防尘、防雨、防滑； b） 箱体外观和内壁的表面光洁平整无裂痕，能防止液体渗漏； c） 箱体在装入血液之前应保持清洁状态，应易于消毒和清洗。 4.2.2.2 箱体材料：应保证在正常使用条件下，箱体不变形，内部材料不自发产生有害 气体。 4.2.2.3 保温性能如下： a） 装载4℃～20℃物件时运输箱外表面不应出现明显的凝露现象； b） 血液运输箱的保温性能应在血液冷藏运输箱投入使用前进行确认，以确保符合要 求（验证方法参见附录A）。
的情形(见TACO部分) 〕 ; 4) 具有输血适应证，但实验室或临床原因而未给予输血，
或输血剂量不足或输血 明显延误
输血不良事件分类、定义与报告范围 (shot)
分类
血液处理和保存 失误 ( Handling and Storage Errors，
定义
患者输注了正确的血液 成分，但是所输注的血 液 成分在处理和保存环 节存在失误，可能已经 导致 血液成分输注的安 全性降低
与受血者血型侥幸相 容; 3) 患者输注了不是医师处方或不需输注的血液成分，如输注
4) 输注了不是医师处方的 血小板而不是红细 胞;
血液成分，如输注血小 4) 患者输注了血型不正确的血液成分，其原因是血库实验室
板而不是红细胞。
失误: 血液检测标本选择错误; ABO/ＲhD 定型错误;从库存血
液选择Hale Waihona Puke Baidu液错误; 导致 不正确血型血液的选择和发放的其他
7) 输注肉眼可见破损的血液成分
输血不良事件分类、定义与报告范围 (shot)
分类
正确血液正确患 者 ( Ｒight Blood Ｒight Patient， ＲBＲP)
定义
报告范围
存在患者身份辨识或输血处方的1 项或 多项严重 错误，所幸患者输血正确无 误，但如果在其他情形 下，这样的错 误很可能已经导致 IBCT
在输血开始之前发现的失 误或不符合标准程序或 政
策的偏差。这些失误或偏 差若未被及时发现， 则可
能已经导致错误输血事件 发生或者受血者出 现不良 反应
报告范围
包括输血尚未开始前的所有意外事件和在开始输血 前发现的失误 ( 注意:与具体患者的输血需求没有直 接关联的实验室质量体系失效不在报告范 围)
输血不良事件的统计
or
误;
undertransfusi 3) 已经有特定血型或配
on， ADU)
合血液可用时，仍然
继续 使用 O 型 ＲhD
阴性血液成分
报告范围
1) 因实验室检测结果错误、笔误/录入错误或临床判断失误 而处方不需要或不合 理的血液成分;
2) 处方输血没有适应证; 3) 处方输血剂量和速率不符合患者需求〔不包括导致TACO
输血不良事件分类、定义与报告范围 (shot)
分类
定义
可避免的输血、1) 输血已执行，血液成
输血延误 或输 分适合输注，与患者
血量不足
血型相 容，但输血决
( Avoidable
定有问题;
transfusion， 2) 具有血液成分输注适
delayed
应证，但是未给予输
transfusion，
血，或 者输血明显延
报告范围
1）冷链失误，如输注离开温度受控保存环境时间过长或 未适当保存( 含保存设备 故障) 的血液单位; 2) 输注已经过期的血液单位; 3) 血液从保存箱取出后未及时输注完毕( ＞5 h) 4) 输血技术操作失误，如使用不合适的输血器或输注泵设 置不正确
5) 输注红细胞单位时，其配血标本采集时间和血液输注时 间的间隔长于 BCSH 指南( ＞72 h) 或经过风险评估的本地规 定; 6) 输注添加药物的血液，或血液成分与药物同时通过相同 的静脉路输注
此类目前包括标识和患者身份辨识相关的失
误:
1) 输注血液标签信息不正确、不完整或缺 项;
2) 供同一患者输注的血液单位之间的标识 发生错位;
3) 没有患者身份标识带; 4) 输注了为患者准备的血液成分，但未经
正式处方或授权
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分类
定义
幸免事件 ( Near Miss)
输血风险的管理
四川省人民医院 输血科 何屹
输血不良事件
概念：临床用血工作中发生的影响用血安全的事件以及可能影响用 血安全的事件。
患者安全： 严重不良事件：导致患者死亡或机体与功能损害。 未造成后果的不良事件：已经发生错误事实，未给患者机体与功能
造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。 隐患事件：由于及时发现错误苗头，未形成事 实。 血液安全：血液报废、血液质量下降