冠心病合并高血压患者的血压管理

冠心病合并高血压患者的血压管理doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.03冠心病是高血压病常见的临床合并症之一，合并急性冠状动脉综合征是高血压病患者预后不良的预测指标。

高血压是心脑血管病最主要的危险因素，荟萃分析显示血压水平与心血管事件的风险之间有明确的因果关系[1]。

我国70%脑卒中和50%心肌梗死的发生与血压升高有关；全国每年350万例心血管病死亡患者中至少50%与高血压有关。

降压治疗可以减少心血管事件已经得到了多项临床研究的证实，由于冠心病患者独特的病理生理特点，冠心病合并高血压患者的血压管理有其特殊性，冠心病合并高血压患者的血压目标值多少最佳？本文拟就冠心病合并高血压患者的血压管理作一综述。

1流行病学资料冠心病患者合并高血压的比例尚不清楚，但是在中国高血压是冠心病患者的最主要危险因素。

2002年发表的我国多中心参与的一项前瞻性国际临床研究-OASIS注册研究结果显示，入选急性冠状动脉综合征患者合并高血压病的比例为55.6%[2]；而另一组多中心急性冠状动脉综合征患者高血压控制现状的研究结果显示，急性冠状动脉综合征患者合并高血压病的比例在52.7%[3]。

中国冠心病二级预防架桥工程研究组发表的资料显示急性心肌梗死合并高血压病的比例为39.2%[4]。

可见急性冠状动脉综合征合并高血压的比例大约在40%～55%之间。

随着人口的老龄化，两者合并存在的比例会更高。

2高血压对冠心病患者的影响2.1高血压促进冠心病发生发展的病理学机制：基础研究显示高血压可损伤血管内皮功能，激活炎症反应，促进内皮下脂肪沉积，增加血管张力，促进和加速心外膜冠状动脉粥样硬化形成，增加粥样硬化斑块破裂机率；高血压促进左心室肥厚的发生，增加心室壁张力，促进心肌组织纤维化，降低单位心肌毛细血管密度，增加心肌氧供失衡；高血压患者机体内多存在RAAS系统激活、胰岛素抵抗、血小板活化、纤溶系统激活等多种病理生理过程，可促进动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成。

2.2冠心病合并高血压的冠状动脉循环特点：由于冠状动脉循环的自身特点是血流量大，氧摄取接近饱和，收缩期心肌对心外膜冠状动脉的挤压，心肌的灌注主要取决于舒张压与室壁张力。

冠心病合并高血压时由于左心室肥厚，室壁张力升高，故冠状动脉灌注压减低，导致冠状动脉血流储备减低，此时舒张压过低可严重影响心肌灌注。

2.3冠心病合并高血压的临床研究：研究表明急性心肌梗死合并高血压的患者有更高的基础肾功能损害和急性肾功能衰竭发生率[5]，发生室间隔穿孔和乳头肌缺血和坏死导致的急性血流动力学不稳定更高，因而更有可能发生急性心源性休克[6]。

有研究提示，急性心肌梗死合并高血压患者发生中风、心力衰竭、心血管死亡的风险更大[7，8]。

中国注册研究资料显示，高血压增加了急性心肌梗死的住院死亡率[4]。

GISSI-2研究结果提示，高血压增加了左心衰竭、心绞痛、心肌梗死，从而导致住院死亡率升高[9]。

SYMPHONY研究也发现，高血压是90天死亡和心肌梗死的独立预测因子[10]。

我国OASIS临床研究入组资料2年随访研究结果则显示，高血压是促进联合终点事件的危险因素[11]。

3冠心病合并高血压患者的临床评估接诊冠心病合并高血压患者时，首先应明确患者既往是否有高血压病史，可通过病史询问、体格检查、心电图、动态血压监测、胸部X线检查、心脏超声检查明确。

应明确冠心病的临床类型，尽快进行风险评估；同时确定血压升高的水平和血压升高的紧急度；根据冠心病的临床类型和风险程度制定患者的治疗策略与血压管理目标。

4冠心病合并高血压患者降压治疗的目标荟萃分析显示[1]血压从115/75mmHg至185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心脑血管并发症发生的风险倍增。

2009基层版中国高血压防治指南中要求，慢性稳定型心绞痛与急性冠状动脉综合征患者的目标血压为<130/80mmHg。

2013年欧洲高血压治疗指南：合并冠心病的高血压患者，控制收缩压的目标应<140mmHg。

2015年美国冠心病患者高血压治疗建议[12]：冠心病患者血压目标<140/90mmHg（I/A）；冠心病患者血压目标<130/80mmHg（Ⅱb/C）；急性冠状动脉综合征血压目标<140/90mmHg（Ⅱa/C）。

可见美国专家认为血压目标在130～140/80～90mmHg是合理和安全的。

针对急性冠状动脉综合征患者最适血压水平的临床研究提示[13]，急性冠状动脉综合征患者降压治疗也存在U型或J型曲线，血压水平在130～140/80～90mmHg心血管事件发生率最低，而血压水平在110～130/70～90mmHg曲线相对平缓，该研究提示，血压水平过低可能增加心血管事件风险。

2014年美国发表的SPRINT研究结果显示：强化降压治疗组与标准降压治疗组相比主要终点有显著性差异；但是心肌梗死、急性冠状动脉综合征和脑卒中事件并没有减少，两组之间无统计学差异，该研究使我们看到，强化降压并没有带来冠心病事件的减少。

目前普遍认为血压不可降的过低，尤其是老年高血压冠心病患者若舒张压低于60mmHg，心血管风险可能增加。

总之：目前多数专家认为冠心病合并高血压患者的血压目标值在130～140/80～90mmHg可能是合理和安全的。

5慢性稳定型心绞痛合并高血压患者降压治疗策略慢性稳定型心绞痛合并高血压患者β受体阻滞剂应该成为治疗首选。

β受体阻滞剂可以发挥降低心肌氧耗，减慢心率、缓解心绞痛，控制血压的目的，是冠心病合并高血压的基础用药。

如果有陈旧性前壁心肌梗死或者糖尿病，加用ACEI或ARB是非常好的联合方案。

如果β受体阻滞剂有禁忌或不能耐受，地尔硫卓是非常好的选择。

如高血压仍未控制，在β受体阻滞剂和ACEI的基础上，联合噻嗪类利尿药增强降压作用；如心绞痛和高血压未控制可加用长效二氢吡啶类CCB。

冠心病合并高血压患者使用抗血小板或抗凝药物应特别注意：正在使用抗血小板或抗凝药物的重度高血压患者，需立即降压以降低出血性卒中的危险性。

6急性冠状动脉综合征合并高血压患者降压治疗策略冠心病的主要病理生理机制是心肌的氧供失衡，急性冠状动脉综合征时尤为如此，此刻的治疗包括了降压治疗和抗凝、抗血小板以及再灌注治疗。

急性冠状动脉综合征合并高血压增加了心肌的耗氧，但过快、过低降低血压，可能降低心肌氧供。

而且，急性冠状动脉综合征患者急性期时血管舒缩反应不稳定，对降压治疗可产生过度反应。

因此，首先应明确，急性冠状动脉综合征合并高血压的治疗目标是降低血压，减轻心肌耗氧，改善预后。

急性冠状动脉综合征合并高血压患者，首先应根据患者血压水平和风险程度决定治疗方案。

若患者血压为轻中度升高，可首先关注急性冠状动脉综合征的处理，予以抗凝、抗血小板、抗缺血治疗。

大多数患者胸痛缓解后血压可降至正常水平。

若血压急剧升高超过180/110mmHg，为高血压急症，应当先控制血压，可使用静脉降压药物，首选硝酸甘油针剂，降压同时可改善心肌供血。

待血压降至160/110mmHg以下，可再考虑抗凝、抗血小板、抗缺血治疗。

急性心肌梗死再灌注治疗是决定近远期预后的最重要因素，应首先考虑再灌注治疗，选择急诊介入治疗的患者可同时进行静脉降压处理；若选择静脉溶栓，由于过高血压增加脑出血风险，血压控制在160/110mmHg以下才能进行溶栓治疗。

7降压药物选用及注意事项7.1硝酸甘油：急性冠状动脉综合征合并高血压患者，若血压重度升高，应首选静脉降压药物，无禁忌证时首选硝酸甘油，硝酸甘油降压的疗效已经临床研究证实。

目前指南仅推荐其用于降低血压，改善胸痛及急性心衰症状，使用中注意监测低血压和耐药反应，注意避免24小时持续用药。

在急性心肌梗死治疗中不能因为使用硝酸酯类药物导致血压过低而延误β受体阻断剂和ACEI类药物的使用。

如果硝酸甘油有禁忌或不能耐受，可以选择地尔硫卓注射剂。

7.2β受体阻断剂：可减慢心率，降低血压，改善心肌氧供失衡，改善患者的胸痛症状，因此是冠心病合并高血压的一线治疗药物。

荟萃分析已证实早期给予可减少再发心肌梗死和心室颤动风险[14]，但最近的COMMIT研究发现，对血流动力学不稳定的患者可增加心源性休克风险[15]。

因此，对血压较高的血流动力学稳定患者，建议早期给予静脉短效制剂艾司洛尔，随后加用口服药物。

使用时注意避免严重心动过缓、传导阻滞、严重支气管痉挛性疾病及失代偿性心力衰竭。

7.3ACE抑制剂：冠心病合并高血压治疗的优先考虑。

如果患者持续血压升高，应考虑予ACEI，特别是对于合并左心室功能不全、左心衰竭或糖尿病患者。

在急性心肌梗死患者应用的益处已得到临床研究证实[16，17]。

对大面积心肌梗死、前壁心肌梗死、合并心力衰竭的高危患者早期给予获益更大[18]。

若不能耐受ACEI，可考虑选用ARB，缬沙坦在高危患者中的应用已得到V ALIANT研究的证实[19]。

使用时要注意监测血钾和血肌酐水平。

7.4CCB：冠心病合并高血压治疗使用CCB还可以降低心血管事件和总死亡率。

DA VIT[20]、DRS[21]、MDPIT[22]等研究证实，可减少胸痛复发、减少心源性死亡。

若硝酸酯类和β受体阻断剂不能耐受，还可考虑予非二氢吡啶类CCB （地尔硫卓和维拉帕米）缓解胸痛，降低血压。

若硝酸酯类和β受体阻断剂不能有效控制血压，可考虑加用长效二氢吡啶类CCB。

非二氢吡啶类CCB不能应用于心力衰竭和传导阻滞患者，更不可与β受体阻断剂合用。

8冠状动脉介入治疗术中血压管理急性冠状动脉综合征急诊介入治疗手术中的血压管理非常重要，管理不好，患者可能发生心力衰竭或者低血压及脑血管合并症。

若血压轻中度升高，低于180/110mmHg，可暂不予处理，术后给予口服降压药物治疗。

如血压重度升高，推荐立即使用静脉降压药物，硝酸甘油、乌拉地尔、地尔硫卓或硝普钠均可选用，手术中严密监测，避免血压过度降低，使血压保持在轻度升高水平更安全。

9冠心病合并高血压的社区管理冠心病和慢性稳定型心绞痛合并高血压患者的长期治疗目的是预防死亡、心肌梗死和卒中，减少心肌缺血发作，改善症状。

慢性冠心病、慢性稳定型心绞痛合并高血压患者的二级预防，推荐的血压目标值<140/90mmHg。

该类型患者生活方式改变和健康的生活方式是关键，要控制饮食、限制食盐摄入，适度饮酒，规律锻炼，减肥，戒烟，加强血糖，血脂管理和抗血小板治疗。

确诊冠心病合并高血压患者，临床症状稳定，其降压治疗策略与一般高血压患者并无明显差别，要注意平稳缓慢降压，个体化治疗，若血压水平重度升高，首先应将血压快速降至安全水平，然后再缓慢降压。

特别要关注降压的目标血压，尤其是舒张压不可降至过低，防止出现冠状动脉低灌注症状。